Ишемический инсульт является внезапной неврологической недостаточностью, вызванной очаговой ишемией головного мозга с постоянным инфарктом мозга (например, положительные результаты при диффузионно-взвешенном МРТ). Наиболее частыми причинами являются: атеротромботические окклюзии крупных артерий; эмболии сосудов головного мозга (эмболический инфаркт); нетромботическая окклюзия мелких, глубоких мозговых артерий (лакунарный инфаркт); и проксимальный стеноз проксимальных артерий с гипотензией, который уменьшает мозговое кровообращение в зонах артериального водораздела (гемодинамический инсульт). В трети случаев ишемических инсультов к моменту выписки пациента из стационара причина так и не устанавливается; такие инсульты относятся к категории криптогенных. Диагноз устанавливается на основании клинических данных, но КТ или МРТ проводятся с целью исключения кровоизлияния и подтверждения наличия инфаркта и его размеров. У некоторых пациентов в остром периоде эффективна тромболитическая терапия. В зависимости от причины инсульта, способствовать снижению риска последующих инсультов могут эндартерэктомия или стентрование сонной артерии, применение антиагрегантов или антикоагулянтов.
Этиология ишемического инсульта
Повышенному риску развития ишемического инсульта способствуют ниже перечисленные, поддающиеся устранению факторы риска:
Курение
Инсулинорезистентность
Абдоминальное ожирение
Отсутствие физической активности
Диета с высоким риском (например, высоким содержанием насыщенных жиров, транс-жиров и калорий)
Психосоциальный стресс (например, депрессия)
Нарушения сердечной деятельности (в частности, нарушения, которые предрасполагают к развитию эмболий, такие как, острый инфаркт миокарда, инфекционный эндокардит и фибрилляция предсердий)
Стеноз сонной артерии
Употребление некоторых наркотиков (например, кокаина, амфетамина)
Использование экзогенного эстрогена
К неустранимым факторам риска относятся следующие:
Инсульт в анамнезе
Пол
Расовая/этническая принадлежность
Пожилой возраст
Семейный анамнез инсульта
Наиболее распространенные причины ишемического инсульта можно классифицировать как
Криптогенный инсульт (т.е., отсутствует явная кардиоэмболичесая, лакунарная или атеросклеротическая причина; наиболее распространенная классификация)
Кардиоэмболия
Лакунарные инфаркты
Атеросклероз крупных сосудов (4-я наиболее частая причина)
Криптогенный инсульт
Инсульт классифицируется как криптогенный, если присутствует одно из следующего:
Диагностическая оценка является неполной.
Несмотря на всестороннее обследование, причина не установлена.
Существует более одной вероятной причины (например, фибрилляция предсердий и ипсилатеральный стеноз сонной артерии).
Эмболический инсульт из неустановленного источника (ESUS), подкатегория криптогенного инсульта, диагностируется, когда источник не был идентифицирован после того, как достаточная диагностическая оценка исключает лакунарный инсульт, основные кардиоэмболические источники и ипсилатеральную стеноз-окклюзионную болезнь (> 50% окклюзии). Последние данные свидетельствуют о том, что симптоматическая нестенозная болезнь сонных артерий с < 50% окклюзией может быть важной причиной инсульта (1).
Кардиоэмболия
Эмбол может закупорить любой участок артериальной системы.
Эмболы могут образовываться как тромбы полостей сердца, особенно при наличии следующих факторов:
Фибрилляция предсердий
Ревматическом поражении сердца (обычно стеноз митрального клапана)
После инфаркта миокарда
Вегетации на клапанах сердца при бактериальном или токсическом эндокардите
С протезированными клапанами сердца
Механические аппараты вспомогательного кровообращения (например, левожелудочковый аппарат вспомогательного кровообращения или ЛАВК [2])
Другими источниками эмболии могут быть тромбы, образующиеся при открытых операциях на сердце, и атеромы экстракраниальных сосудов – дуги аорты и сосудов шеи. Реже, эмболия бывает жировой (при переломах трубчатых костей), газовой (при кессонной болезни), а также встречается эмболия венозными тромбами, которые переходят из правой половины сердца в левую через открытое овальное окно (парадоксальная эмболия). Эмболы отрываются спонтанно или после инвазивных манипуляций на сердце и сосудах (например, при катетеризации). В редких случаях, эмболический инсульт развивается вследствие тромбоза подключичной артерии, и при этом эмболии подвергаются позвоночные артерии и их ветви.
Лакунарные инфаркты
Ишемический инсульт также может быть связан с формированием лакунарных инфарктов. Эти небольшие (≤ 1,5 см) инфаркты обусловлены обструкцией мелких перфорирующих артерий, которые кровоснабжают глубокие корковые структуры. Считается, что причиной обструкции этих сосудов является липогиалиноз (дегенерация стенки мелких артерий и ее замещение липидами и коллагеном). Причиной лакунарных инфарктов могут стать эмболы. Лакунарные инсульты > 1,5 см у пациентов без сердечно-сосудистых факторов риска (например, гипертония, диабет, курение) предполагают центральный источник эмболии.
Лакунарные инфаркты чаще случаются у пациентов с сахарным диабетом или неадекватно контролируемой артериальной гипертензией.
Атеросклероз крупных сосудов
Атеросклероз крупных сосудов может поражать интракраниальные или экстракраниальные артерии.
Атеросклеротическая бляшка, особенно изъязвленная, является очагом для образования тромба. Формирование атеросклеротической бляшки возможно в любой из крупных церебральных артерий, но более характерно в местах турбулентного кровотока, особенно в области бифуркации сонной артерии. Чаще всего неполный тромбоз или тромботическая окклюзия формируются в основном стволе средней мозговой артерии и ее ветвях, а также крупных артериях основания мозга, глубоких перфорирующих артериях и мелких корковых ветвях. Нередко поражаются основная артерия и супраклиноидный отдел внутренней сонной артерии, т.е., ее сегмент между кавернозным синусом и супраклиноидным отростком.
Другие причины
Более редкими причинами инсульта могут быть васкулярное воспаление вследствие острого или хронического менингита, васкулита и сифилиса; расслоения (диссекция) стенки церебральных артерий или аорты; заболеваний, сопровождающихся гиперкоагуляцией (например, антифосфолипидный синдром, гипергомоцистеинемия, наличия сопутствующей злокачественной опухоли); повышения вязкости крови (например, полицитемия, тромбоцитоз, гемоглобинопатии, патология плазматических клеток); редких заболеваний (например, фиброзномышечная дисплазия, болезнь мойя-мойя, болезнь Бинсвангера).
