Косоглазие

Различные виды косоглазия подразделяются на основании направления отклонения зрительной оси, а также на периодическое или постоянное. Описание этих видов требует определения некоторых терминов:

• Eso: искривление перегородки носа

• Exo: временное отклонение

• Hyper: отклонение в сторону повышения

• Hypo: отклонение в сторону понижения

(См. рисунок Глазные отклонения при косоглазии.)

Тропия – это страбизм, который можно обнаружить, когда оба глаза открыты (т.е. при бинокулярном зрении). Тропия может быть постоянной или периодической и может вовлекать один или оба глаза.

Фория – это латентное отклонение, которое можно выявить только, когда один глаз закрыт, т.е. при монокулярном зрении. Отклонение при фории латентное, поскольку мозг, используя глазодвигательные мышцы, корректирует небольшие несовпадения.

Содружественная девиация имеет одинаковую амплитуду или степень смещения во всех направлениях взора.

Несодружественная девиация варьирует по амплитуде или степени смещения в зависимости от направления взгляда.

Глазные отклонения при косоглазии

Косоглазие вовлекает оба глаза; левый глаз показан здесь. Направление отклонения обозначается префиксами эзо-, экзо-, гипер- и гипо-. Когда отклонение заметно, его обозначают суффиксами -тропия и -фория.

В основном, косоглазие вызвано:

• рефракционной аномалией;

• мышечным дисбалансом

К редким причинам относятся: ретинобластома или другой серьезный глазной дефект и неврологическое заболевание.

Косоглазие может быть инфантильным или приобретенным. Термин инфантильный, по сравнению с врождённым, является предпочтительным, поскольку наличие истинного косоглазия при рождении является редкостью, а термин инфантильность допускает варианты развития патологии в течение первых 6 месяцев жизни. Термин приобретенный включает варианты развития косоглазия через 6 месяцев после рождения.

Факторы риска врожденного косоглазия включают семейный анамнез (1-я или 2-я степени родства), генетические нарушения (синдром Дауна и синдром Крузона), пренатальное воздействие наркотиков (включая алкоголь), недоношенность или низкий вес при рождении, врожденные дефекты глаз и церебральный паралич.

Приобретенное косоглазие может развиваться остро или постепенно. Причины приобретенного косоглазия включают аномалии рефракции (высокая степень гиперопии), опухоли (например, ретинобластома), травмы головы, неврологические заболевания (например, церебральный паралич; расщелина позвоночника; паралич III пары черепно-мозговых нервов, IV пары черепно-мозговых нервов или VI пары черепно-мозговых нервов), вирусные инфекции (например, энцефалит, менингит), а также приобретенные дефекты глаз. Специфические причины варьируются в зависимости от типа отклонения.

Эзотропия обычно является врожденной патологией. Врожденная эзотропия считается идиопатической, хотя предполагаемой причиной является аномалия слияния. Адаптивная эзотропия, распространенный вариант приобретенной эзотропии, развивается в возрасте 2–4 лет и связана с дальнозоркостью. Сенсорная эзотропия возникает, когда присутствует серьезная потеря зрения (из-за таких состояний, как катаракта, аномалии зрительного нерва или опухоли), влекущая нарушение возможности мозга установить зрение на одном уровне.

Косоглазие (Эзотропия)

Скрыть подробности

Эта фотография показывает ребенка с эзотропией, при которой левый глаз ребенка поворачивается медиально к правому глазу.

DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Эзотропия может быть паралитической (названа так потому, что ее причиной является паралич VI пары черепных нервов [отводящих]), однако это редкая причина. Эзотропия также может являться составляющей одного из синдромов. Синдром Дуэйна (врожденное отсутствие ядра отводящего нерва с аномальной иннервацией латеральных прямых внешних [глазодвигательных] мышц глаза 3-им черепно-мозговым нервом) и синдром Мёбиуса (аномалии множественных черепно-мозговых нервов) являются частными примерами.

Экзотропия чаще всего бывает интермиттирующей и идиопатической. Реже она может иметь постоянную и паралитическую форму, как в случае с инфантильной экзотропией или параличом 3-го (глазодвигательного) черепно-мозгового нерва.

Гипертропия может быть паралитической, вызванной параличом IV пары черепных нервов (блокового нерва), который возникает с рождения или после травмы головы или, реже, в результате паралича III пары черепных нервов.

Гипотропия может быть вызвана механическим ограничением полноценного движения глазного яблока, а не неврологической интерференцией движения глаз. Например, ограничительная гипотропия может возникнуть в результате перелома прорыва основания или стенок орбиты. Реже, рестриктивная гипотропия может быть обусловлена офтальмопатией Грейвса (эндокринной офтальмопатией). Паралич III черепного нерва и синдром Брауна (врожденное или приобретенное напряжение и рестрикция сухожилия верхней косой мышцы) - другие редкие причины.

За исключением тяжелых случаев, фории редко вызывают симптомы страбизма. В клинически выраженных формах заболевания, астенопия (усталость глаз) является типичным проявлением.

Тропии иногда вызывают симптомы. Например, такие симптомы, как кривошея, возникают для компенсации сложности слияния в мозге изображений от отклонения одного из глаз и уменьшения диплопии. Некоторые дети с тропией имеют нормальную или равноценную остроту зрения; тем не менее, амблиопия часто развивается при тропии и обусловлена корковым подавлением изображения в дефектном глазу с целью избежать путаницы и диплопии.

