Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Почечный тубулярный ацидоз

Авторы:

L. Aimee Hechanova

, MD, Texas Tech University

Последнее изменение содержания янв 2019
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Почечный тубулярный ацидоз (ПТА) представляет собой ацидоз и электролитные нарушения вследствие нарушенной экскреции ионов водорода в почках (1-й тип), нарушенной реабсорбции бикарбонатов (2-й тип), или патологической продукции альдостерона или чувствительности к нему (4-й тип). (3-й тип является крайне редким и не обсуждается). Течение может быть бессимптомным, за исключением признаков развития электролитных нарушений или прогрессирования хронической болезни почек. Диагноз устанавливается на основании характерных изменений рН мочи и уровня электролитов в ответ на стимулирующие пробы. Лечение способствует коррекции рН и электролитного дисбаланса с помощью алкилирующих веществ, электролитов и, реже, лекарственных препаратов.

ПТА объединяет класс расстройств, при которых экскреция ионов водорода или реабсорбция фильтрованного бикарбоната нарушена, приводя к хроническому метаболическому ацидозу с нормальной анионной разницей. Обычно присутствует гиперхлоремия, а вторичные изменения могут вовлекать и другие электролиты, такие как калий (часто) и кальций (редко—см. таблицу Некоторые характеристики различных типов почечного тубулярного ацидоза* [Some Features of Different Types of Renal Tubular Acidosis*]).

Хронический ПТА часто связан со структурными повреждениями почечных канальцев и может прогрессировать до хронической болезни почек.

Таблица
icon

Некоторые характеристики различных типов почечного тубулярного ацидоза*

Характеристика

Тип 1

Тип 2

4 тип

Частота

Редкая

Очень редко

Распространенные

Механизм

Нарушенная экскреция ионов водорода

Нарушенная реабсорбция бикарбонатов

Снижение секреции или активности альдостерона

Уровень бикарбонатов в плазме (мЭкв/л или ммоль/л)

Часто < 15, иногда < 10

Обычно 12–20

Обычно > 17

Плазменный калий

Обычно низкий, но нормализуется при ощелачивании среды

Обычно низкий и становится еще ниже при ощелачивании среды

Высокий

рН мочи

> 5,5

> 7, если бикарбонаты плазмы в норме

< 5,5, если уровень бикарбонатов в плазме снижен (например, < 15 мЭкв/л, или 15 ммоль/л)

< 5,5

* 3 тип очень редко встречается.

ПТА 1-го типа (дистальный)

1-й тип – это нарушение секреции ионов водорода в дистальных канальцах, приводящее к постоянно повышенному уровню рН мочи (> 5,5) и системному ацидозу. Содержание бикарбонатов в плазме крови обычно < 15 мЭкв/л (15 ммоль/л), часто присутствуют также гипокалиемия, гиперкальциурия, снижение экскреции цитратов. Гиперкальциурия является ведущим патологическим признаком в некоторых семейных случаях, с кальций-индуцированным тубулоинтерстициальным поражением, вызывающим дистальный ПТА. Нефрокальциноз и нефролитиаз – возможные осложнения гиперкальциурии и гипоцитратурии, если моча имеет относительно щелочную среду.

Этот синдром встречается редко. Спорадические случаи выявляются чаще всего у взрослых и могут быть первичными (почти всегда у женщин) или вторичными. Семейные случаи обычно впервые манифестируют в детстве и чаще всего являются аутосомно-доминантными. Вторичный ПТА 1-го типа может развиваться в результате приема лекарственных препаратов или трансплантации почек или различных причин:

Уровень калия может быть высоким у пациентов с хронической обструктивной уропатией или серповидно-клеточной анемией.

ПТА 2-го типа (проксимальный)

При 2-м типе нарушается реабсорбция бикарбоната в проксимальных канальцах, что придает моче рН > 7 при условии, что концентрация бикарбоната в плазме нормальная, и рН < 5,5 при условии, что концентрация бикарбоната в плазме уже снижена в результате продолжающихся потерь.

Этот синдром может развиваться как часть генерализованной дисфункции проксимальных канальцев и пациенты могут иметь повышенную экскрецию глюкозы, мочевой кислоты, фосфатов, аминокислот, цитрата, кальция, калия и белка с мочой. Может развиваться остеомаляция или остеопения (включая рахит у детей). Механизмы развития: гиперкальциурия, гиперфосфатурия, изменения метаболизма витамина D и вторичный гиперпаратиреоз.

