Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Переломы костей таза

Авторы:

Danielle Campagne

, MD, University of San Francisco - Fresno

Последнее изменение содержания июл 2019
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

К переломам костей таза относятся переломы лобкового симфиза, безымянных костей, вертлужной впадины, крестцово-подвздошного сочленения, крестца. Они варьируют от минимально смещенных стабильных повреждений, вызванных падениями с низкой энергией, до значительно смещенных и нестабильных травм, которые могут сопровождаться обширным кровоизлиянием. Возможны также травмы мочеполовой системы, кишечная и нервной системы. Диагноз устанавливают по данным обзорной рентгенографии и обычной КТ. При легких стабильных переломах требуется только симптоматическое лечение. Нестабильные переломы и переломы со значительным кровотечением, как правило, требуется лечить внешней фиксацией или открытой репозицией с внутренней фиксацией.

Патофизиология

Тазовые кости образуют кольцо с передней и задней крестцово-подвздошными связками и фиброзными суставами между костями (синдесмозы). При переломе костей таза кольцо может быть повреждено, но не всегда; повреждение кольца происходит при ≥ 2 переломах, и проявляется их нестабильностью.

Осложнения

Через полость таза проходит множество важных анатомических структур, которые часто повреждаются. Возможны сосудистые повреждения (например, подвздошной вены), которые могут быть причиной тяжелого кровотечения, особенно при травмах заднего отдела таза. Кровоизлияние может быть наружным (свидетельствуя об открытом переломе) или только внутренним; в обоих случаях может развиться геморрагический шок.

Типичны сочетанные урогенитальные травмы (например, разрыв мочеиспускательного канала и мочевого пузыря), особенно при переломах переднего отдела таза. Возможно, особенно при переломах заднего отдела таза, повреждение кишечника. При задних переломах могут быть повреждены нервные корешки и сплетения вблизи с крестцовыми отверстиями.

Этиология

Большинство переломов костей таза обусловлены высокоэнергетическими травмами, наиболее часто при дорожно-транспортных происшествиях (в том числе наездах автомобиля на пешехода) или падениях с высоты. Иногда (например, при переломах симфиза или ветвей лобковой кости) переломы возникают при минимальной, или низкоэнергетической, травме (например, падение в домашних условиях), особенно на фоне остеопороза.

Некоторые тазовые переломы, как правило, у подростков с открытыми пластинками роста, представляют собой небольшие отрывные переломы передней или нижней подвздошной ости или седалищного бугра.

Предложены сложные системы классификации на основе механизма, локализации и/или степени стабильности повреждения

Клинические проявления

В большинстве случаев переломы таза проявляются болями в паху и/или в пояснице. Обычно, особенно при тяжелых переломах, они проявляются болезненностью при одновременном надавливании на лобковый симфиз и обе передние верхние ости подвздошных костей; этот симптом может указывать на нестабильность перелома.

В зависимости от тяжести перелома, может нарушаться возможность ходить.

Признаки повреждения мочеполовой и/или женской половой систем (обычно влагалища) включают в себя:

  • Кровь в мочеиспускательном канале

  • Гематому в области мошонки или промежности

  • Гематурию

  • Анурию

  • Высокое расположение и невозможность пропальпировать простату

  • Вагинальное кровотечение

Повреждения кишечника или прямой кишки могут привести к

  • Боли в брюшной полости или в области таза

  • Ректальному кровотечению

  • Последующему развитию перитонита

Неврологические травмы могут вызывать:

  • Слабость или потерю чувствительности и рефлексов на нижних конечностях, прямой кишки, промежности

  • Недержание мочи

  • Задержка мочи

Смертность высокая при нестабильности или задней локализации перелома, или при осложнении геморрагическим шоком.

Диагностика

  • Рентгенография

  • Как правило, КТ

Тазовые переломы следует исключать при боли в области таза или бедра, или при массивной травме. Рентгенография области таза в передне-задней проекции позволяет выявить большинство переломов.