• Физические и неврологическое обследование при регулярных осмотрах детей

• Тесты (например, световой рефлекс роговицы, альтернативный тест с установочным движением глаз)

• Проба с призмой

Косоглазие можно обнаружить при осмотре здорового ребенка, основываясь на анамнезе и офтальмологическом исследовании. Оценивание должно включать данные семейного анамнеза амблиопии или косоглазия, и если у членов семьи или опекунов выявлено отклонение взгляда, нужно выяснить, когда отклонение началось, когда и как часто оно проявляется и есть ли предпочтения по использованию одного из глаз для фиксации. Первичное обследование должно включать как оценку остроты зрения, реакцию зрачков, так и степень движений глазодвигательных мышц. Осмотр щелевой лампой проводится для выявления признаков катаракты, а офтальмоскопия – для выявления признаков структурных дефектов или патологии таких заболеваний, как ретинобластома. Неврологическое обследование, особенно черепно-мозговых нервов, имеет большое значение.

Роговичный световой рефлекс является хорошим скрининговым тестом, но он не очень чувствителен для выявления небольших отклонений. Ребенок смотрит на свет, и наблюдается световая реакция (рефлекс) зрачка; обычно рефлекс проявляется симметрично (т.е., в том же месте на каждом зрачке). Световой рефлекс для экзотропичного глаза смещен в носовую сторону от центра зрачка, в то время как рефлекс эзотропичного глаза – височный к центру зрачка. Для выявления детей, находящихся в группе риска, обученный вспомогательный персонал может использовать устройства для проверки зрения, такие как фотоскринеры.

При выполнении теста с закрытием глаза ребенка просят сконцентрироваться на объекте. Один глаз затем закрывают, а за движениями другого наблюдают. Движений не должно быть, если глаза располагаются на одной оси, однако явное косоглазие присутствует, если неприкрытый глаз отклоняется, чтобы сфокусироваться на объекте вместо прикрытого глаза, который был сфокусирован на объекте до этого. Затем тест повторяют с другим глазом.

Разновидностью теста с прикрытием является тест с попеременным открытием: ребенку предлагают зафиксировать взгляд на объекте, пока врач поочередно несколько раз прикрывает один глаз, а затем другой. Глаз с латентным косоглазием меняет положение, когда он не прикрыт. При екзотропии глаз, который был прикрыт, чтобы сфокусироваться на объекте при снятии с него покрытия двигается внутрь; при эзотропии - двигается наружу. Отклонения можно определить количественно с помощью призм, расположенных так, что отклоняющемуся глазу не нужно будет двигаться для фиксации на объекте. Мощность призмы используется для количественного определения отклонения и измерения величины смещения зрительных осей. Единицей измерения, используемой офтальмологами, является диоптрия призмы. Одна диоптрия призмы соответствует отклонению зрительных осей на 1 см с каждым метром.

Косоглазие следует отличать от мнимого косоглазия, которое является проявлением эзотропии у ребенка с хорошей остротой зрения на двух глазах, но широкой переносицей или широкими эпикантальными складками, назально закрывающими большую часть белой склеры при взгляде сбоку. Световой рефлекс и тесты с закрытием нормальные у ребенка с мнимым косоглазием или псевдокосоглазием.

Нейровизуализация может понадобится для определения причины приобретенного паралича черепно-мозговых нервов. Кроме того, генетическая оценка может быть полезной для некоторых глазных пороков развития.

Косоглазие не следует игнорировать, надеясь, что с возрастом оно пройдет. Если косоглазие и сопутствующую амблиопию не пролечить должным образом, может произойти необратимая потеря зрения; на более позднее лечение дети реагируют хуже, а как только зрительная система сформируется (обычно до 8 лет), ответ на лечение будет минимальным. Таким образом, все дети должны в установленной форме проходить регулярное обследование зрения в дошкольном возрасте.

• Глазная повязка или атропиновые капли при сопутствующей амблиопии

• Контактные линзы или очки (при аномалии рефракции)

• Упражнения для глаз (только при недостаточности конвергенции)

• Хирургическое выравнивание глазной оси

Лечение косоглазия в первую очередь направлено на коррекцию зрения (т.е., исправление амблиопии), а затем, как только зрение вернется к оптимальным показателям, – на выравнивание зрительных осей. Для лечения детей с амблиопией необходимы меры для стимуляции пораженного глаза, например, наложение повязки на здоровый глаз или закапывание капель атропина в здоровый глаз, что обеспечивает зрительное преимущество больному глазу; улучшение зрения при этом увеличивает шансы на восстановление бинокулярного зрения и стабильность, если планируется операция по поводу косоглазия. Коррекция, однако, не является лечением косоглазия. Очки или контактные линзы иногда используют, если степень нарушения рефракции достаточная, особенно у детей с аккомодационной эзотропией. Упражнения для исправления косоглазия могут помочь исправить интермиттирующую экзотропию с недостаточной конвергенцией.

Хирургическое лечение обычно проводят при отсутствии эффекта от проводимой терапии. Хирургическое лечение состоит из процедур перемещения места прикрепления мышцы (рецессия) и укорочения (резекция), проводится в большинстве случаев на горизонтальных прямых мышцах и чаще всего выполняется билатерально. Хирургическое лечение обычно проводят в амбулаторных условиях. Частота успешной коррекции может превышать 80% (1); около 20% пациентов нуждаются в повторном хирургическом вмешательстве. Наиболее распространенными осложнениями являются гиперкоррекция или недостаточная коррекция и рецидив косоглазия в течение жизни. Редкие осложнения включают инфекцию, чрезмерное кровотечение и потерю зрения.