Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation
Загрузка

Косоглазие

Авторы:

Christopher M. Fecarotta

, MD, Phoenix Children’s Hospital;


Wendy W. Huang

, MD, PhD,

  • Phoenix Children’s Hospital

Последнее изменение содержания окт 2018
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Косоглазие – это отклонение зрительной оси одного из глаз от совместной точки фиксации, сопровождающееся нарушением бинокулярного зрения. Диагноз устанавливают на основании клинических данных, включая наблюдение за роговичным рефлексом на свет и использование теста с прикрытием. Лечение может включать коррекцию ухудшения зрения с применением исправляющих и корректирующих линз, выравнивания корректирующими линзами и хирургического лечения.

Косоглазие выявляют примерно у 3% детей. При отсутствии лечения у приблизительно 50% детей с косоглазием развивается потеря зрения вследствие амблиопии (функционального снижения остроты зрения, вызванного нарушениями во время развития зрительных органов).

Классификация

Различные виды косоглазия подразделяются на основании направления отклонения зрительной оси, а также на периодическое или постоянное. Описание этих видов требует определения некоторых терминов.

Приставка «эзо» относится к отклонениям в сторону носа, приставка «экзо» – к отклонениям в сторону виска. Приставка «гипер» относится к отклонениям вверх, приставка «гипо» – к отклонениям вниз ( Глазные отклонения при косоглазии).

Тропия – это страбизм, который можно обнаружить, когда оба глаза открыты (т. е. при бинокулярном зрении). Тропия может быть постоянной или периодической и может вовлекать один или оба глаза.

Фория – это латентное отклонение, которое можно выявить только, когда один глаз закрыт, т. е. при монокулярном зрении. Отклонение при фории латентное, поскольку мозг, используя глазодвигательные мышцы, корректирует небольшие несовпадения.

Отклонения, которые являются одинаковыми (амплитуда или угол смещения остается такой же) при всех направлениях взгляда, называют альтернирующим, а отклонения, изменяющиеся (амплитуда или угол смещения) в зависимости от направления взгляда, называют неальтернирующим.

Глазные отклонения при косоглазии

Косоглазие вовлекает оба глаза; левый глаз показан здесь. Направление отклонения обозначается префиксами эзо-, экзо-, гипер- и гипо-. Когда отклонение заметно, его обозначают суффиксами -тропия и -фория.

Глазные отклонения при косоглазии

Этиология

В основном, косоглазие вызвано:

  • рефракционной аномалией;

  • мышечным дисбалансом

К редким причинам относятся: ретинобластома или другой серьезный глазной дефект и неврологическое заболевание.

Косоглазие может быть инфантильным или приобретенным. Термин инфантильный, по сравнению с врождённым, является предпочтительным, поскольку наличие истинного косоглазия при рождении является редкостью, а термин инфантильность допускает варианты развития патологии в течение первых 6 месяцев жизни. Термин приобретенный включает варианты развития косоглазия через 6 мес. после рождения.

Факторы риска врожденного косоглазия включают семейный анамнез (1-я или 2-я степени родства), генетические нарушения (синдром Дауна и синдром Крузона), пренатальное воздействие наркотиков (включая алкоголь), недоношенность или низкий вес при рождении, врожденные дефекты глаз и церебральный паралич.

Приобретенное косоглазие может развиваться остро или постепенно. Причины приобретенного косоглазия включают аномалии рефракции (высокая степень гиперопии), опухоли (например, ретинобластома), травмы головы, неврологические заболевания (например, церебральный паралич; расщелина позвоночника; паралич III пары черепно-мозговых нервов, IV пары черепно-мозговых нервов или VI пары черепно-мозговых нервов), вирусные инфекции (например, энцефалит, менингит), а также приобретенные дефекты глаз. Специфические причины варьируются в зависимости от типа отклонения.

Эзотропия обычно является врожденной патологией. Врожденная эзотропия считается идиопатической, хотя предполагаемой причиной является аномалия слияния. Адаптивная эзотропия, распространенный вариант приобретенной эзотропии, развивается в возрасте 2–4 лет и связана с дальнозоркостью. Сенсорная эзотропия возникает, когда присутствует серьезная потеря зрения (из-за таких состояний, как катаракта, аномалии зрительного нерва или опухоли), влекущая нарушение возможности мозга установить зрение на одном уровне.

