Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Обзор жестокого обращения с детьми (Overview of Child Maltreatment)

(Жестокое обращение с детьми; Пренебрежение к ребенку)

Авторы:

Alicia R. Pekarsky

, MD, State University of New York Upstate Medical University, Upstate Golisano Children's Hospital

Проверено/пересмотрено ноя 2022
Вид
Ресурсы по теме

Жестокое обращение с детьми включает в себя все виды пренебрежения и жестокого обращения с ребенком в возрасте до 18 лет со стороны родителя, опекуна или другого лица, осуществляющего опеку (например, священника, тренера, учителя), что приводит к причинению вреда, потенциального вреда или угрозы вреда ребенку. Выделяют четыре типа жестокого обращения: физическое насилие, сексуальное насилие, эмоциональное (психологическое) насилие и пренебрежение основными нуждами. Причины жестокого обращения разнообразны. Жестокое обращение и пренебрежение часто связаны с физическими травмами, задержкой роста и развития и проблемами с психическим здоровьем. Диагноз устанавливается на основе анамнеза, физического обследования и, иногда, при помощи лабораторных тестов и диагностической визуализации. Ведение пациента включает в себя документирование и лечение любых травм и состояний физического и психического здоровья, обязательную отчетность в соответствующие государственные органы, а иногда и госпитализацию и/или приемную семью для обеспечения безопасности ребенка.

В 2020 году в Службу защиты детей (CPS) в США было сделано 3,9 миллиона сообщений о предполагаемом жестоком обращении с детьми, в которых фигурировало 7,1 млн детей. Около 2,1 млн из этих сообщений были детально исследованы и около 618 000 случаев жестокого обращения с детьми были подтверждены (1 Общие справочные материалы Жестокое обращение с детьми включает в себя все виды пренебрежения и жестокого обращения с ребенком в возрасте до 18 лет со стороны родителя, опекуна или другого лица, осуществляющего опеку... Прочитайте дополнительные сведения  Общие справочные материалы ). Показатели жестокого обращения с детьми были выше среди девочек (8,9 на 1000 девочек), чем среди мальчиков (7,9 на 1000 мальчиков). Чем младше ребенок, тем выше уровень виктимизации (около 29% были в возрасте 2 лет или младше) (1 Общие справочные материалы Жестокое обращение с детьми включает в себя все виды пренебрежения и жестокого обращения с ребенком в возрасте до 18 лет со стороны родителя, опекуна или другого лица, осуществляющего опеку... Прочитайте дополнительные сведения  Общие справочные материалы ).

Около двух третей всех сообщений в Службу защиты детей были сделаны специалистами, которые обязаны собирать информацию о жестоком обращении (например, педагогами, сотрудниками правоохранительных органов, социальных служб, юристами, медицинским персоналом, провайдерами услуг по уходу за приемными детьми).

Из подтвержденных случаев в США в 2020 г. 76,1 % были связаны с пренебрежением (в том числе пренебрежением медицинской помощью), 16,5 % — с физическим насилием, 9,4 % — с сексуальным насилием и 0,2 % — с торговлей людьми в целях сексуальной эксплуатации (1 Общие справочные материалы Жестокое обращение с детьми включает в себя все виды пренебрежения и жестокого обращения с ребенком в возрасте до 18 лет со стороны родителя, опекуна или другого лица, осуществляющего опеку... Прочитайте дополнительные сведения  Общие справочные материалы ). Многие дети стали жертвами сразу нескольких типов жестокого обращения.

Около 1750 детей погибли в США от жестокого обращения (за 2020 г.), примерно половина из которых были < 1 лет. Около 73% этих детей стали жертвами неисполнения родительских обязанностей, а 43% были жертвами физического насилия с или без других форм жестокого обращения. Около 80% правонарушителей были родители, действующие в одиночку или с другими лицами (1 Общие справочные материалы Жестокое обращение с детьми включает в себя все виды пренебрежения и жестокого обращения с ребенком в возрасте до 18 лет со стороны родителя, опекуна или другого лица, осуществляющего опеку... Прочитайте дополнительные сведения  Общие справочные материалы ).

Потенциальные лица, виновные в жестоком обращении с детьми, определяются несколько по-разному в разных штатах США, но, в целом, чтобы юридически считаться жестоким обращением, действия должны совершаться лицом, ответственным за благополучие ребенка. Таким образом, виновными в жестоком обращении с детьми могут быть родители и другие родственники, люди, живущие в доме ребенка, которые иногда несут за него ответственность, учителя, водители автобуса, консультанты и т.д. Люди, которые совершают насилие в отношении детей, к которым они не имеют никакого отношения или за которых они не несут ответственности (например, как в случае стрельбы в школе), виновны в нападении, убийстве и т.д., но юридически не связаны с жестоким обращением с детьми.