У детей серповидно-клеточная анемия является частой причиной ишемического инсульта.
Любой фактор, который ухудшает систему кровообращения, (например, токсическое воздействие окиси углерода, тяжелая анемия или гипоксия, полицитемия, гипотония) повышает риск развития всех видов ишемических инсультов. Инсульт может происходить в пограничных областях, между кровотоками отдельных артерий; в таких областях кровоснабжение в норме низкое, особенно, если пациенты страдают гипотонией и/или, если главные церебральные артерии являются суженными.
Реже, ишемический инсульт развивается вследствие сосудистого спазма (например, при мигрени, после субарахноидального кровоизлияния, применения симпатомиметических наркотиков или препаратов, таких как кокаин или амфетамины) или тромбоза венозных синусов (например, при внутричерепной инфекции, после оперативных вмешательств, при родах, на фоне гиперкоагуляции).
Справочные материалы по этиологии
1. Ospel JM, Kappelhof M, Ganesh A, et al: Symptomatic non-stenotic carotid disease: current challenges and opportunities for diagnosis and treatment. J Neurointerv Surg jnis-2022-020005, 2023.. doi: 10.1136/jnis-2022-020005 Online ahead of print.
2. Caprio FZ, Sorond FA: Cerebrovascular disease: Primary and secondary stroke Prevention. Med Clin North Am 103 (2):295–308, 2019. doi: 10.1016/j.mcna.2018.10.001 Epub 2018 Nov 28.
Патофизиология ишемического инсульта
Недостаточный кровоток в отдельной мозговой артерии может часто компенсироваться эффективной работой системы коллатералей, особенно между сонными и позвоночными артериями через анастомозы в виллизиевом круге, и, в меньшей степени, между крупными артериями полушарий головного мозга. Однако, анатомические вариации виллизиева круга и диаметре коллатеральных сосудов, атеросклероз и другие приобретенные поражения артерий могут прервать коллатеральный поток, увеличивая вероятность того, что закупорка одной артерии вызовет ишемию мозга.
Некоторые нейроны погибают, когда церебральная перфузия снижается на < 5% от нормы в течение > 5 минут, и в то же время размер очага поражения зависит от выраженности ишемии. При ишемии легкой степени процесс повреждения нервной ткани протекает медленно. Так, если перфузия снижается на 40% от нормальных значений, то до гибели всех нейронов в зоне ишемии может пройти 3–6 часов. Если же тяжелая ишемия продолжается > 15–30 минут, все пораженные ткани отмирают (инфаркт). Повреждение развивается быстрее в условиях гипертермии и медленнее при гипотермии. Если ткани находятся в состоянии ишемии, но повреждение еще обратимо, то быстрое возобновление кровотока может предотвратить некроз ткани или сократить его объем. К примеру, вмешательства имеют возможность восстановить жизнеспособность умеренно ишемизированной ткани (пенумбра), которая часто окружена зонами тяжелой ишемии; пенумбры существуют благодаря коллатеральным кровотокам.
Механизмы ишемического поражения включают следующее:
Отеки
Микроваскулярный тромбоз
Запрограммированная гибель клеток (апоптоз)
Инфаркт с некрозом клеток
Медиаторы воспаления (например, интерлейкин-1-бета, фактор некроза опухоли-альфа) способствуют возникновению отека и тромбоза микрососудов. Отек, если он острый или обширный, может увеличивать внутричерепное давление.
К гибели клетки могут привести многие факторы: снижение запасов аденозина трифосфата (АТФ), нарушение ионного гомеостаза (в том числе, накопление внутриклеточного кальция), перекисное окисление липидов свободными радикалами с повреждением клеточных мембран (железо-опосредованный процесс), действие возбуждающих нейротоксинов (например, глутамата) и внутриклеточный ацидоз вследствие накопления лактата.
Симптомы и признаки ишемического инсульта
Симптомы и признаки ишемического инсульта зависят от пораженного участка мозга. Клиническая картина позволяет часто определить, какая артерия поражена (см. таблицу Отдельные синдромы инсульта), но полного соответствия, как правило, не бывает.
Максимально выраженный неврологический дефицит может развиваться в течение нескольких минут, как правило, в случае эмболии. Реже, недостаточность развивается медленно, обычно в течение 24–48 часов (так называемый «инсульт в развитии»), обычно при атеротромботическом инсульте.
При большинстве таких инсультов односторонняя неврологическая симптоматика (часто начинающаяся с одной руки и распространяющаяся ипсилатерально) нарастает без головной боли, повышения температуры или боли в пораженных частях тела. Прогрессирование симптомов обычно ступенчатое, чередуется с периодами стабилизации.
Инсульт считают субтотальным при сохранении остаточной функции в пораженной области, что подразумевает наличие жизнеспособной ткани в зоне риска повреждения.
Эмболические инсульты чаще случаются в дневное время, и появлению неврологических симптомов нередко предшествует головная боль. Тромбы, как правило, образуются в ночное время и, следовательно, впервые замечаются при пробуждении.
Лакунарные инфаркты могут приводить к одному из классических лакунарных синдромов (например, чистый моторный гемипарез, чистая сенсорная гемианестезия, комбинированный гемипарез и гемианестезия, атаксический гемипарез, синдром дизартрии и неловкой руки); признаки кортикальной дисфункции (например, афазия) отсутствуют. Последствием повторных лакунарных инфарктов может стать развитие постинфарктной деменции.
При возникновении инсульта может произойти судорожный припадок, намного чаще при эмболическом, чем при тромботическом инсульте. Судороги могут также возникать через несколько месяцев или лет; поздние припадки являются результатом рубцевания или отложения гемосидерина в месте ишемии.
Иногда появляется лихорадка.
Нарастание неврологического дефицита, в частности нарушение сознания в течение первых 48–72 часов, чаще обусловлено нарастающим отеком мозга, но может быть связано и с расширением зоны инфаркта. Если инфаркт небольшой, то функциональное улучшение заметно уже в первые дни заболевания; дальнейшее восстановление происходит более постепенно вплоть до 1 г.