ПТА 2-го типа очень редко встречается, чаще у пациентов со следующей патологией:

Иногда имеет другую этиологию, включающую дефицит витамина D, хроническую гипокальциемию с вторичным гиперпаратиреозом, трансплантацию почки, отравление тяжелыми металлами и другие наследственные заболевания (например, непереносимость фруктозы, болезнь Вильсона, окулоцереброренальный синдром [синдром Лоу], цистиноз).

ПТА 4-го типа (генерализованный)

ПТА 4-го типа развивается из-за дефицита альдостерона или нечувствительности дистальных канальцев к альдостерону. Поскольку альдостерон регулирует реабсорбцию натрия в обмен на калий и водород, наблюдается уменьшенная экскреция калия, что вызывает гиперкалиемию и снижение реабсорбции кислоты. Гиперкалиемия может снижать экскрецию аммиака, способствуя метаболическому ацидозу. рН мочи обычно соответствует рН сыворотки крови (обычно менее 5,5 при наличии ацидоза в крови). Уровень бикарбонатов в плазме обычно составляет > 17 мЭкв/л (17ммоль/л). Это наиболее частый тип ПТА. Он обычно бывает спорадическим и вторичным по отношению к нарушениям оси ренин – альдостерон-почечный каналец (гипоренинемический гипоальдостеронизм), который развивается у пациентов со следующей патологией:

Другие факторы, способствующие развитию ПТА 4 типа:

Клинические проявления

ПТА обычно протекает бессимптомно. Тяжелые электролитные нарушения опасны для жизни, но развиваются редко.

Нефролитиаз и нефрокальциноз возможны, особенно при ПТА 1-го типа.

Признаки уменьшения объема эффективной циркулирующей жидкости могут развиваться из-за потерь воды с мочой, сопровождающиеся потерями электролитов при ПТА 2-го типа.

У больных с ПТА 1-го или 2-го типа могут разиваться клинические проявления гипокалиемии, включая мышечную слабость, гипорефлексию и паралич. Вовлечение костей (например, боль в костях у взрослых и рахит у детей) может случаться при 2-м типе и иногда при 1-м типе ПТА.

ПТА 4-го типа обычно протекает бессимптомно, только с мягким ацидозом, но в случае тяжелой гиперкалиемии могут развиваться тяжелые аритмии и паралич.

Диагностика

  • Следует подозревать у пациентов с метаболическим ацидозом с нормальной анионной разницей и необъяснимой гиперкалиемией

  • рН сыворотки и мочи, уровни электролитов и осмоляльность

  • Часто исследования после стимуляции (например, с хлоридом аммония, бикарбонатом или петлевым диуретиком)

Следует подозревать ПТА у любого пациента с необъяснимым метаболическим ацидозом (низкий бикарбонат плазмы и низкий уровень рН крови) с нормальной анионной разницей. ПТА 4-го типа необходимо подозревать у пациентов с персистирующей гиперкалиемией без видимой причины, такой как добавки калия, калийсберегающие диуретики или хроническое заболевание почек. Анализ газового состава крови помогает подтвердить ПТА и исключить респираторный алкалоз как причину компенсаторного метаболического ацидоза. У всех пациентов определяют электролиты, креатинин и азот мочевины в крови, рН мочи. Дальнейшие исследования и иногда провокационные пробы выполняют в зависимости от того, какой тип ПТА подозревают:

  • ПТА 1-го типа подтверждается рН мочи, которое остается > 5,5 во время системного ацидоза. Ацидоз может развиваться спонтанно или под воздействием пробы с кислотной нагрузкой (введение хлорида аммония в дозе 100 мг/кг внутрь). Здоровые почки снижают рН мочи < 5,2 в течение 6 ч ацидоза.

  • ПТА 2-го типа диагностируют с помощью измерения рН мочи и частичной экскреции бикарбонатов во время инфузии бикарбонатов (бикарбонат натрия 0,5–1,0 мЭкв/кг/ч внутривенно [0,5–1,0 ммоль/л]). При 2-м типе рН мочи поднимается выше 7,5, и частичная экскреция бикарбоната составляет > 15%. Поскольку в/в введение бикарбоната может приводить к гипокалиемии, необходимо применение препаратов калияв адекватной дозе до проведения инфузии.

  • Тип 4 ПТА подтверждается анамнезом, который может быть связан с типом 4 ПТА, хронически повышенным калием и нормальным или слегка пониженным бикарбонатом. В большинстве случаев активность ренина плазмы низкая, концентрация альдостерона является низкой, а кортизол в норме.

Лечение

  • Различается по типам

  • Часто – щелочная терапия

  • Лечение сопутствующей патологии, связанной с метаболизмом калия, кальция и фосфатов

Лечение состоит из коррекции рН и электролитного баланса с помощью щелочной терапии. Неэффективность лечения ПТА у детей замедляет рост.