В дополнение к немедленному причинению вреда пренебрежение и жестокое обращение увеличивают риск долговременных проблем, включая проблемы психического здоровья и расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ. Жестокое обращение с детьми также связано с проблемами в зрелом возрасте, такими как ожирение Ожирение Ожирение – это хроническое многофакторное рецидивирующее заболевание, представляющее собой избыток массы тела и которое определяется как индекс массы тела (ИМТ) ≥ 30 кг/м2. Осложнения, связанные... Прочитайте дополнительные сведения , болезни сердца и хроническая обструктивная болезнь легких Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – ограничение воздушного потока, вызванное воспалительным ответом на вдыхаемые токсины, чаще всего сигаретный дым. Менее распространенными причинами... Прочитайте дополнительные сведения Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) (ХОБЛ) (2 Общие справочные материалы Жестокое обращение с детьми включает в себя все виды пренебрежения и жестокого обращения с ребенком в возрасте до 18 лет со стороны родителя, опекуна или другого лица, осуществляющего опеку... Прочитайте дополнительные сведения  Общие справочные материалы ).

Общие справочные материалы

  • 1. US Department of Health & Human Services, Administration for Children and Families, Administration on Children, Youth and Families, Children's Bureau: Child Maltreatment 2020 (2022). Available at the Children's Bureau web site.

  • 2. Waehrer GM, Miller TR, Silverio Marques SC, et al: Disease burden of adverse childhood experiences across 14 states. PLoS One 15(1):e0226134, 2020. doi: 10.1371/journal.pone.0226134

Классификация жестокого обращения с детьми

В случаях жестокого обращения часто можно выявить сразу несколько видов насилия. К 4 основным видам относятся:

  • Физическое насилие

  • Сексуальное насилие

  • Эмоциональное насилие

  • Небрежность

Кроме того, преднамеренное симулирование, фальсификация или преувеличение медицинских симптомов у ребенка, что приводит к потенциально опасным медицинским вмешательствам, считается формой жестокого обращения (жестокое обращение с детьми в медицинских учреждениях).

Физическое насилие

Физическое насилие это нанесение физического вреда опекуном или его участие в действиях, которые создают высокий риск причинения вреда. Нападение кого-либо, кто не является воспитателем ребенка или не несет за него ответственности (например, преступника при массовом расстреле в школе), не классифицируется как жестокое обращение с детьми. Оно включает тряску, падения, удары, укусы и ожоги (например, от прикосновения сигаретой).

Младенцы и дети младшего возраста являются наиболее уязвимыми, так как этапы развития, которые они проходят (например, колики, несогласованный режим сна, истерики, приучение к туалету), могут вывести опекунов из равновесия. Эта возрастная группа также подвержена повышенному риску, потому что они не могут самостоятельно сообщить о жестоком обращении. Жестокое обращение является наиболее распространенной причиной серьезных травм головы у младенцев. У детей раннего возраста также распространены травмы брюшной полости. Дети в этих возрастных группах также подвержены повышенному риску травм головного мозга и позвоночника из-за относительного размера головы по отношению к телу и из-за слабости мышц шеи.

Риск физического насилия снижается в ранние школьные годы.

Сексуальное насилие

Любое действие с ребенком, совершаемое для сексуального удовлетворения взрослого или значительно более старшего (по развитию или хронологически) ребенка, представляет собой сексуальное насилие (Педофилическое расстройство Педофилическое расстройство Педофилическое расстройство характеризуется рецидивирующими интенсивными сексуальными фантазиями, позывами или поведением, связанными с сексуальной активностью у детей в предподростковом возрасте... Прочитайте дополнительные сведения ). Руководства, которые определяют разницу между сексуальным насилием и игрой, варьируют от штата к штату, но в целом сексуальный контакт между лицами с разницей в возрасте > 4 лет (календарная или в умственном или физическом развитии) считается недопустимым.

Формы сексуального насилия включают:

  • Половой акт, который представляет собой оральное, анальное или вагинальное проникновение.

  • Растление, то есть генитальный контакт без полового акта

  • Формы, которые не связаны с физическим контактом со стороны правонарушителя, включая воздействие на гениталии правонарушителя, демонстрацию сексуально откровенного материала ребенку, пересылка или размещение фотографий ребенка и принуждение ребенка к участию в сексуальном акте с другим лицом или к участию в производстве сексуального материала

Сексуальное насилие не включает сексуальную игру, в которой дети близкого возраста и развития рассматривают или касаются области гениталий друг друга без силы или принуждения.

Эмоциональное насилие

Эмоциональное насилие – это причинение вреда ребенку с помощью слов или действий.

Специфические формы включают следующие действия:

  • Ругать ребенка криком или воплем

  • Пренебрежение через принижение способностей и достижений ребенка

  • Запугивание и терроризирование с угрозами

  • Эксплуатация или развращение путем поощрения девиантного или преступного поведения

К эмоциональному насилию относится и отсутствие ожидаемого ребенком вербального контакта, в ситуации социальной изоляции (например, изоляции ребенка от общения с близкими или со сверстниками).

Небрежность

Запущенность (пренебрежение нуждами) – неспособность взрослого обеспечить или удовлетворить основные физические, эмоциональные, образовательные и медицинские потребности ребенка. Запущенность отличается от насилия тем, что обычно происходит без намерения причинить вред.

Можно определить различные виды запущенности, такие как

  • Пренебрежение физическими потребностями включает неспособность взрослого обеспечить ребенка питанием, одеждой, жильем, защитить от возможных опасностей.

  • Пренебрежение эмоциональными потребностями предполагает отсутствие эмоциональной привязанности к ребенку со стороны взрослого, отказ от проявления любви и эмоциональной поддержки.

  • К пренебрежениям образовательных потребностей относят: отказ родителей от зачисления ребенка в школу, обеспечения им ее посещения или предоставления домашнего обучения в случае необходимости.