Диагностика ишемического инсульта
Первичный клинический осмотр
Нейровизуализация и определение уровня глюкозы в крови с помощью тест-полосок
Обследование с целью выявления причины инсульта
Диагноз ишемический инсульт следует предполагать при внезапном возникновении неврологических нарушений, соответствующих зоне кровоснабжения одной из церебральных артерий. Ишемический инсульт необходимо отличать от других причин похожего очагового дефицита (иногда называемых имитаторами инсульта, которые представляют собой нецереброваскулярные заболевания, вызывающие очаговые неврологические признаки (например, гипогликемию), таких как
Судороги (например, с постиктальным параличом)
Инфекционное поражение ЦНС
Функциональные неврологические расстройства (как правило, диагностика методом исключения)
Головная боль, кома или ступор, рвота более вероятны при геморрагическом инсульте, чем при ишемическом.
При подозрении на инсульт врачи могут использовать стандартизированные критерии для оценки тяжести и отслеживания изменений во времени. Этот подход может быть особенно полезен в качестве меры оценки результатов в исследованиях эффективности. Шкала тяжести инсульта Национальных институтов здоровья США (NIHSS) представляет собой 15-балльную шкалу для оценки уровня сознания и речевой функции пациента и выявления двигательных и сенсорных нарушений, где пациенту предлагается ответить на вопросы и выполнить физические и умственные задачи. Он также полезен для выбора адекватного лечения и прогнозирования исхода.
Исследование пациента с ишемическим инсультом требует оценки состояния паренхимы головного мозга, сосудистой системы (включая сердце и крупные артерии) и крови.
Дифференциация разных типов инсульта на основе клинических признаков является неточной; однако, некоторые ориентиры, основанные на прогрессировании симптомов, времени их начала, и типе нарушения, могут способствовать постановке диагноза.
Несмотря на то, что предварительный диагноз устанавливается по клиническим симптомам, нейровизуализация и определение уровня глюкозы в крови с помощью тест-полосок являются неотложными мероприятиями.
Клинические различия между лакунарным, эмболическим и тромботическим инсультом, основанные на данных анамнеза, осмотра и нейровизуализации, не всегда достоверны, поэтому рутинно проводятся дополнительные исследования для выявления частых или устранимых причин и факторов риска инсульта. Пациенты должны быть обследованы на следующие категории причин и факторы риска:
Кардиологические (например, фибрилляция предсердий, потенциальные структурные особенности возникновения эмболии)
Сосудистые (например, критический стеноз артерии, выявленный при визуализации сосудов)
Со стороны крови (например, диабет, дислипидемия, гиперкоагуляция)
При криптогенных инсультах причину выявить не удается.
Оценка состояния головного мозга
Нейровизуализация с помощью КТ или МРТ проводится в первую очередь для исключения внутримозгового кровоизлияния, субдуральной или эпидуральной гематомы, а также быстро растущей, кровоточащей или внезапно симптоматически проявившейся опухоли. Признаки КТ даже при большом ишемическом инсульте в бассейне сонной артерии могут быть незначительными в течение первых нескольких часов. Изменения могут включать сглаживание борозд или островковой кортикальной дуги, потерю серо-белого соединения между корой и белым веществом, а также признак повышенной плотности средней мозговой артерии. В течение 6-12 часов ишемии инфаркты средних и крупных размеров становятся видимыми как зоны сниженной плотности. Малые инфаркты (например, лакунарные) могут выявляться только при МРТ.
Диффузионно-взвешенная МРТ (высокочувствительный метод исследования при ранней ишемии) может быть выполнена непосредственно после исходной КТ.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
By permission of the publisher. From Geremia G, Greenlee W. In Atlas of Cerebrovascular Disease. Edited by PB Gorelick and MA Sloan. Philadelphia, Current Medicine, 1996.
By permission of the publisher. From Furie K, et al: Cerebrovascular disease. In Atlas of Clinical Neurology. Edited by RN Rosenberg. Philadelphia, Current Medicine, 2002.
Изображение предоставлено Ji Y. Chong, MD.
Изображение предоставлено Ji Y. Chong, MD.
By permission of the publisher. From Geremia G, Greenlee W. In Atlas of Cerebrovascular Disease. Edited by PB Gorelick and MA Sloan. Philadelphia, Current Medicine, 1996.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
By permission of the publisher. From Geremia G, Greenlee W. In Atlas of Cerebrovascular Disease. Edited by PB Gorelick and MA Sloan. Philadelphia, Current Medicine, 1996.
By permission of the publisher. From Furie K, et al: Cerebrovascular disease. In Atlas of Clinical Neurology. Edited by RN Rosenberg. Philadelphia, Current Medicine, 2002.
Изображение предоставлено Ji Y. Chong, MD.
Изображение предоставлено Ji Y. Chong, MD.
By permission of the publisher. From Geremia G, Greenlee W. In Atlas of Cerebrovascular Disease. Edited by PB Gorelick and MA Sloan. Philadelphia, Current Medicine, 1996.
Патология сердечно-сосудистой системы
Анализ кардиологических, параметров, как правило, включает в себя ЭКГ, телеметрию или холтеровский мониторинг, уровень тропонина в сыворотке и трансторакальную или трансэзофагеальную эхокардиографию. Имплантируемые кардиомониторы полезны для выявления у пациентов с криптогенным инсультом первичных предсердных аритмий (1).
Сосудистые заболевания
Анализ параметров сосудистой системы может включать в себя магнитно-резонансную ангиографию (МРА), КТ-ангиографию (КTA), двустороннюю каротидную и транскраниальную дуплексную ультрасонографию и обычную ангиографию. Выбор и последовательность обследования тестирования индивидуальны, на основании клинических данных. MРA, КT-A и каротидная ультрасонография одинаково хорошо показывают циркуляцию переднего отдела мозга (каротидного бассейна); однако, МРА и КТ-А обеспечивают лучшее изображение циркуляции задних отделов мозга, чем каротидная ультрасонография сонной артерии. В целом КТА предпочтительнее МРА, так как удается избежать артефактов движения. Как правило, КТА или МРА должны быть проведены в срочном порядке, но не следует откладывать лечение путем в/в введения тканевого активатора плазминогена (ТАП), если оно показано.