Алкилирующие вещества, такие как бикарбонат натрия, бикарбонат калия или цитрат натрия, помогают достигнуть относительно нормальной концентрации бикарбонатов в плазме (22–24 мЭкв/л [22–24 ммоль/л]). Цитрат калия применяется, когда имеет место персистирующая гипокалиемия, или при наличии кальциевых камней, потому что натрий увеличивает экскрецию кальция.

Витамин D (например, эргокальциферол 800 МЕ перорально 1 раз/день) и пероральные добавки кальция (елементарний кальций 500 мг перорально три раза в день, например, как карбонат кальция, 1250 мг перорально три раза в день) также могут быть необходимы, чтобы помочь уменьшить деформации скелета в результате остеомаляции или рахита.

ПТА 1-го типа

Взрослые принимают бикарбонат натрия или цитрат натрия 0,25–0,5 мЭкв/кг (0,25–0,5 ммоль/л) перорально каждые 6 ч. Для детей суммарная дневная доза может составлять 2 мЭкв/кг (2 ммоль/л) каждые 8 ч; эта доза может изменяться по мере роста ребенка. Восполняющее введения калия, как правило, не требуется, если обезвоживание и вторичный альдостеронизм поддаются коррекции при получении бикарбонатов.

ПТА 2-го типа

Бикарбонаты плазмы не могут быть восстановлены до нормального уровня, но заместительная терапия бикарбонатами должна превышать потребление кислот в диете (например, бикарбонат натрия 1 мэкв/кг [1 ммоль/л] перорально каждые 6 ч взрослым или 2–4 мэкв/кг [2–4 ммоль/л] каждые 6 ч детям) для поддержания сывороточных бикарбонатов на уровне около 22–24 мэкв/л (22–24 ммоль/л), поскольку более низкие уровни повышают риск задержки роста. Однако избыточное восполнение уровня бикарбоната увеличивает потерю бикарбоната калия с мочой. Таким образом, соли цитратов могут быть заменены на бикарбонат натрия, который может лучше переноситься.

Добавки с калием или калия цитрат могут потребоваться паицентам, у которых развивается гипокалиемия при приеме бикарбоната натрия, но они не рекомендованы к приему для пациентов с нормальным или повышенным уровнем калия в сыворотке крови. В сложных случаях лечение низко-дозированным гидрохлортиазидом 25 мг внутрь 2 раза в сутки может стимулировать восстановление проксимального канальциевого транспорта. В случаях генерализованной проксимальной тубулопатии гипофосфатемию и костную патологию лечат фосфатами и витамином D для нормализации концентрации фосфата в плазме.

ПТА 4-го типа

Гиперкалиемию лечат вливанием физиологических растворов для увеличения ОЦК, ограничением калия в диете, калий-выводящими диуретиками (например, фуросемидом 20–40 мг перорально 1 раз/день или 2 раза/день до получения эффекта). Часто необходимо ощелачивание. Некоторым пациентам требуется заместительная терапия минералокортикоидами (флудрокортизон, 0,1–0,2 мг перорально 1 раз/день, часто более высокие дозы при гипоренинемическом гипоальдостеронизме); заместительная терапия минералокортикоидами должна проводиться с осторожностью, потому что она может усиливать артериальную гипертензию, сердечную недостаточность или отеки.

Ключевые моменты

  • Почечный тубулярный ацидоз объединяет класс расстройств, при которых нарушена экскреция ионов водорода или реабсорбция фильтрованного бикарбоната, что приводит к хроническому метаболическому ацидозу с нормальной анионной разницей.

  • ПТА, как правило, возникает из-за нарушения производства альдостерона или ответа (тип 4), или, менее часто, в связи с нарушением экскреции ионов водорода (тип 1) или нарушением резорбции бикарбоната (тип 2).

  • ПТА следует подозревать у пациентов с метаболическим ацидозом при нормальной анионном интервале ли с необъяснимой гиперкалиемией

  • Следует проверить газовый состав артериальной крови и уровни электролитов сыворотки, азота мочевины, креатинина и рН мочи.

  • Провести другие тесты, чтобы подтвердить тип ПТА (например, тест с кислотной нагрузкой для первого типа, инфузия бикарбоната для второго типа).

  • Лечение проводят при помощи терапии щелочными растворами, а также мер по коррекции уровня калия в сыворотке при ПТА 2-го типа и иногда при 1-го типа, и использование калий сохраняющих или калий-выводящих диуретиков при ПТА 4-го типа; при необходимости использовать другие электролиты.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