  • Пренебрежение медицинской помощью – это невозможность обеспечить ребенку получение соответствующей помощи или необходимого лечения травм, физических и психических нарушений.

Однако неспособность обеспечить профилактический уход (например, прививки, обычные стоматологические обследования) обычно не рассматривается как пренебрежение.

Особые соображения

Жестокое обращение с детьми в медицинских учреждениях

Жестокое (ненадлежащее) обращение с детьми в медицинских учреждениях (ранее называемое синдромом Мюнхгаузена по доверенности, теперь называемое делегированным синдромом Мюнхгаузена Самонаправленные симулятивные расстройства Симулятивные расстройства - это фальсификация соматических или психологических симптомов без внешней необходимости; мотивацией такого поведения является желание представить себя в роли больного... Прочитайте дополнительные сведения в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам, 5-е издание [DSM-5]), происходит, когда опекуны преднамеренно производят или фальсифицируют физические или психологические симптомы или признаки у ребенка. Опекуны могут причинить вред ребенку с помощью лекарственных препаратов или других агентов либо же могут добавить кровь или контаминированные бактериями предметы в образцы мочи для имитации заболевания.

Жертвы насилия подвергаются ненужным и вредным или потенциально вредным исследованиям, тестам и/или лечению, включая процедуры или операции.

Культурные факторы

Тяжелые телесные наказания (например, побои, ожоги, ошпаривание) явно представляют собой физическое насилие, но при меньшей степени физического и эмоционального наказания граница между социально приемлемым поведением и жестоким обращением варьируется в различных культурных традициях. Аналогичным образом, практики, принятые некоторых культурах, представляются в США как жестокое обращение с человеком (например, женское обрезание Повреждения женских половых органов Женское обрезание является традиционной практикой в некоторых культурах некоторых регионов Африки (обычно Северной или Центральной Африке). Подобное наблюдается в некоторых странах Ближнего... Прочитайте дополнительные сведения ). Тем не менее, некоторые народные средства (например, банки Применение банок Применение медицинских банок (сочетающее манипуляционную и телесную практику) используется в традиционной китайской медицине. Считается, что применение банок увеличивает приток крови к месту... Прочитайте дополнительные сведения , раздражающие припарки) могут вызывать поражения (например, синяки, петехии, небольшие ожоги), которые могут вызывать беспокойство по поводу того, что является приемлемой культурной практикой или насилием.

Члены определенных религиозных групп иногда не получали жизненно необходимое лечение (например, при диабетическом кетоацидозе или менингите), что приводило к смерти ребенка. Такой отказ, как правило, считается типичным пренебрежением помощью независимо от верований родителей или опекунов. Кроме того, в США некоторые опекуны отказываются от вакцинации своих детей, ссылаясь на соображения безопасности (Недоверие к вакцинации Недоверие к вакцинации Несмотря на строгие требования к системам безопасности вакцин, действующие в Соединенных Штатах, некоторые родители по-прежнему обеспокоены безопасностью применения вакцин и календаря прививок... Прочитайте дополнительные сведения ). Пока не до конца ясно, можно ли считать отказ от вакцинации пренебрежением медицинской помощью. Тем не менее, перед лицом болезни отказ от принятого с медицинской точки зрения лечения иногда требует дальнейшего обследования и юридического вмешательства.

Этиология жестокого обращения с детьми

Жестокое обращение

Во многих случаях насилие происходит при потери контроля над эмоциями у родителя или опекуна. Этому может способствовать несколько факторов.

Определенную роль играют личностные особенности и опыт виктимизации самого родителя, склонного к насилию. Сами родители в детстве могли испытывать дефицит привязанности и теплоты со стороны близких, что могло негативно отразится на развитии их адекватной самооценки или эмоциональной зрелости, и, во многих случаях, они также являлись объектами различных форм жестокого обращения. Жестокие родители могут видеть в своих детях источник неограниченной и безусловной любви и обращаться к ним за поддержкой, которую они никогда не получали. В результате, они могут иметь нереалистичные ожидания того, что их дети могут дать им, они легко разочаровываются, имеют плохой контроль над импульсивными действиями и могут быть неспособны дать детям то, чего они сами никогда не испытывали. Употребление психоактивных веществ может спровоцировать импульсивное и неконтролируемое поведение по отношению к детям. Нелеченные нарушения психического здоровья у родителей также повышают риск жестокого обращения.

Если у детей с особые потребности и/или сложное поведение, родители могут достигать порога фрустрации и последующих насильственных действий легче и чаще (1 Справочные материалы по этиологии Жестокое обращение с детьми включает в себя все виды пренебрежения и жестокого обращения с ребенком в возрасте до 18 лет со стороны родителя, опекуна или другого лица, осуществляющего опеку... Прочитайте дополнительные сведения Справочные материалы по этиологии ). Такой недостаток эмоциональной связи чаще всего наблюдается с недоношенными или больными младенцами, разлученными с родителями рано в младенчестве, или с биологически неродственными детьми (например, приемными), что повышает риск насилия.

Ситуационный стресс может спровоцировать насилие, в частности когда эмоциональная поддержка родственников, друзей, соседей или коллег недоступна.