Изображение предоставлено Ji Y. Chong, MD.
Связанные с кровью причины
Для выявления причин, связанных с заболеваниями крови (например, тромботических патологий), делают анализы крови, с тем, чтобы оценить вклад этих патологий и вклад других причин. Плановые обследования обычно включают развернутый общий анализ крови (ОАК), биохимический анализ крови, протромбиновое время/частичное тромбопластиновое время (ПВ/ЧТВ), уровень глюкозы в крови натощак, гемоглобин A1C и липидный профиль.
В зависимости от того, какая причина подозревается клинически, могут быть проведены дополнительные исследования, включающие измерение уровня гомоцистеина, тестирование на тромботические патологии (антифосфолипидные антитела, протеин S, протеин С, антитромбин III, фактор V Лейдена), анализы на наличие ревматических заболеваний (например, определение антинуклеарных антител, ревматоидного фактора, скорости оседания эритроцитов), серологический анализ на сифилис, электрофорез-исследование гемоглобина и скрининговый анализ мочи на кокаин и амфетамины.
Справочные материалы по диагностике
1. Sanna T , Diener H-C., Passman RS, et al: Cryptogenic stroke and underlying atrial fibrillation. N Engl J Med 370:2478–2486, 2014. doi: 10.1056/NEJMoa1313600
Лечение ишемического инсульта
Общие мероприятия по лечению инсульта
Антигипертензивная терапия (только в некоторых случаях)
Для экстренного лечения иногда используется реперфузия с применением рекомбинантного тканевого активатора плазминогена или тенектеплазы и/или механическая тромбэктомия
В некоторых случаях, каротидная эндартерэктомия или стентирование
Антитромбоцитарная терапия
В некоторых случаях, антикоагуляция
Долгосрочный контроль факторов риска
Для долгосрочного лечения – реабилитация
Лечение в остром периоде инсульта
Рекомендации по начальному лечению инсульта приведены в Американской ассоциации кардиологов и Американской ассоциации по изучению инсульта (American Heart Association and American Stroke Association). Пациенты в остром периоде ишемического инсульта должны госпитализироваться.
Во время первичного обследования и стабилизации состояния больного могут потребоваться меры поддерживающей терапии, такие как.
Респираторная поддержка и искусственная вентиляция легких, если снижение сознания или бульбарная дисфункция нарушают проходимость дыхательных путей
Дополнительный кислород подается только в случае необходимости для поддержания насыщения кислородом крови > 94%
Коррекция гипертермии (при температуре > 38° C) с помощью жаропонижающих препаратов, а также выявление и лечение причины гипотермии
Лечение гипогликемии (уровень глюкозы в крови < 60 мг/дл)
Лечение гипергликемии заключается в снижении уровня глюкозы в крови до 140–180 мг/дл при тщательном мониторинге гипогликемии
Для перфузии ишемических областей головного мозга может потребоваться более высокое артериальное давление, посколько автоматическая регуляция утрачена; поэтому артериальное давление не следует снижать, за исключением следующих случаев:
У больного имеются признаки поражения других органов-мишеней (например, расслоение аорты, острый инфаркт миокарда, отек легких, гипертензивная энцефалопатия, кровоизлияние в сетчатку, острая почечная недостаточность).
Можно использовать рекомбинантный тканевой активатор плазминогена (tPA) и/или механическую тромбэктомию.
Если систолическое АД ≥ 220 мм рт. ст. или диастолическое ≥ 120 мм рт. ст. при 2 последовательных измерениях с интервалом 15 минут, целесообразно снизить АД на 15% в течение 24 часов от начала инсульта.
У пациентов, имеющих показания к проведению экстренной реперфузионной терапии, перед началом в/в тромболизиса проводится лечение, направленное на снижение АД до уровня < 180/105 мм рт. ст. с использованием одного из следующих препаратов:
Лабеталола 10–20 мг внутривенно струйно в течение 1–2 минут (можно повторить 1 раз)
Первоначально никардипин 5 мг/час в виде внутривенной инфузии (дозу увеличивают на 2,5 мг/час каждые 5–15 минут до максимальной 15 мг/час)
Клевидипина 1–2 мг/час внутривенно (постепенно увеличивая дозу путем её удвоения каждые 2–5 минут, пока АД не достигнет желаемого уровня, до максимум 21 мг/час)
Пациентов с предполагаемым тромбозом или эмболией лечат одним или комбинацией следующих методов:
введение tPA, местный тромболизис, и/или механическая тромбэктомия
Антитромбоцитарные препараты
Антикоагулянты
Большинство пациентов не являются кандидатами для проведения тромболитической терапии и им необходимо назначать антиагреганты (обычно аспирин в дозе 325 мг перорально) с момента поступления в стационар. Противопоказаниями к применению антиагрегантов являются астма или крапивница, индуцированные аспирином или нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), другие реакции гиперчувствительности на аспирин или тартразин, острое желудочно-кишечное кровотечение, недостаточность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФД) и прием варфарина.
У пациентов с острым ишемическим инсультом до 3 часов после начала симптомов можно применять рекомбинантный ТАП (альтеплаза), при отсутствии противопоказаний к его применению (см. таблицу Критерии исключения для применения тканевого активатора плазминогена при инсульте). Некоторые специалисты рекомендуют использовать рТАП в течение периода до 4,5 часов после появления симптомов (см. Expansion of the Time Window for Treatment of Acute Ischemic Stroke With Intravenous Tissue Plasminogen Activator); однако, в интервале между 3 часами и 4,5 часами после появления симптомов, применяются дополнительные исключающие критерии. (см. таблицу Критерии исключения для применения тканевого активатора плазминогена при инсульте). Таким образом, рТАП должен вводиться в течение 4,5 часов от начала появления симптомов – это трудно выполнимое требование. Поскольку точное время развития симптомов может быть неизвестно, отсчет в таких случаях следует начинать с того момента, когда пациента последний раз видели здоровым.
