Уретральные повреждения, вызванные внешним воздействием, обычно случаются у мужчин; у женщин повреждения уретры встречаются редко. Большинство повреждений уретры являются следствием тупой травмы. Проникающие повреждения уретры встречаются реже, в основном в результате огнестрельных ранений, или, как вариант, в результате введения предметов в уретру во время сексуальной активности, переломов пениса или вследствие психических заболеваний. Ятрогенные причины повреждений уретры встречаются чаще и могут возникать после любой трансуретральной процедуры (включая установку катетера Фолея или операцию на предстательной железе) или лучевой терапии при раке предстательной железы.
Повреждения уретры делятся на контузии, частичные или полные разрывы; они могут затрагивать заднюю уретру (мембранозную и простатическую) или переднюю уретру (бульбозный и пенильный сегменты). Задние повреждения уретры наблюдаются исключительно при переломах костей таза. Передние повреждения уретры часто являются следствием травмы промежности при ударе, автомобильной аварии или в результате падения.
Осложнения проявляются инфекцией, недержанием мочи, эректильной дисфункцией, и стриктурой или стенозом. («Стеноз» - это сужение задней уретры, тогда как «стриктура» относится исключительно к передней уретре).
Симптомы и признаки травмы уретры
К симптомам травмы мочеточника относятся болезненное мочеиспускание или неспособность помочиться. Наиболее важный признак повреждения – появление крови из устья уретры. К дополнительные признакам относятся кровоподтеки или отек промежности, мошонки, полового члена, половых губ. Аномальное расположение предстательной железы при ректальном исследовании (так называемая высокая посадка простаты) является ненадежным признаком травмы уретры. Кровь при пальцевом ректальном или вагинальном исследованиях требует дальнейшего обследования на предмет потенциального сопутствующего повреждения этих органов.
Диагностика травмы уретры
Ретроградная уретрография
Все пациенты мужского пола с симптомами или признаками, предполагающими травму уретры, должны пройти ретроградную уретрографию. Эта процедура всегда должна предшествовать канюляции. При канюляции у мужчин с невыявленным серьезным повреждением уретры возможно усугубление этого повреждения (например, частичный разрыв трансформируется в полный). Пациенткам показано выполнение экстренной цистоскопии и тщательный вагинальный осмотр. Выполнение только одной КТ не подходит для диагностики и оценки травмы уретры.
Здравый смысл и предостережения
|
Лечение травмы уретры
Обычно выполняется уретральная канюляция (при ушибах) или надлобковая цистостомия (при разрывах)
Иногда эндоскопическая реконструкция или хирургическое восстановление (для отдельных травм)
Отложенная радикальная операция
Ушиб уретры можно безопасно лечить с помощью постановки катетера Фалея примерно на 5-7 дней. При частичных разрывах лучше выполнить дренаж мочевого пузыря через надлобковую цистостомию. В отдельных случаях можно попробовать первичную реконструкцию уретры (эндоскопическую или открытую); в случае успеха этот метод поможет снизить риск развития стеноза уретры в дальнейшем.
Предпочтительным методом начального лечения большинства повреждений уретры, связанных с переломом таза, является открытое или чрескожное введение надлобковой трубки (1, 2). Реконструктивную операцию откладывают на 8–12 недель до формирования рубца и излечения больного от любых сопутствующих травм.
Немедленное открытое восстановление повреждений уретры ограничивается случаями, связанными с переломами полового члена, проникающими травмами и всеми травмами у женщин.
Справочные материалы по лечению
1. Morey AF, Broghammer JA, Hollowell CMP, McKibben MJ, Souter L. Urotrauma Guideline 2020: AUA Guideline. J Urol. 2021;205(1):30-35. doi:10.1097/JU.0000000000001408
2. Morey AF, Brandes S, Dugi DD 3rd, et al. Urotrauma: AUA guideline. J Urol. 2014;192(2):327-335. doi:10.1016/j.juro.2014.05.004
Основные положения
Передние повреждения уретры обычно происходят при тупой травме; травмы уретры с переломами полового члена или проникающие травмы встречаются реже.
Большинство повреждений задней уретры связаны с переломами таза.
Не забывать о травмах уретры, особенно у пациентов, имеющих переломы таза или травмы промежности, у которых обнаруживается кровь в отверстии мочеиспускательного канала или имеются трудности при мочеиспускании.
У мужчин до канюляции уретры выполняется ретроградная уретрография.
У женщин проводят цистоскопию и тщательный вагинальный осмотр.
Ушибы лечатся катетеризацией уретры, а большинство разрывов уретры сначала требуют надлобковой цистостомии; в отдельных случаях рассматривают первичную пластику.
Хирургическая реконструкция должна быть отложена, за исключением некоторых травм (т.е., переломы полового члена, проникающие травмы и повреждения уретры у женщин), которые требуют немедленного открытого восстановления.