Все виды насилия, включая сексуальное, выявляют во всех социально-экономических группах. Социально-экономический стресс (например, финансовый стресс, социальная изоляция, молодые родители или родители-одиночки) связан с повышенным риском. Физическое насилие, эмоциональное насилие и небрежность могут быть связаны с бедностью и более низким социально-экономическим статусом.

Небрежность

Небрежность обычно возникает в результате сочетания таких факторов, как трудности с воспитанием детей, плохие навыки по снятию стресса, неблагоприятные семейные условия и стрессовые жизненные обстоятельства. Небрежность часто возникает в семьях, испытывающих стресс, связанный с финансами и окружающей средой, особенно в тех семьях, в которых родители также страдают нелеченными расстройствами психического здоровья (обычно депрессией, тревогой, биполярным расстройством или шизофренией), имеют расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ, или имеют ограниченные интеллектуальные способности. Дети в семьях с одним родителем могут подвергаться риску проявления небрежности из-за низкого дохода и меньшего количества доступных ресурсов.

Справочные материалы по этиологии

  • 1. Austin AE, Lesak AM, Shanahan ME: Risk and protective factors for child maltreatment: A review. Curr Epidemiol Rep 7(4):334–342, 2020. doi: 10.1007/s40471-020-00252-3

Симптомы и признаки жестокого обращения с детьми

Симптомы и признаки зависят от природы и длительности насилия или небрежности.

Физическое насилие

Более тяжелые проявления могут включать

  • Отпечатки рук или овальные следы от кончиков пальцев, вызванные хлопками или захватами и тряской

  • Длинные узкие кровоподтеки, вызванные ударами ремня

  • Узкие дугообразные ушибы, вызванные побоями удлинительным кабелем

  • Многочисленные небольшие круглые ожоги от сигарет

  • Симметричные ожоги на верхних или нижних конечностях или ягодицах, вызванные умышленным погружением в горячую жидкость

  • Следы укусов

  • Утолщения кожи или рубцы на уголках рта, вызванные зажиманием рта

  • Пятнистая алопеция с различной длиной волос, вызванная их выдергиванием

К переломам, которые с высокой вероятностью возникли вследствие физического насилия, относятся классические метафизарные поражения (обычно вызванные тряской младенца или ребенка), переломы ребер и переломы остистых отростков. Переломы, которые наиболее часто связанны с физическим насилием, включают переломы черепа, длинных костей и ребер. У детей < 1 года около 75% переломов причиняются другими лицами.

Спутанность сознания и очаговая неврологическая симптоматика может возникать при травмах центральной нервной системы. Отсутствие видимых повреждений головы не исключает черепно-мозговой травмы, особенно у младенцев, которых подвергали сильной тряске. Такие дети могут быть коматозными или заторможенными из-за черепно-мозговой травмы, для подтверждения которой еще не хватает видимых признаков повреждения (за частым исключением кровоизлияния в сетчатку глаза) или они проявляются в виде неспецифических симптомов, таких как нервозность или рвота. При травматических повреждениях органов грудной или брюшной полости и органов таза проходить видимые признаки также могут отсутствовать.

Дети старшего возраста, которые часто подвергаются жестокому обращению, часто бывают пугливыми, раздражительными и плохо спят. Они могут иметь симптомы депрессии Депрессивные расстройства у детей и подростков Депрессивные расстройства характеризуются унынием или раздражительностью, которые являются в достаточной степени серьезными или стойкими, чтобы мешать жизнедеятельности или вызывать значительные... Прочитайте дополнительные сведения , посттравматические стрессовые Острые и посттравматические стрессовые расстройства (ОСР и ПТСР) у детей и подростков Острое стрессовое расстройство (ОСР) и посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) являются реакциями на травмирующие события. Реакции включают навязчивые мысли или мечты, уклонение от... Прочитайте дополнительные сведения реакции или беспокойство Обзор тревожных расстройств у детей и подростков (Overview of Anxiety Disorders in Children and Adolescents) Тревожные расстройства характеризуются страхом, беспокойством или ужасом, который значительно ухудшает способность нормально функционировать и является несоразмерным обстоятельствам. Тревога... Прочитайте дополнительные сведения . Иногда жертвы жестокого обращения проявляют симптомы, сходные с симптомами Синдрома дефицита внимания и гиперактивности Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВ, СДВГ) СДВГ является синдромом невнимательности, гиперактивности и импульсивности. Выделяют 3 типа СДВГ: преимущественно невнимательный, преимущественно гиперактивный/импульсивный и комбинированный... Прочитайте дополнительные сведения (СДВГ), и у них ошибочно диагностируется это расстройство. Может возникнуть насильственное или суицидальное поведение.

Здравый смысл и предостережения

  • Отсутствие видимых повреждений головы не исключает черепно-мозговую травму у детей, подвергшихся насилию.

Сексуальное насилие

В большинстве случаев дети не сообщают спонтанно о сексуальном насилии и не всегда проявляют поведенческие или физические признаки сексуального насилия. Если ребенок и сообщает о насилии, то, как правило, с задержкой от нескольких дней до нескольких лет. В некоторых случаях могут произойти внезапные или резкие изменения в поведении. Могут развиться агрессивность или синдром отмены, как и фобии или нарушение сна. Некоторые дети, подвергшиеся сексуальному насилию, имеют черты поведения, сексуально не соответствующие их возрасту.