Хотя ТАП может вызвать смертельное или другое симптоматическое кровоизлияние в мозг, пациенты, получавшие ТАП строго в соответствии с протоколами, все же имеют более высокую вероятность функционального неврологического восстановления. Использовать тАП для лечения пациентов с острым инсультом должны только врачи, обладающим опытом в лечении инсульта; неопытные врачи более склонны нарушать протоколы лечения, что приводит к более частым кровоизлияниям в головном мозге и смерти. При неправильном введении тАП (например, при введении, несмотря на наличие критериев исключения) риск кровоизлияния вследствие тАП высок в основном для пациентов, перенесших инсульт; риск кровоизлияния в мозг очень низок (около 0,5%; 95% доверительный интервал от 0 до 2,0% [1]) для пациентов, перенесших состояние, имитирующее инсульт (например, гемиплегическую мигрень, некоторые инфекции ЦНС, постиктальный паралич, функциональные неврологические нарушения). Если на месте отсутствуют опытные врачи, позволить этим врачам использовать тАП могут, если есть такая возможность, консультации со специалистом из специализированного центра лечения инсульта (включая оценку пациента по видеосвязи [дистанционная медицина]). Поскольку большинство неблагоприятных исходов лечения являются результатом неспособности строго придерживаться протокола, следует использовать контрольный перечень критериев включения препарата в лечебный процесс, а также его исключения.
Перед началом лечения tPA, требуется следующее:
Кровоизлияние в мозг необходимо исключить с помощью КТ.
Систолическое артериальное давление должно быть < 185 мм рт. ст.
Диастолическое АД должно быть < 105 мм рт. ст.
Уровень глюкозы в крови должен быть больше 50 мг/дл
Можно назначать гипотензивные препараты (никардипин, лабеталол, клевидипин – все внутривенно), как указано выше. АД должно поддерживаться на уровне меньше 180/105 мм рт. ст. в течение не менее 24 часов после терапии тканевым активатором плазминогена.
Доза tPA составляет 0,9 мг/кг (максимальная доза – 90 мг); 10% дозы вводится внутривенно болюсно в течение 1 минуты, оставшаяся часть – путем непрерывной инфузии длительностью более 60 минут. Жизненно важные показатели тщательно контролируются в течение 24 часов после лечения. Любые осложнения, связанные с кровотечением, следует активно корректировать. В течение 24 часов после применения тАП антикоагулянты и антитромбоцитарные препараты не используются.
Последние данные свидетельствуют в пользу того, что тенектеплаза является разумной альтернативой альтеплазе (2). Тенектеплаза отличается от альтеплазы наличием трех аминокислот в структуре своего гликопротеина. Несмотря на отсутствие существенной разницы в исходах и нежелательных явлениях, частота реперфузий выше у пациентов, получавших тенектеплазу. По сравнению с альтеплазой тенектеплаза лучше связывает фибрин, увеличивает конверсию плазминогена в плазмин, обладает большей устойчивостью к ингибитору активатора плазминогена и более простое введение в виде одного болюса.
Ретроспективный анализ привел к сужению списка абсолютных противопоказаний к применению альтеплазы в терапевтическом окне после появления симптомов инсульта (3). Тем не менее, если у пациентов имеется одно из нижеследующих состояний, риск кровотечения на фоне использования альтеплазы (тАП) повышен и должен быть сопоставлен с ожидаемой пользой[4]):
Недавнее обширное хирургическое вмешательство или процедура (например, аортокоронарное шунтирование, естественные роды, биопсия органов, предшествующая пункция сосудов, недоступных для местной компрессии)
Сосудистые заболевания головного мозга
Недавнее внутричерепное кровоизлияние
Недавнее желудочно-кишечное или урогенитальное кровотечение
Недавняя травма
Гипертензия (систолическое АД > 175 мм рт. ст. или диастолическое АД > 110 мм рт. ст.)
Острый перикардит
Подострый септический эндокардит
Дефекты гемостаза, в том числе обусловленные тяжелыми печеночными или почечными заболеваниями
Значительные нарушения функции печени
Беременность
Геморрагическая диабетическая ретинопатия или другие геморрагические офтальмологические состояния
Септический тромбофлебит или окклюзия артериовенозной канюли в месте инфицирования
Преклонный возраст (> 77 лет)
Применяемые пациентом антикоагулянты (например, варфарин)
Тромболизис in-situ (ангиографически направленный внутриартериальный тромболизис) тромба или эмбола практически не используется, за исключением случаев, когда тромб находится слишком далеко для доступа катетеров (например, дистальный A2 [передняя мозговая артерия дистальнее передней соединительной артерии]).
Для пациентов с недавно развившейся окклюзией магистральных артерий головы и шеи в системе сонных артерий стандартом лечения в крупных инсультных центрах является механическая тромбэктомия (эндоваскулярное удаление тромба или эмболы при помощи стент-ретривера под контролем ангиографии).
Ранее механическая тромбэктомия у пациентов с окклюзией внутренней сонной артерии или средней мозговой артерии проводилась только в течение 6 часов от начала появления симптомов. Однако в комплексных инсультных центрах клинические и/или визуализационные данные, свидетельствующие о наличии значительного объема тканей, подверженных риску развития инфаркта ("ишемическая полутень"), могут служить основанием для более позднего лечения. Например, с помощью перфузионной КТ или перфузионной МРТ можно определить объем инфарктной ткани и объем ткани, подверженной риску недонаполнения ("ишемическая полутень"). Значительное несоответствие между объемом инфаркта и объемом тканей, находящихся в зоне риска недонаполнения, выявленное с помощью диффузионно-взвешенной или перфузионно-взвешенной визуализации, позволяет предположить, что большую часть тканей, находящихся в области пенумбры, все еще потенциально можно спасти. В исследовании DEFUE 3 положительный эффект был очевиден в период до 16 часов после появления симптомов у пациентов с небольшим инфарктом и значительной областью ишемической полутени, выявленных на основании критериев визуализации (5). Исследование DAWN показало очевидную пользу вплоть до 24 часов после появления симптомов у пациентов с большим несоответствием между объемом инфаркта, определенного на основании визуализации, и тяжестью клинического дефицита, определенного на основании клинических критериев (6). Эти данные свидетельствуют о поддающейся лечению ишемической полутенью.
У пациентов с инсультом вертебробазилярного бассейна в последнее время растет количество доказательств эффективности механической тромбэктомии (7).
В прошлом клинические исследования ограничивали механическую тромбэктомию пациентами с оценкой по шкале NIHSS (Шкала тяжести инсульта Национального института здоровья США) > 6 баллов, однако последние данные подтверждают целесообразность механической тромбэктомии также и у пациентов с NIHSS < 6 баллов. (8).