Эзотропия может быть паралитической (названа так потому, что ее причиной является паралич VI пары черепных нервов [отводящих]), однако это редкая причина. Эзотропия также может являться составляющей одного из синдромов. Синдром Дуэйна (врожденное отсутствие ядра отводящего нерва с аномальной иннервацией латеральных прямых внешних [глазодвигательных] мышц глаза 3-им черепно-мозговым нервом) и синдром Мёбиуса (аномалии множественных черепно-мозговых нервов) являются частными примерами.

Экзотропия чаще всего бывает интермиттирующей и идиопатической. Реже она может иметь постоянную и паралитическую форму, как в случае с инфантильной экзотропией или параличом 3-го (глазодвигательного) черепно-мозгового нерва.

Гипертропия может быть паралитической, вызванной параличом IV пары черепных нервов (блокового нерва), который возникает с рождения или после травмы головы или, реже, в результате паралича III пары черепных нервов.

Гипотропия может быть вызвана механическим ограничением полноценного движения глазного яблока, а не неврологической интерференцией движения глаз. Например, ограничительная гипотропия может возникнуть в результате перелома прорыва основания или стенок орбиты. Реже, рестриктивная гипотропия может быть обусловлена офтальмопатией Грейвса (эндокринной офтальмопатией). Паралич III черепного нерва и синдром Брауна (врожденное или приобретенное напряжение и рестрикция сухожилия верхней косой мышцы) - другие редкие причины.

Клинические проявления

За исключением тяжелых случаев, фории редко вызывают симптомы страбизма. В клинически выраженных формах заболевания, астенопия (усталость глаз) является типичным проявлением.

Тропии иногда вызывают симптомы. Например, такие симптомы, как кривошея, возникают для компенсации сложности слияния в мозге изображений от отклонения одного из глаз и уменьшения диплопии. Некоторые дети с тропией имеют нормальную или равноценную остроту зрения; тем не менее, амблиопия часто развивается при тропии и обусловлена корковым подавлением изображения в дефектном глазу с целью избежать путаницы и диплопии.

Диагностика

  • Физические и неврологическое обследование при регулярных осмотрах детей

  • Тесты (например, световой рефлекс роговицы, альтернативный тест с установочным движением глаз)

  • Проба с призмой

Косоглазие можно обнаружить при осмотре здорового ребенка, основываясь на анамнезе и офтальмологическом исследовании. Оценивание должно включать данные семейного анамнеза амблиопии или косоглазия, и если у членов семьи или опекунов выявлено отклонение взгляда, нужно выяснить, когда отклонение началось, когда и как часто оно проявляется и есть ли предпочтения по использованию одного из глаз для фиксации. Первичное обследование должно включать как оценку остроты зрения, реакцию зрачков, так и степень движений глазодвигательных мышц. Осмотр щелевой лампой проводится для выявления признаков катаракты, а фундоскопия – для выявления признаков ретинобластомы. Неврологическое обследование, особенно черепно-мозговых нервов, имеет большое значение.

Роговичный световой рефлекс является хорошим скрининговым тестом, но он не очень чувствителен для выявления небольших отклонений. Ребенок смотрит на свет, и наблюдается световая реакция (рефлекс) зрачка; обычно рефлекс проявляется симметрично (т. е. в том же месте на каждом зрачке). Световой рефлекс для экзотропичного глаза смещен в носовую сторону от центра зрачка, в то время как рефлекс эзотропичного глаза – височный к центру зрачка. Проверка зрения опытным персоналом с использованием приборов используется для выявления детей группы риска.

При выполнении теста с закрытием глаза ребенка просят сконцентрироваться на объекте. Один глаз затем закрывают, а за движениями другого наблюдают. Движений не должно быть, если глаза располагаются на одной оси, однако явное косоглазие присутствует, если неприкрытый глаз отклоняется, чтобы сфокусироваться на объекте вместо прикрытого глаза, который был сфокусирован на объекте до этого. Затем тест повторяют с другим глазом.