Физические признаки сексуального насилия, сопровождающегося проникновением, могут включать в себя

  • Сложности при ходьбе или сидении

  • Синяки или повреждения вокруг гениталий, ануса или рта

  • Выделения из влагалища, кровотечения или зуд

Другие проявления включают инфекцию, передающуюся половым путем, или беременность. В течение нескольких дней после насилия осмотр половых органов, ануса или рта скорее всего, будет нормальным, но специалист, проводящий осмотр может выявить зажившие или едва различимые повреждения.

Эмоциональное насилие

В раннем детстве эмоциональное насилие может притуплять эмоциональную выразительность и снижать интерес к окружающей среде. Эмоциональное насилие обычно приводит к отказу активно развиваться и часто неправильно диагностируется как умственная отсталость или физическая патология. Задержка развития социальных и языковых навыков может быть признаком неадекватной родительской стимуляции и взаимодействия.

Подвергшиеся эмоциональному насилию дети могут не чувствовать себя в безопасности, испытывать тревогу, недоверчивы и поверхностны в межличностных отношениях, пассивны и склонны заискивать со взрослым. Дети, которые были отвергнуты, имеют низкую самооценку. Дети, подвергающиеся нападениям или угрозам, могут показаться испуганными и замкнутыми.

Эмоциональное воздействие на детей, как правило, становится явным в школьном возрасте, когда они испытывают сложности в формировании и развитии отношений с учителями и сверстниками. Часто степень вреда от эмоционального насилия можно оценить только после того, как ребенок помещается в благоприятную социальную среду, а его поведение становится более социально приемлемым. Дети, которых эксплуатируют, могут совершать преступления или иметь расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ.

Небрежность

Недостаточное питание, утомляемость, плохая гигиена, отсутствие подходящей одежды, а также отказ активно развиваться Задержка развития у детей Задержка развития у детей регистрируется в случаях, если масса тела ребенка постоянно не достигает 3–5-го процентиля соразмерно его возрасту и полу; при прогрессирующем снижении массы тела до... Прочитайте дополнительные сведения являются общими признаками нехватки продуктов питания, одежды или жилья. В результате голода или воздействия экстремальных температур или погодных условий может произойти замедление роста и смерть. Запущенность, включающая недостаточный надзор за детьми, может привести к развитию предотвратимой болезни или травме.

Справочный материал по симптоматике

  • 1. Pierce MC, Kaczor K, Douglas JL, et al: Validation of a clinical decision rule to predict abuse in young children based on bruising characteristics. JAMA Netw Open 4(4):e215832, 2021. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2021.5832

Диагностика жестокого обращения с детьми

  • Высокий уровень подозрений (например, к истории, не соответствущей физическим данным, или при атипичном варианте травмы)

  • Поддерживающие, не ограниченные временем вопросы

  • Визуализация и лабораторные тесты

Оценка травм и дефицита питательных веществ Обзор гипотрофии Гипотрофия является одной из форм нарушения питания. (Нарушение питания включает также избыточное питание). Недоедание может быть следствием недостаточного поступления питательных веществ в... Прочитайте дополнительные сведения рассматривается в другом разделе руководства THE MANUAL. Признание жестокого обращения может быть сложным процессом, должен быть сохранен высокий индекс подозрения. Из-за социальных предубеждений насилие считается менее частым у детей, проживающих в семьях с двумя родителями с, по меньшей мере, средним уровнем дохода. Однако жестокое обращение с детьми может иметь место независимо от состава или социально-экономического статуса семьи.

Иногда на прямые вопросы даются ответы. Дети, которые подверглись жестокому обращению, могут описывать события и преступника, но некоторые, особенно подвергшиеся сексуальному насилию, могли пообещать хранить тайну, поддаться угрозам или быть настолько травмированы, что не хотят говорить о насилии (и могут даже отрицать насилие, когда их специально об этом спрашивают).

Медицинский анамнез, включая анамнез событий, должен быть получен от детей (если они в состоянии это сделать) и их опекунов в непринужденной обстановке. Использование открытых вопросов (например, «Расскажи, что случилось?») особенно важно в данном случае, поскольку вопросы, требующие ответа «да» или «нет» (например, «Папа сделал это?», «Он коснулся тебя здесь?»), могут легко сформировать неверную историю при опросе маленьких детей.

Оценка включает наблюдение взаимодействия между ребенком и опекуном, если это возможно. Запись истории и данных объективного обследования должна быть максимально полной и точной, в т.ч. записи точных цитат из истории и фотографии травм.

Часто после первоначального обследования бывает неясно, произошло ли насилие или нет. В таких случаях требование обязательного сообщения о подозреваемом насилии позволяет соответствующим органам и социальным учреждениям расследовать этот случай; если их оценка подтверждает насилие, могут быть приняты соответствующие правовые и социальные меры.

Физическое насилие

Как анамнез, так и объективное обследование предоставляют улики, предполагающие жестокое обращение.