Современные данные подтверждают применение механической тромбэктомии с в/в тромболизисом ("мост-терапия") для всех пациентов, которые в других случаях подходят для проведения тромболизиса (9). Он не должен использоваться в качестве альтернативы внутривенному введению рекомбинантного тАП для пациентов с острым ишемическим инсультом, если им показан тАП. Устройства, используемые для удаления тромбов, совершенствуются, и последние модели восстанавливают перфузию у 90–100% пациентов.
Изображение предоставлено Ji Y. Chong, MD.
Пероральные антиагреганты используются в лечении острого инсульта для уменьшения риска рецидива инвалидизирующего инсульта. Можно использовать следующие препараты:
Аспирин 81–325 мг в течение 48 часов после начала инсульта
Двойная антитромбоцитарная терапия аспирином в сочетании с клопидогрелем: аспирин плюс клопидогрель (например, 300–600 мг перорально однократно, затем 75 мг перорально 1 раз в день) в течение 24 часов от начала инсульта для пациентов с малым инсультом или высоким риском транзиторной ишемической атаки (ТИА; оценка по шкале ABCD2 ≥ 4 баллов)
Двойная антитромбоцитарная терапия с аспирином 81 мг и тикагрелором с нагрузочной дозой 180 мг в 1-й день с последующим введением 90 мг два раза в день (возможно, эффективно для пациентов с резистентностью к клопидогрелю, обусловленной мутацией в аллели гена CYP2C19, ведущей к потере функции, особенно при использовании экстракраниального или внутричерепного стента)
Аспирин, введенный в течение 48 часов, снижает риск раннего рецидива инсульта и смерти (10).
Если у пациента была TИA или малый инсульт, прием клопидогрела совместно с аспирином в течение 24 часов после появления симптомов и вплоть до 21 дня после заболевания оказывается более эффективным для снижения риска развития инсульта в первые 90 дней и не увеличивает риск кровотечения, чем прием только одного аспирина (11). Однако пролонгированного (например, > 3 месяцев) использования клопидогрела совместно с аспирином следует избегать, поскольку оно не имеет преимуществ по сравнению с монотерапией аспирином при долговременном предотвращении вторичного инсульта и вызывает больше осложнений в виде кровотечений. Двойная антитромбоцитарная терапия аспирином и тикагрелором может быть использована у пациентов с резистентностью к клопидогрелю, обусловленной мутацией в аллели гена CYP2C19, ведущей к потере функции.
Антикоагулянтная терапия с гепарином или низкомолекулярным гепарином используется при инсульте, вызванном тромбозом вен головного мозга, а иногда и при инсульте, вызванном диссекцией шейных артерий. Антикоагулянтная терапия также может быть использована у пациентов с высоким риском рецидивирующих сердечных эмболий (например, с сердечными тромбами или механическими протезами клапанов).
Обычно, в острой стадии избегают антикоагулянтную терапию, потому что риск кровотечения (геморрагической трансформации) выше, особенно при обширных инфарктах.
Долговременное лечение инсульта
Поддерживающее лечение продолжают вести в период выздоровления:
Контроль гипергликемии и повышения температуры у пациента может ограничить повреждение мозга после инсульта, что приводит к улучшению функциональных результатов.
Скрининг на дисфагию перед началом приема пищи, питья или приема пероральных препаратов может помочь выявить пациентов с повышенным риском аспирации. Он должен проводиться логопедом или другим квалифицированным медицинским работником.
Необходимо начать энтеральное питание в течение 7 дней после госпитализации после острого приступа.
Для профилактики тромбоза глубоких вен и при отсутствии противопоказаний обездвиженным после инсульта пациентам рекомендуется прерывистая пневматическая компрессия (ППК).
Низкомолекулярный гепарин может быть назначен неподвижным пациентам с инсультом без противопоказаний.
Необходимо рано начать меры по профилактике пролежневых язв
Физиотерапия, направленная на максимальное восстановление функций и предотвращение саркопении и контрактур суставов
Долговременная терапия также направлена на предотвращении повторного инсульта (вторичная профилактика). Лечение модифицируемых факторов риска (например, гипертензии, диабета, курения, алкоголизма, дислипидемии, ожирения). Снижение систолического артериального давления может быть более эффективным, когда целевое артериальное давление составляет < 120 мм рт. ст., а не равно типичному уровню (< 140 мм рт. ст.). Сроки снижения АД до этих уровней должны определяться с учетом состояния здоровья каждого пациента и риска повторного инсульта или других сердечно-сосудистых событий.
После инсульта часто развивается депрессия, что может препятствовать восстановлению. Лечение депрессии может способствовать выздоровлению. Врачи должны спрашивать пациентов, чувствуют ли они грусть, потеряли ли интерес или удовольствие от ранее приятных занятий. Клиницисты также должны спросить членов семьи о том, замечали ли они какие-либо признаки депрессии у пациента.
Экстракраниальная эндартерэктомия и стентирование сонной артерии показаны пациентам с недавними неинвалидизирующими субмаксимальными инсультами, вызванными ипсилатеральной обструкцией 70-99% просвета сонной артерии, или при изъязвленных бляшках, если ожидаема япродолжительность жизни составляет не менее 5-и лет. У других пациентов с симтоматикой (например, после ТИА) эндартерэктомия или стентирование с антитромбоцитарной терапией показано при обструкции сонной артерии на ≥ 60% с изъязвлением бляшки или без него, при предполагаемой продолжительности жизни не менее 5-и лет. Эти процедуры должны выполняться хирургами и интервенционистами, которые имеют успешный опыт выполнения процедуры (то есть, процент осложнений и смертности составляет < 3%) в условиях стационара. При асимптомном стенозе сонной артерии эндартерэктомия или стентирование обеспечивают преимущество только, если выполняются очень опытным хирургом или интервенционалистом, и их преимущество является незначительным. Для многих пациентов рекомендуют проведение стентирования сонной артерии с введением устройства для эмболической защиты (аналог фильтра) предпочтительнее, чем эндартерэктомии, особенно, если возраст пациента ≥ 70 лет, и у него имеется высокий хирургический риск. Эндартерэктомия сонной артерии и стентирование одинаково эффективны для профилактики инсульта. В периоперационный период риск возникновения инфаркта миокарда более вероятен после процедуры эндартерэктомии, а повторный инсульт более вероятен после стентирования.
