Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Нейропатическая боль

Авторы:

James C. Watson

, MD, Mayo Clinic

Последнее изменение содержания фев 2020
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Нейропатическая боль возникает из-за повреждения или дисфункции периферической или центральной нервной системы, а не стимуляции болевых рецепторов. О нейропатической боли следует думать, если при неврологическом осмотре выявляют несоответствие интенсивности боли характеру повреждения, дизестезии (жжение, покалывание) и симптомы повреждения нерва. Несмотря на эффективность опиоидов в лечении нейропатической боли, рекомендуется применять вспомогательные обезболивающие препараты (антидепрессанты, противосудорожные, баклофен, препараты для местного применения).

Боль может развиться после повреждения нервной системы на любом уровне, периферической или центральной, а также вследствие вовлечения в процесс симпатической нервной системы, приводя к симпатической боли. К специфическим синдромам относятся:

Этиология

Нейропатическая боль возникает вследствие повреждения или дисфункции периферического нерва. Примеры:

Патофизиологические механизмы многообразны и могут включать повышение количества Na+–каналов в регенерирующих нервах.

Установлено, что нейропатические болевые синдромы центрального генеза связаны с перестройкой центральной соматосенсорной обработки сигналов и включают в себя деафферентационную боль и симпатически опосредованную боль. Оба понятия комплексные и хотя, по-видимому, взаимосвязаны, отличаются по своей сущности.

Деафферентационная боль возникает вследствие частичного или полного прерывания периферических или центральных афферентных путей. Примеры:

Механизмы их возникновения до конца неизвестны, но, по-видимому, могут быть связаны с сенситизацией центральных нейронов, снижением порога активации и расширением рецепторных полей.

Симпатически опосредованная боль связана с усилением эфферентной симпатической активности. Комплексный региональный болевой синдром иногда включает в себя симпатически поддерживаемую боль. Другие типы нейропатической боли в ряде случаев имеют симпатически опосредованный компонент. Патофизиологические механизмы включают патологические симпатико-соматические соединения (эфапсы), изменения на уровне спинного мозга и локальное воспаление.

Клинические проявления

Типичным проявлением нейропатической боли являются дизестезии (спонтанные жгучие боли, к которым часто присоединяются боли стреляющего характера), но возможна и глубинная тупая постоянная боль. Возможны и другие патологические ощущения, например гиперестезия, гипералгезия, аллодиния (боль в ответ на действие неболевых раздражителей), гиперпатия (особо неприятная чрезмерная болевая реакция).

Пациенты могут ограничивать движения больной частью тела, что приводит к мышечной атрофии, анкилозу суставов и ограничению движений.

Симптомы наблюдаются в течение длительного времени, обычно сохраняясь после разрешения первичной причины (если таковая присутствовала) вследствие сенситизации и ремоделирования ЦНС.

Диагностика

  • Клиническая оценка

Диагноз нейропатической боли ставят при наличии типичных симптомов, в случае повреждения или подозрения на повреждение нерва. В некоторых случаях причина нейропатии очевидна (например, ампутация конечности, сахарный диабет). В других диагноз может быть поставлен на основании описания болевого синдрома самим пациентом. Если боль купируется после блокады симпатического нерва, она является симпатически опосредованной.

Лечение

  • Комплексный подход к терапии (например, применение психологических методик, физических методов, антидепрессантов или противосудорожных препаратов, нейромодуляции, иногда хирургических методов)

Успех лечению нейропатической боли обеспечивает комплексный подход с учетом точного диагноза, привлечением реабилитационных методик и коррекцией индивидуальных психосоциальных проблем. При поражении периферического нерва в первую очередь следует мобилизовать пострадавшую конечность для профилактики трофических изменений, атрофии вследствие бездействия и анкилоза сустава. Может потребоваться хирургическое вмешательство для уменьшения компрессии. С самого начала следует постоянно учитывать психологические факторы. Тревога и депрессия должны лечиться надлежащим образом. В случае, когда дисфункция закрепилась, больные могут получить пользу от комплексного подхода к терапии в специализированных клиниках по лечению боли.

Нейромодуляция (стимуляция спинного мозга или периферических нервов) особенно эффективна при нейропатической боли.