Черты, предполагающие насилие в анамнезе

  • Нежелание родителей или неспособность сообщить о серьезной травме

  • Истории, которые не согласуются с травмой (например, синяки на задней стороне ног, которые приписывают падению вперед) или явной стадией рассасывания (например, старые травмы описаны как недавние)

  • Анамнез, который изменяется в зависимости от источника информации или с течением времени (необходимо признать, что некоторые расхождения могут быть приписаны тому, как информация была задокументирована врачом)

  • Анамнез травмы, несовместимой с этапом развития ребенка (например, травмы, подаваемые как результат скатывания ребенка с кровати, который еще слишком мал для того, чтобы самостоятельно переворачиваться, или как результат падения с лестницы ребенка, который еще не научился ползать)

  • Неадекватная реакция со стороны родителей на тяжесть травмы: либо чрезмерная озабоченность, либо равнодушие

  • Задержка в обращении за медицинской помощью при травме

Основными показателями жестокого обращения при осмотре являются

  • Атипичная травма

  • Травмы, не соответствующие заявленному анамнезу

Детский травматизм в результате падений, как правило, одиночный, и следы остаются на лбу, подбородке, или в области рта, или на разгибательных поверхностях конечностей, особенно локтях, коленях, предплечьях и голенях. Синяки на ягодицах и задней части ног при падении встречаются крайне редко. Переломы, кроме переломов ключицы, большеберцового перелома (перелом ребенка, начинающего ходить) и перелома дистального отдела лучевой кости (перелом Коллеса), редко встречаются при типичных падениях во время игры или при спуске по лестнице. Переломов патогномоничных для насилия не существует, но классические метафизарные поражения, переломы ребер (особенно сзади и 1-го ребра) и вдавленные или множественные переломы черепа (вызванные, по всей видимости, незначительными травмами), лопаточные переломы, переломы грудины и остистых отростков должны вызвать обеспокоенность возможным жестким обращением.

Физическое насилие следует рассматривать, когда у младенца, который не умеет ходить или, по крайней мер,е ходит с поддержкой (т.е., опираясь на различные предметы окружающей среды) имеются серьезные травмы. Маленьких детей с, казалось бы, незначительными травмами также следует дополнительно обследовать. Маленький ребенок может казаться совершенно нормальным, несмотря на значительную травму головного мозга, так что нанесенная острая травма головы должна быть частью дифференциальной диагностики у каждого летаргичного младенца. Другие намеки на насилие – множественные травмы на различных этапах заживления или развития; характерные кожные повреждения, позволяющие предположить конкретные источники получения травм; а также повторяющиеся травмы (Физическое насилие Физическое насилие Физическое насилие ), которые наводят на мысль о насилии или недостаточном контроле.

Расширенное обследование глаз и нейровизуализация рекомендована всем детям < 1 года с подозрением на насилие. Кровоизлияния в сетчатку глаза происходят в 85–90% случаев насильственной травмы головы против < 10% при случайных травмах. Однако кровоизлияния в сетчатку не являются патогномоничными для жестокого обращения (1 Справочные материалы по диагностике Жестокое обращение с детьми включает в себя все виды пренебрежения и жестокого обращения с ребенком в возрасте до 18 лет со стороны родителя, опекуна или другого лица, осуществляющего опеку... Прочитайте дополнительные сведения  Справочные материалы по диагностике ). Они также могут быть следствием родов и сохраняться в течение 4 и более недель. Когда кровоизлияния в сетчатку являются результатом случайных травм, их механизмы, как правило, очевидны и опасны для жизни (например, серьезная автокатастрофа), а сами кровоизлияния, как правило, малочисленны и расположены на задних полюсах глаз.

Дети < 36 месяцев (24 месяцев согласно предыдущим рекомендациям) с подозрением на физическое насилие должны пройти обследование на наличие скелетных признаков предыдущих костных повреждений (переломы на различных стадиях заживления или субпериостальные валики на длинных костях). Обследование редко проводят у детей> 3 лет. Стандартное обследование включает в себя снимки

  • Аппендикулярного скелета: плечевых костей, предплечий, рук, бедер, голеней и стоп

  • Осевого скелета: Грудной клетки (в том числе под углом), таза, поясничное-крестцового и шейного отделов позвоночника и черепа

Физические расстройства, вызывающие множественные переломы, включают несовершенный остеогенез Несовершенный остеогенез Несовершенный остеогенез является наследственным нарушением коллагена, вызывающим диффузную ненормальную хрупкость костей и иногда сопровождающимся нейросенсорной тугоухостью, голубыми склерами... Прочитайте дополнительные сведения Несовершенный остеогенез , рахит и врожденный сифилис Врожденный сифилис Врожденный сифилис является мультисистемной инфекцией, вызывается Treponema pallidum и передается плоду через плаценту. К ранним симптомам относят: поражения кожи, лимфатических узлов... Прочитайте дополнительные сведения Врожденный сифилис . При наследственном дефиците меди Наследственный дефицит меди (синдром Менкеса) Медь – компонент многих белков организма; почти вся медь организма связана с белками. Дефицит меди может быть приобретенным или наследственным. (См. также Обзор недостаточности и избытка минеральных... Прочитайте дополнительные сведения (синдром Менкеса) остеопороз может привести к переломам костей.