Ангиопластика и/или стентирование экстракраниальных отделов позвоночной артерии могут быть использованы у некоторых пациентов с рецидивирующими симптомами вертебробазилярной ишемии, несмотря на оптимальное лечение и обструкцию позвоночных артерий от 50 до 99%.
У тех пациентов, у которых оптимальное лечение медикаментозными препаратами было неэффективным, может показать результат внутричерепная ангиопластика большой артерии и/или стентирование Ключевыми факторами, которые необходимо учитывать, являются особенности лечения пациента (например, контроль факторов риска, соблюдение режима приема лекарственных препаратов), сроки проведения процедуры (> 3 недель после инсульта) и опыт интервенциониста. Последние данные свидетельствуют о том, что при учете этих факторов частота перипроцедурных неблагоприятных событий после проведения чрескожной транслюминальной ангиопластики и стентирования может оказаться приемлемо низкой (12).
Эндоваскулярное закрытие открытого овального окна в сочетании с применением антитромбоцитарной терапии рекомендуется для пациентов в возрасте < 60 лет с эмболическим инсультом неустановленной причины, несмотря на всестороннее обследование (13, 14).
Пероральные антитромбоцитарные препараты используют для предотвращения последующих некардиоэмболических (атеротромботических, лакунарных, криптогенных) инсультов (вторичная профилактика). Можно использовать следующие препараты:
Аспирин 81 или 325 мг 1 раз в день
Клопидогрель 75 мг 1 раз в день
Тикагрелор 90 мг дважды в день
Комбинированный препарат, содержащий 25 мг аспирина и 200 мг пролонгированного дипиридамола 2 раза в день
У пациентов, принимающих варфарин, прием антиагрегантов увеличивает риск кровотечения и поэтому комбинированное лечение не проводится. Однако у некоторых пациентов из группы высокого риска иногда допускается комбинированное лечение аспирином и варфарином. Клопидогрел показан для лечения пациентов, страдающих аллергией на аспирин. Если ишемический инсульт рецидивирует, или если стент коронарной артерии блокируется на фоне принятия пациентом клопидогрела, врач должен заподозрить нарушение метаболизма клопидогрела (неэффективное превращение клопидогрела в его активную форму из-за сниженной активности цитохрома P-450 2C19 [CYP2C19]); рекомендуется выполнение анализа для определения статуса CYP2C19 (например, генетическое тестирование полиморфизма CYP450). Если подтверждается нарушение метаболизма, разумной альтернативой является аспирин или комбинация аспирина и тикагрелора.
Если в период проведения экстренного лечения клопидогрел был назначен совместно с аспирином, то такую комбинацию следует принимать в течение короткого периода времени (например, < 3 недель), поскольку она не имеет преимуществ по сравнению с монотерапией аспирином для долговременной профилактики повторного инсульта и приводит к большему числу осложнений в виде кровотечений. Комбинация клопидогрель плюс аспирин показана до и в течение ≥ 30 дней после стентирования, обычно в течение ≤ 6 месяцев; если пациенты не переносят клопидогрель или имеют резистентность к клопидогрелю из-за потери CYP2C19 аллели, можно использовать тикагрелор по 90 мг 2 раза в день.
Пероральные антикоагулянты показаны для вторичной профилактики кардиоэмболических инсультов (а также для первичной профилактики). Скорректированные дозы варфарина (антагониста витамина К) с целевым международным нормализованным отношением (МНО) от 2 до 3 назначаются некоторым пациентам с неклапанной или клапанной мерцательной аритмией. Целевое МНО от 2,5 до 3,5 используется, если пациенты имеют механический протез клапана сердца. В качестве эффективной альтернативы варфарину для пациентов с неклапанной мерцательной аритмией выступают следующие новые антикоагулянты:
Дабигатран (прямой ингибитор тромбина), по 150 мг два раза в день у пациентов без тяжелой почечной недостаточности (клиренс креатинина < 15 мл/минуту) и/или печеночной недостаточности (повышенное МНО)
Апиксабан (прямой ингибитор фактора Xa) 5 мг дважды в день; 2,5 мг, если пациенты имеют ≥ 2 из следующих показателей: возраст > 80 лет, вес < 60 кг, креатинин сыворотки крови ≥ 1,5 мг/дл
Ривароксабан (прямой ингибитор Xa фактора), по 20 мг 1 раз в день у пациентов без тяжелой почечной недостаточности (клиренс креатинина < 15 мл/минуту)
Главным преимуществом этих новых антикоагулянтов является простота в использовании (например, нет необходимости проверять уровень антикоагуляции с помощью анализа крови после начальной дозы или использовать парентеральный антикоагулянт, такой как нефракционированный гепарин в виде непрерывной внутривенной инфузии при переходе от парентеральных к пероральным антикоагулянтам). Но основным недостатком таких препаратов является их стоимость. В случае возникновения геморрагических осложнений антидотом дабигатрана является идаруцизумаб (13), а антидотом апиксабана или ривароксабана является андексанет альфа. Не были установлены эффективность и безопасность сочетания любого из этих новых антикоагулянтов с антитромбоцитарными препаратами.
Статины используются для предотвращения повторных инсультов; уровни липидов должны быть снижены в значительной степени. Аторвастатин по 80 мг или розувастатин 40 мг 1 раз в день рекомендуется для пациентов с признаками атеросклеротического инсульта и уровнем холестерина ЛПНП (липопротеинов низкой плотности) ≥ 100 мг/дл. Разумный целевой уровень холестерина ЛПНП – это снижение на 50% или его уровень < 70 мг/дл. Для лечения также могут быть использованы другие статины (например, симвастатин, правастатин).
Справочные материалы по лечению
1. Tsivgoulis G, Zand R, Katsanos AH, et al: Safety of intravenous thrombolysis in stroke mimics: prospective 5-year study and comprehensive meta-analysis. Stroke 46 (5):1281–1287, 2015. doi: 10.1161/STROKEAHA.115.009012
2. Menon BK, Singh N, Sylaja, PN: Tenecteplase use in patients with acute ischaemic stroke. Lancet 25;401(10377):618–619, 2023. doi: 10.1016/S0140-6736(22)02633-2 Epub 2023 Feb 9.