Разновидностью теста с прикрытием является тест с попеременным открытием: ребенку предлагают зафиксировать взгляд на объекте, пока врач поочередно несколько раз прикрывает один глаз, а затем другой. Глаз с латентным косоглазием меняет положение, когда он не прикрыт. При екзотропии глаз, который был прикрыт, двигается внутрь, чтобы сфокусироваться на объекте; при эзотропии он двигается наружу. Отклонения могут быть определены количественно с помощью призм, расположенных так, что отклоняющемуся глазу не нужно будет перемещаться для фиксации на объекте. Мощность призмы используется для количественного определения отклонения и измерения величины смещения зрительных осей. Единицей измерения, используемой офтальмологами, является диоптрия призмы. Одна диоптрия призмы соответствует отклонению зрительных осей на 1 см с каждым метром.

Косоглазие следует отличать от мнимого косоглазия, которое является проявлением эзотропии у ребенка с хорошей остротой зрения на двух глазах, но широкой переносицей или широкими эпикантальными складками, назально закрывающими большую часть белой склеры при взгляде сбоку. Световой рефлекс и тесты с закрытием нормальные у ребенка с мнимым косоглазием или псевдокосоглазием.

Нейровизуализация может понадобится для определения причины приобретенного паралича черепно-мозговых нервов. Кроме того, генетическая оценка может быть полезной для некоторых глазных пороков развития.

Прогноз

Косоглазие не следует игнорировать, надеясь, что с возрастом оно пройдет. Если косоглазие и сопутствующую амблиопию не пролечить до 4-6 лет, может произойти перманентная потеря зрения; на более позднее лечение дети реагируют в ограниченной степени, а как только зрительная система сформировалась (обычно до 8 лет), ответ на лечение будет минимальным. Таким образом, все дети должны пройти формальное исследование зрения в дошкольном возрасте.

Лечение

  • Глазная повязка или атропиновые капли при сопутствующей амблиопии

  • Контактные линзы или очки (при аномалии рефракции)

  • Упражнения для глаз (только при недостаточности конвергенции)

  • Хирургическое выравнивание глазной оси

Лечение страбизма направлено на улучшение зрения, а затем выравнивание зрительных осей. Лечение детей с амблиопией требует меры для стимуляции амблиопичного глаза, такие как заклеивание здорового глаза или введение капель атропина в здоровый глаз, чтобы обеспечить визуальное преимущество амблиопичного глаза; улучшение зрения при этом обеспечивает лучший прогноз для улучшения бинокулярного зрения и для стабильности, если операция была проведена. Коррекция, однако, не является лечением косоглазия. Очки или контактные линзы иногда используют, если степень нарушения рефракции достаточная, особенно у детей с аккомодационной эзотропией. Упражнения для исправления косоглазия могут помочь исправить интермиттирующую экзотропию с недостаточной конвергенцией.

Хирургическое лечение обычно проводят при отсутствии эффекта от проводимой терапии. Хирургическое лечение состоит из процедур перемещения места прикрепления мышцы (рецессия) и укорочения (резекция), что в большинстве случаев затрагивает горизонтальные прямые мышцы. Хирургическое лечение обычно проводят в амбулаторных условиях. Частота успешной коррекции может превышать 80%. Наиболее распространенными осложнениями являются гиперкоррекция или недостаточная коррекция и рецидив косоглазия в течение жизни. Редкие осложнения включают инфекцию, чрезмерное кровотечение и потерю зрения.

Основные положения

  • Косоглазие – смещение глаз, что встречается примерно у 3% детей и вызывает некоторую потерю зрения (амблиопия) примерно у половины из них.

  • Большинство случаев обусловлены аномалией рефракции или мышечной слабостью, но иногда задействованы и серьезные нарушения (например, ретинобластома, паралич черепно-мозговых нервов).

  • Может произойти перманентная потеря зрения, если косоглазие и сопутствующая амблиопия не будут вылечены до 4–6 лет; зрительная система часто не отвечает на лечение после 8 лет.

  • В большинстве случаев, косоглазие можно обнаружить при объективном обследовании.

  • Лечение зависит от причины, но иногда требуется хирургия внешних глазных мышц.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Последнее

НАВЕРХ