Сексуальное насилие

Инфекции, передающиеся половым путем Обзор инфекций, передающихся половым путем Инфекция, передающаяся половым путем (ИППП), представляет собой инфекцию, вызываемую патогеном, который передается через кровь, сперму, вагинальные жидкости или другие жидкости организма во... Прочитайте дополнительные сведения (2 Справочные материалы по диагностике Жестокое обращение с детьми включает в себя все виды пренебрежения и жестокого обращения с ребенком в возрасте до 18 лет со стороны родителя, опекуна или другого лица, осуществляющего опеку... Прочитайте дополнительные сведения  Справочные материалы по диагностике ) у ребенка < 12 лет, почти всегда являются результатом сексуального насилия. Когда ребенок подвергся сексуальному насилию, на начальном этапе единственными признаками этого могут быть поведенческие изменения (например, раздражительность, страх, бессонница). При подозрении на сексуальное насилие нужно проверить периоральную и анальную области и наружные половые органы на наличие травм. При подозрении на сексуальное насилие, произошедшее недавно (≤ 96 часов), вещественные доказательства должны быть собраны при помощи соответствующего комплекта инструментов и обработаны в соответствии с требуемыми правовыми нормами ( Обследование и сбор данных Обследование и сбор данных Сексуальное насилие — это любой тип сексуальной активности или полового контакта, на которые жертва не давала своего согласия. Сексуальное насилие, включая изнасилование, может привести к физической... Прочитайте дополнительные сведения ). Обследование, включающее использование источника направленного света с камерой, такого как специально оборудованный кольпоскоп, может быть полезно для эксперта, в том числе и для сбора улик.

Эмоциональное насилие и небрежность

Оценка сфокусирована на общем внешнем виде и поведении, чтобы определить, действительно ли ребенок не в состоянии нормально развиваться. Часто учителя и социальные работники первыми выявляют небрежность. Врач может отметить пропуск регулярных визитов и прививки, не соответствующие современным требованиям. Пренебрежение медицинской помощью при опасных для жизни, хронических заболеваниях, таких как астма или диабет, может привести к последующему увеличению числа посещений врача или отделений скорой помощи и несоблюдению рекомендуемых схем лечения.

Справочные материалы по диагностике

Помощь при жестоком обращении с детьми

  • Лечение травм

  • Сообщение в соответствующее ведомство

  • Создание плана безопасности

  • Семейное консультирование и поддержка

  • Переселение из дома (в ряде случаев)

Лечение в первую очередь направлено на ургентные медицинские потребности (в т.ч. возможные инфекции, передающиеся половым путем) и обеспечение непосредственной безопасности ребенка. Важно своевременно направить к педиатру, специализирующемуся на жестоком обращении с детьми. Во всех видах насилия в первую очередь важно оказать помощь ребенку и его семье, а не спешить осуждать и наказывать виновных.

Непосредственная безопасность

Врачи и другие специалисты, контактирующие с детьми (например, медсестры, учителя, работники детских садов, полиция), являются уполномоченных представителями, которые по закону во всех штатах США обязаны сообщать о случаях предполагаемого жестокого обращения с детьми или небрежности (см. Mandatory Reporters of Child Abuse and Neglect). Каждое государство имеет собственные законы. Широкой общественности рекомендуется сообщать о предполагаемом насилии, но это не является обязательным.

Любой человек, который сообщает о насилии, основываясь на разумных причинах, и является добросовестным гражданином, застрахован от уголовной и гражданской ответственности. Уполномоченный заявитель, который не сообщил о совершенном или предполагаемом насилии, может быть привлечен к уголовной и гражданско-правовой ответственности. Соответствующие доклады представляются в службы защиты детей или другие агентства по защите детей. В большинстве ситуаций специалистам целесообразно сообщать лицам, осуществляющим уход, о том, что отчет составляется в соответствии с законом и что с ними свяжутся, проведут собеседование и, вероятно, посетят их дома, если отчет будет принят. В некоторых случаях врач может предупредить, что информирование родителей или опекунов до того, как будет доступна помощь полиции или других организаций, создает больший риск травмы для ребенка и/или их самих. В этих условиях профессионал может решить отложить информирование родителей или опекуна.

Представители органов по защите детей и социальные работники проводят оценку событий и обстоятельств ребенка и могут помочь врачу или другому специалисту определить вероятность последующего вреда и, таким образом, определить наилучшие немедленные действия для ребенка. Варианты включают:

  • Защитную госпитализацию

  • Размещение у родственников или во временном жилье (иногда вся семья переезжает из дома агрессивного партнера)

  • Временное направление в приемные семьи

  • Направление домой под контролем службы быстрой социальной помощи и последующее медицинское наблюдение

Недоедающий ребенок, который предположительно является жертвой пренебрежения, должен быть госпитализирован и получить соответствующее возрасту питание до начала любого другого поддерживающего питания (например, гастростомической трубки). Ребенок, который начинает развиваться во время госпитализации, является убедительным доказательством отсутствия заботы (или бедности с недостатком пищи).

Врач играет важную роль в работе с общественными организациями, предлагая наиболее подходящий и безопасный вариант размещения ребенка. В США медицинских работников часто просят написать заявление потерпевшего, которое является письмом, адресованным, как правило, на имя работника Службы защиты детей (который затем может довести его до сведения судебной системы), о ребенке, который возможно является жертвой жестокого обращения. Письмо должно содержать четкое объяснение анамнеза и результатов медицинского осмотра (в непрофессиональных терминах) и мнение о вероятности жестокого обращения с ребенком.