Несколько классов препаратов умеренно эффективны (см. таблицу Препараты от нейропатических болей [Drugs for Neuropathic Pain]), но полное или почти полное облегчение маловероятно. Чаще всего используются антидепрессанты и противоэпилептические препараты. Эффективность некоторых антидепрессантов и противоэпилептических препаратов была доказана (1).

Таблица
icon

Лекарственные препараты, применяющиеся при нейропатической боли

Класс/лекарственное средство

Доза*

Примечания

Противоэпилептические препараты†

Карбамазепин

200-400 мг 2 раза в день

Контроль уровня лейкоцитов и функции печени во время лечения

Может снизить эффективность пероральных контрацептивов

Первоочередное лечение невралгии тройничного нерва

Габапентин

300–1200 мг 3 раза в день

Начальная доза обычно составляет 300 мг 1 раз в день

Целевая доза: 600–1200 мг три раза в день

Окскарбазепин

600-900 мг 2 раза в день

Считается таким же эффективным, как карбамазепин, при невралгии тройничного нерва, полезен также при других приступообразных невропатических болях.

Способен вызывать гипонатриемию или снижать эффективность оральных контрацептивов

В отличие от карбамазепина, нет необходимости в проведении общего анализа крови или контроля функции печени

Фенитоин

По 300 мг 1 раз в день

Недостаточно информации; препарат второго ряда

Прегабалин

150-300 мг 2 раза в день

Начальная доза обычно составляет 75 мг 2 раза в день с еженедельным увеличением на ту же самую величину по мере необходимости до максимальной дозы 300 мг перорально 2 раза в день

Механизм действия схож с габапентином, но обладает более стабильными фармакокинетическими характеристиками

Отрегулировать дозировку у пациентов с почечной недостаточностью

Соли вальпроевой кислоты

250-500 мг 2 раза в день

Недостаточно информации, однако эффективны в отношении лечения головной боли

Антидепрессанты

Амитриптилин

10–25 мг перед сном (начальная доза), увеличение производится еженедельно на одну и ту же дозу до достижения максимальной дозы 150 мг перед сном

Целевое дозирование: ~ 100 мг/день (дозировка при боли вряд ли будет достаточной для снятия депрессии или тревоги)

Не рекомендуется для пожилых людей или пациентов с заболеваниями сердца, потому, что он имеет сильное антихолинергическое влияние

Возможно повышение дозы до 150 мг и иногда выше

Дезипрамин или нортриптилин

10–25 мг перед сном (начальная доза), увеличение производится еженедельно на одну и ту же дозу до достижения максимальной дозы 150 мг перед сном

Переносятся лучше, чем амитриптилин; профиль побочных эффектов лучше при использовании дезипрамина, чем нортриптилина

Целевое дозирование: ~ 100 мг/день (дозировка при боли вряд ли будет достаточной для снятия депрессии или тревоги)

Не рекомендуется для пожилых людей или пациентов с заболеваниями сердца, потому, что он имеет сильное антихолинергическое влияние

Возможно повышение дозы до 150 мг и иногда выше

Дулоксетин

20–60 мг 1 раз в день

Лечение начинают с 20–30 мг один раз в день и увеличивают на одну и ту же дозу еженедельно до целевой дозы 60 мг/день; в некоторых случаях повышают до 60 мг 2 раза в день (особенно у пациентов с сопутствующей депрессией или тревожностью)

Лучше переносится по сравнению с трициклическими антидепрессантами

Дозировки лекарства при боли (60 мг/день) обычно достаточно для лечения сопутствующей депрессии или тревожности

Венлафаксин

С замедленным высвобождением и увеличенной продолжительностью действия (самый простой в использовании): 150-225 мг 1 раз в день

При более высоких дозах больший процент ингибиции обратного захвата норадреналина (≥ 150 мг/день); более низкие дозы неэффективны при нейропатических болях