Перелом со смещением означает, что нарушается целостность тазового кольца, и можно заподозрить другой перелом или поражение синдесмоза или связочного аппарата. Могут быть необходимы рентгеновские исследования в специализированных проекциях (например, рентгенограмма в косой проекции по Жюде позволяет визуализировать вертлужную впадину).

КТ более чувствительна, чем рентгенография, и ее, как правило, проводят, чтобы выявить все фрагменты перелома и определенные сопутствующие травмы при переломах вследствие высокоэнергетической травмы. КТ часто не требуется при изолированном переломе лобковой ветви при низкоэнергетической травме или небольшом отрывном переломе.

Диагностика и лечение сочетанных повреждений важней, чем полное определение перелома костей таза. Необходимо провести обследование и оценить выраженность травм мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Обследования включают:

  • Анализ мочи для выявления гематурии

  • Неврологическое обследование

  • Гинекологический осмотр у женщин, чтобы исключить вагинальную травму

  • По показаниям − ретроградная уретрография для проверки наличия травмы уретры.

Традиционно, пальцевое ректальное исследование у мужчин для проверки непальпируемого смещения простаты вверх, предполагающего повышенный риск травмирования задней стенки уретры. Тем не менее, целесообразность этого метода неясна. Если предполагается уретральная травма (например, из-за того, что в отверстии мочеиспускательного канала видна кровь), следует провести ретроградную уретрографию.

Лечение

  • При стабильных переломах обычно достаточно только симптоматического лечения

  • При нестабильных переломах проводят наружную фиксацию или открытую репозицию и внутреннюю фиксацию (ORIF)

  • При значительном кровоизлиянии проводят наружную фиксацию или, иногда, ангиографическую эмболизацию или тампонаду таза

Как правило, при переломе таза консультируются с хирургом-ортопедом.

При стабильных переломах таза лечение часто только симптоматическое, когда больной может ходить без посторонней помощи.

Переломы вертлужной впадины возникают в результате высокоэнергетической травмы (например, при падении с высоты или автомобильной аварии). Переломы вертлужной впадины, если они смещенные или если после закрытой репозиции сохраняется нестабильность, лечат хирургически. Переломы вертлужной впадины с повреждением задней стенки лечат нехирургическим путем. При этих травмах рекомендуется консультация ортопеда.

Нестабильные переломы таза необходимо как можно скорее в отделении неотложной помощи фиксировать повязкой (например, листовой) или стабилизировать коммерчески доступными бандажами для таза; такая стабилизация часто может уменьшить или остановить кровотечение. Консультация ортопеда необходима при нестабильных переломах тазовых костей, чтобы определить показания к ORIF или наружной (подкожной) винтовой фиксации. Наружную винтовую фиксацию может провести в отделении неотложной помощи ортопедический хирург.

Показания к наружной винтовой фиксации включают

  • Продолжающееся кровоизлияние или нестабильность гемодинамики, особенно у пациентов с массивным повреждением органов таза

  • Полисистемные травмы

  • Необходимость стабилизации состояния до перевода в службы постоянного ухода

Наружная фиксация винтами снижает частоту развития осложнений и продолжительность пребывания в больнице.

Здравый смысл и предостережения

  • При нестабильном переломе костей таза, чтобы стабилизировать его, необходимо как можно скорее наложить повязку (например, при помощи простыни) или применить наружный фиксатор.

Если кровотечение продолжается, требуются ангиографическая эмболизация или хирургическое вмешательство для тампонады полости таза и/или внутренняя фиксация костей таза.

Нестабильные переломы без выраженного кровотечения требуется лечить наложением тазового бандажа в отделении неотложной помощи; окончательным лечением является ORIF.

Лечат другие сочетанные травмы.

Ключевые моменты

  • Серьезные переломы костей таза при высокоэнергетических травмах часто сопровождаются повреждениями мочеполовой и сосудистой систем.

  • Некоторые из них (например, переломы симфиза или ветвей лобковой кости), особенно у пациентов с остеопорозом, развиваются в результате даже незначительных травм (например, падений в домашних условиях).

  • При высокоэнергетических травмах проводят КТ.

  • Стабилизируют переломы, купируют кровотечение, и лечат сочетанные повреждения и симптомы.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