Последующее наблюдение

Источник первичной медицинской помощи является основополагающим. Однако семьи детей, подвергшихся насилию и небрежности, часто меняют место жительства, что осложняет непрерывное оказание помощи. Они часто не приходят на назначенные приемы; могут помочь разъяснительная работа и посещение их на дому социальными работниками и/или медсестрами. Местный центр защиты детей может помочь общественным организациям, медицинским работникам и правовой системе в организации совместной работы в более скоординированной, дружественной к детям и эффективной манере.

Детальный обзор семейной обстановки, истории контактов с различными общественными учреждениями и потребностей опекунов имеет большое значение. Проводить такие обзоры и помочь с интервью и семейным консультированием могут социальные работники. Социальные работники также обеспечивают ощутимую помощь опекунам, помогая им получить государственную помощь, уход за детьми и услуги передышки и реабилитации (которая может уменьшить стресс для опекунов). Они также могут помочь в координации работы служб охраны психического здоровья для опекунов. Периодические или текущие контакты с социальными работниками обычно не требуются.

В некоторых регионах доступны программы помощи родителям, в которых работают непрофессионалы, обученные оказывать поддержку жестоким и небрежными родителям и подавать пример надлежащего воспитания. Другие группы поддержки родителей также были успешными.

Сексуальное насилие может иметь длительные последствия для развития ребенка и его сексуальной адаптации, особенно у детей старшего возраста и подростков. Консультирование или психотерапия ребенка и заинтересованных взрослых может ослабить эти эффекты. Физическое насилие, в частности, серьезная травма головы, также может иметь длительные последствия для развития. Если врачи или опекуны обеспокоены тем, что маленькие дети имеют инвалидность или задержки развития, они могут запросить проведение оценки Системой раннего вмешательства в своем штате (см. Early Intervention Services), которая представляет собой программу оценки и лечения детей с ограниченными возможностями с подозрением на инвалидность или задержку развития.

Переселение из дома

Конечная цель службы защиты детей – создавать безопасную, здоровую обстановку для детей внутри своей семьи, хотя иногда и совершается экстренное временное изъятие ребенка из семьи до завершения оценки и обеспечения безопасности. Часто семьям предлагают услуги по реабилитации опекунов, чтобы дети, которые были изъяты из семьи, могли быть воссоединены с их семьями.

Если ранее описанные мероприятия не обеспечивают безопасность, необходимо рассмотреть возможность длительного переселения из дома и, возможно, лишения родительских прав. Этот серьезный шаг требует ходатайства суда, представленного юрисконсультом в соответствующий отдел. Конкретные процедуры варьируются от штата США к штату США, но обычно влекут за собой свидетельские показания семьи в суде по назначению врача. Когда суд принимает решение об изъятии ребенка из семьи, его, как правило, определяют на временное размещение, такое как приемные семьи. В то время как ребенок находится во временном размещении, лечащий врач ребенка или медицинская бригада, которая специализируется на детях в приемных семьях, должны, по возможности, поддерживать контакт с родителями и убедить их в том, что для их помощи предпринимаются адекватные усилия. Иногда дети вновь подвергаются жестокому обращению уже в приемных семьях. Врач должен быть готов к такой вероятности.

Если атмосфера в семье улучшается, принимается решение о возврате ребенка под опеку родителей. Однако важно учитывать, что рецидивы насилия распространены.

Предотвращение жестокого обращения с детьми

Профилактика жестокого обращения должна быть частью каждого патронажного посещения врача и должна проводиться путем обучения родителей, опекунов и детей и выявления факторов риска. Информация о семьях, находящихся в группе риска, должны быть передана соответствующим общественным службам.

Родители, которые были жертвами жестокого обращения, входят в группу повышенного риска насилия над своими собственными детьми. Такие родители иногда говорят о своем беспокойстве по поводу их истории насильственного отношения и охотно принимают помощь.

Родители первенца и несовершеннолетние родители, а также родители с несколькими детьми < 5 лет также подвержены повышенному риску совершения насилия над своими детьми.

Часто материнские факторы риска жестокого обращения выявляются пренатально (например, мать курит, страдает расстройством, связанным с употреблением психоактивных веществ, имеет историю домашнего насилия). Медицинские проблемы во время беременности, родов или в раннем детстве, которые могут повлиять на здоровье матери и/или ребенка, могут ослабить связь между родителями и ребенком (Уход за больными новорожденными Уход за больными новорожденными Трудности возникают, когда больного или недоношенного новорожденного приходится забирать из семьи из-за болезни. Бывает также, что родители не в состоянии видеть своего тяжелобольного ребенка... Прочитайте дополнительные сведения ). В это время важно добиться от родителей понимания своих трудностей и ориентации на заботу о благополучии ребенка. Насколько они готовы к уходу за младенцем с большим количеством потребностей или проблем со здоровьем? Оказывают ли родители моральную и физическую поддержку друг другу? Есть ли родственники или друзья, готовые помочь в случае необходимости? Внимательный к подсказкам и способный обеспечить поддержку медицинский работник может оказать большое влияние на семью и, возможно, предотвратить жестокое обращение с детьми.

Дополнительная информация

Ниже следуют англоязычные ресурсы, которые могут быть информативными. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.

Вид
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Просмотреть пользовательскую версию
quiz link

Test your knowledge

Take a Quiz! 
ANDROID iOS
ANDROID iOS
ANDROID iOS
НАВЕРХ