Механизм действия, аналогичный дулоксетину

В такой дозе эффективен при болях, депрессии и тревожности

Агонисты центральных альфа-2-адренорецепторов

Клонидин

0,1 мг 1 раз в день

Также может применяться трансдермально или интратекально

Тизанидин

2–20 мг 2 раза в день

Реже вызывает артериальную гипотензию, чем клонидин

Кортикостероиды

Дексаметазон

0,5-4 мг 4 раза в день

Применяется только при боли с воспалительным компонентом

Преднизон

5-60 мг 1 раз в день

Применяется только при боли с воспалительным компонентом

Антагонисты NMDA-рецепторов

Мемантин

10-30 мг 1 раз в день

Ограниченная доказательная база по эффективности

Декстрометорфан

30–120 мг 4 раза в день

Может играть определенную роль во время лечения нейропатической боли у пациентов, у которых развилась выносливость или более низкий болевой порог в результате центральной сенсибилизации

В случае > 90% представителей европеоидной расы – ускоренный метаболизм за счет содержания печеночных ферментов системы цитохрома P-450 2D6, снижающих терапевтический эффект

Метаболизм декстрометорфана, блокируемый хинидином

Комбинация декстрометорфан/хинидин, доступная для применения при псевдобульбарном синдроме у пациентов с боковым амиотрофическим склерозом

Оральные блокаторы натриевых каналов

Мексилетин

От 150 мг 1 раз/день до 300 мг каждые 8 часов

Применяется только при нейропатической боли

Пациентов с заболеваниями сердца до начала терапии необходимо обследовать

Препараты местного действия

Капсаицин 0,025-0,075% (например, крем, лосьон)

Применять 3 раза в день

Есть сведения об эффективности при нейропатической боли и артрите

Пластырь с 8%-ным капсаицином

До 4 одновременно‡

Вызывает сильную реакцию кожи в виде ожогов; для того, чтобы облегчить обостряющуюся кожную боль, в течение 1 недели после применения капсаицина 8% в большинстве случаев необходимо принимать пероральные опиоидные препараты.

Значительное облегчение боли после однократного применения наблюдается в течение 3 месяцев

ЭМЛА

Накладывать 3 раза в день, по возможности применять герметическую повязку

Как правило, пробуется при неэффективности пластыря с лидокаином; дорогой

Лидокаин 5%

Каждый день

Доступен в виде пластыря

Другое

Баклофен

20–60 мг 2 раза в день

Может действовать на GABA-B -рецепторы

Эффективен при тригеминальных болях; применяется при других нейропатических болевых синдромах

Памидронат (инъекция)

60-90 мг/месяц внутривенно

Имеются данные об эффективности при комплексном регионарном болевом синдроме

* Путь введения – пероральный, если не указано иного.

†Более современные противосудорожные препараты обладают меньшим спектром нежелательных реакций.

‡Местное применение 4–5% лидокаина за 1 час до применения капсаицина может помочь уменьшить раздражение.

ОАК = общий анализ крови; ЭМЛА = эвтектическая смесь местных анестетиков; ГАМК = γ-аминомасляная кислота; NMDA =N-метил-d-аспартат; WBCs = количество лейкоцитов.

Опиоидные анальгетики могут приносить некоторое облегчение, но, как правило, они менее эффективны для острой ноцицептивной боли; адекватному обезболиванию могут помешать нежелательные явления.

Для лечения периферических синдромов можно применять препараты местного действия и лидокаиновые пластыри.

Другие потенциально эффективные методы лечения включают

  • Стимуляция спинного мозга некоторых видов невропатической боли (например, хронической боли в ноге после хирургического вмешательства на позвоночнике) с помощью электрода, размещенного эпидурально

  • При некоторых хронических невралгиях электроды имплантируются вдоль периферических нервов и ганглиев

  • Симпатическая блокада обычно неэффективна, за исключением случаев комплексного регионарного болевого синдрома

  • Блокада нерва или абляция (радиочастотная абляция, криоабляция, хемонейролиз)

Справочные материалы по лечению

Основные положения

  • Невропатическая боль может результатом эфферентной активности или прерывания афферентной активности.

  • Рассматривается возможность возникновения невропатической боли, если у пациентов наблюдается дизестезия или боль, непропорциональная повреждениям тканей, и при подозрении на повреждение нерва.

  • Лечите больных с помощью нескольких методов (например, психологического лечения, физических методов, нейромодуляцией, антидепрессантами или противосудорожными препаратами, обезболивающими, с помощью хирургического вмешательства) и рекомендуйте реабилитацию по мере необходимости.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