3. Frank B, Grotta JC,.Alexandrov AV, et al: Thrombolysis in stroke despite contraindications or warnings? Stroke 44 (3):727–733, 2013. doi: 10.1161/STROKEAHA.112.674622 Epub 2013 Feb 6.
4. Highlights of prescribing information for alteplase. По состоянию на 17.06.23.
5. Albers GW, Marks MP, Kemp S, et al: Thrombectomy for stroke at 6 to 16 hours with selection by perfusion imaging. N Engl J Med 378 (8):708–718, 2018. doi: 10.1056/NEJMoa1713973 Epub 2018 Jan 24.
6. Nogueira RG, Jadhav AP, Haussen DC, et al: Thrombectomy 6 to 24 hours after stroke with a mismatch between deficit and infarct. N Engl J Med 378 (1):11–21, 2018. doi: 10.1056/NEJMoa1706442 Epub 2017 Nov 11.
7. Jovin TG, Li C, Wu L, et al: Trial of thrombectomy 6 to 24 hours after stroke due to basilar-artery occlusion. N Engl J Med 2022; 387:1373-1384, 2022. doi: 10.1056/NEJMoa2207576
8. Abecassis IJ, Almallouhi E, Chalhoub R, et al: Outcomes after endovascular mechanical thrombectomy for low compared to high National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS): A multicenter study. Clin Neurol Neurosurg 225:107592, 2023. doi: 10.1016/j.clineuro.2023.107592 Epub 2023 Jan 13.
9. Masoud HE, de Havenon A, Castonguay AC, et al: 2022 Brief practice update on intravenous thrombolysis before thrombectomy in patients with large vessel occlusion acute ischemic stroke: A statement from Society of Vascular and Interventional Neurology Guidelines and Practice Standards (GAPS) Committee. Stroke. Vasc Interv Neurol 2 (4) 2022. doi: 10.1161/SVIN.121.000276
10. Zheng-Ming C, CAST (Chinese Acute Stroke Trial) Collaborative Group: CAST: Randomised placebo-controlled trial of early aspirin use in 20,000 patients with acute ischaemic stroke. Lancet 349 (9065):1641–1649, 1997.
11. Hao Q, Tampi M, O'Donnell M, et al: Clopidogrel plus aspirin versus aspirin alone for acute minor ischaemic stroke or high risk transient ischaemic attack: Systematic review and meta-analysis. BMJ 363:k5108, 2018. doi: 10.1136/bmj.k5108
12. Alexander MJ, Zauner A, Chaloupka JC, et al: WEAVE Trial: Final results in 152 on-label patients. Stroke 50 (4):889–894, 2019. doi: 10.1161/STROKEAHA.118.023996
13. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al:Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: 2019 update to the 2018 guidelines for the early management of acute ischemic stroke: A guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 50 (12):3331–3332, 2019. doi: 10.1161/STROKEAHA.119.027708 Epub 2019 Oct 30.
14. Kavinsky CJ, Szerlip M, Goldsweig AM, et al: SCAI guidelines for the management of patent foramen ovale. Standards and guidelines 1 (4), 100039, 2022. doi: 10.1016/j.jscai.2022.100039
Прогноз при ишемическом инсульте
Тяжесть инсульта и прогноз часто оценивают по стандартизированным показателям, одним из которых является Шкала инсульта Национального института здоровья (НИЗ)(см. таблицу Шкала инсульта Национального института здоровья США); оценка по данной шкале отражает выраженность функциональных нарушений и прогноз. В первые дни дальнейшее развитие заболевания и его исход предсказать сложно. Пожилой возраст, нарушение сознания, афазия и признаки поражения ствола мозга являются плохими прогностическими признаками. Раннее улучшение состояния и более молодой возраст делают прогноз более благоприятным.
Примерно 50% больных с умеренным или тяжелым гемипарезом, а также большинство больных с менее выраженным неврологическим дефектом перестают нуждаться в элементарном уходе, адекватно воспринимают окружающий мир, со временем могут заботиться о своих основных потребностях и самостоятельно передвигаться. Полное неврологическое восстановление отмечается примерно у 10% больных. Функция пораженной конечности обычно ограничена, и большинство нарушений, которые не восстанавливаются в течение 12 месяцев, в дальнейшем сохраняются. Пациенты, перенесшие инсульт, находятся в группе высокого риска последующих инсультов, и каждый из них имеет тенденцию к ухудшению неврологических функции. На протяжении 5 лет после перенесенного инсульта, приблизительно у 25% пациентов развивается повторный инсульт.
После ишемического инсульта около 20% больных умирают в стационаре, при этом показатель смертности увеличивается с возрастом.
Основные положения
Необходимо дифференцировать ишемический инсульт от его имитаций (например, постиктального паралича, гемиплегической мигрени, инфекций ЦНС, функциональных неврологических расстройств).
Хотя клиническая дифференциация является неточной, существуют некоторые признаки, помогающие дифференцировать распространенные типы инсульта, которые включают прогрессирование симптомов (максимальный дефицит в течение нескольких минут от появления симтомов при эмболическом инсульте по сравнению с часто постепенным или медленным началом развития тромботического инсульта), время появления симптомов (день характерен для эмболического инсульта, по сравнению с ночью – для тромботического) и тип дефицита (например, специфические синдромы и отсутствие кортикальных симптомов при лакунарных инфарктах).
Обследуйте пациентов на наличие кардиологических причин (включая фибрилляцию предсердий) и стеноза артерий (с помощью визуализации сосудов), а также проводите анализы крови (например, при тромботических, ревматических и других заболеваниях).
В общем случае, не следует агрессивно снижать артериальное давление сразу после острого ишемического инсульта.
Для определения показаний применения рТАП, используют контрольный список и, по возможности, проконсультируются со специалистом, либо лично, либо с помощью средств телемедицины.
Чтобы оптимизировать спасение жизнеспособных тканей в зоне пенумбры, необходимо как можно скорее начать показанную тромболитическую терапию или механическую тромбэктомию («время - это мозг»).
Для предотвращения ишемических инсультов в будущем, важно контролировать устранимые факторы риска, и, при необходимости, проводить лечение с применением антитромбоцитарной терапии, терапиии статинами, и/или проведения эндартерэктомии или стентирования.
