Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Остеоартроз (ОА)

(Дегенеративное заболевание суставов; остеоартроз; гипертрофический остеоартрит)

Авторы:

Apostolos Kontzias

, MD, Stony Brook University School of Medicine

Последнее изменение содержания май 2020
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Остеоартроз представляет собой хроническую артропатию, характеризующуюся поражением и разрушением суставного хряща, сочетающуюся с другими суставными изменениями, в т. ч. гипертрофией костной ткани (развитие остеофитов). Клиническими проявлениями заболевания являются постепенно развивающаяся боль, усиливающаяся или начинающаяся при физической нагрузке, скованность длительностью менее 30 минут после начала физической активности, периодически припухлостью сустава. Диагноз верифицируется с помощью рентгенологического исследования. Лечение включает лечебную физкультуру, реабилитацию, обучение больного, лекарственную терапию.

Остеоартрит (ОА) – наиболее распространенное заболевание суставов, клинические признаки которого появляются в четвертой и пятой декадах жизни, а к 80 годам отмечаются практически у всех (не всегда сопровождается клинической симптоматикой). Только у половины лиц, имеющих патологические изменения, развиваются клинические симптомы. В возрасте до 40 лет большинство случаев ОА крупных суставов встречается у мужчин и часто является результатом травмы или анатомических изменений (например, дисплазии тазобедренного сустава). В возрасте от 40 до 70 лет частота его выше у женщин, после чего мужчины и женщины подвержены заболеванию в равной степени.

Классификация

Различают первичный (идиопатический) и вторичный остеоартроз, когда известен причинный фактор.

Первичный остеоартроз развивается в определенных суставах (например, хондромаляция надколенника, являющаяся легкой формой остеоартроза, развивающегося у молодых людей). Первичный остеоартроз подразделяется в зависимости от локализации очагов поражения (например, кисти, стопы, коленного или тазобедренного сустава). Если первичный остеоартроз поражает много суставов, то он классифицируется как первичный генерализованный остеоартроз.

Вторичный остеоартроз развивается вследствие изменения условий функционирования хряща. Такие состояния включают в себя серьезные травмы, врожденные аномалии суставов, метаболические дефекты (например, гемохроматоз, болезнь Вильсона), инфекции (вызывающие постинфекционные артриты), эндокринные заболевания и нейропатии, а также заболевания, нарушающие нормальную структуру и функции гиалинового хряща (например, ревматоидный артрит [РА], подагра, хондрокальциноз).

Патофизиология

В здоровых суставах трение во время движения слабое, поэтому они не изнашиваются при нормальной и чрезмерной нагрузке или из-за большинства травм. Гиалиновый хрящ лишен кровеносных и лимфатических сосудов, а также нервов. На 95% он состоит из воды и внеклеточного хрящевого матрикса и лишь на 5% – из хондроцитов. Хондроциты имеют наиболее длительный клеточный цикл (аналогично таковому у клеток центральной нервной системы и мышц). Функционирование и состояние хряща зависят от степени его компрессии, которая обусловлена распределением на него опорного усилия, и его изношенности (например, сжатие приводит к диффузии жидкости из хряща в суставную щель, а также в капилляры и венулы, в то время как устранение нагрузки способствует его расправлению, гипергидратации и абсорбции необходимых электролитов и питательных веществ).

Пусковые факторы ОА зачастую неизвестны, но иногда ОА развивается после повреждения тканей в результате механической травмы (например, разрыва мениска), проникновения воспалительных медиаторов из синовиальной жидкости в хрящ или нарушения метаболизма хрящевой ткани. Ожирение провоцирует некоторые из этих дефектов метаболизма хряща, приводя к повреждению хрящевого матрикса и структурной перестройке субхондральной кости, опосредованной адипокинами, такими как лептин и адипсин. Повреждение ткани стимулирует деление хондроцитов с увеличением продукции протеогликанов и коллагена. Тем не менее возрастает и продукция ферментов, расщепляющих хрящевую ткань, а также провоспалительных цитокинов, которые в норме присутствуют в хряще лишь в небольших количествах. Медиаторы воспаления запускают воспалительный процесс, который еще больше стимулирует хондроциты и синовиальные клетки, в итоге приводя к разрушению хряща. Хондроциты подвергаются запрограммированной клеточной гибели (апоптозу). По мере разрушения хряща кость склерозируется, а ее плотность повышается.

ОА может поражать все ткани сустава и некоторые периартикулярные ткани. Субхондральная кость уплотняется, развивается ее инфаркт, происходит образование костных кист. Процесс восстановления костной ткани приводит к субхондральному склерозу и образованию остеофитов по краям суставов. Остеофиты, судя по всему, являются попыткой организма восстановить стабильность сустава. Синовиальная оболочка воспаляется и утолщается, продуцируется синовиальная жидкость меньшей вязкости и большего объема. В связи с изнашиванием околосуставных сухожилий и связок развиваются тендиниты и контрактуры. Суставы становятся менее подвижными, окружающие мышцы атрофируются, их поддерживающая функция снижается. В менисках появляются трещины, они могут фрагментироваться.

Остеоартроз позвоночника на уровне дисков может приводить к выраженному утолщению и пролиферации задних продольных связок, которые расположены позади тел позвонков, но фронтально по отношению к спинному мозгу. В результате образуются поперечные структуры, которые сдавливают переднюю часть спинного мозга. В то же время гипертрофия и гиперплазия желтых связок часто способствуют сдавлению задних отделов позвоночника и формированию спинального стеноза. В противоположность этому передние и задние нервные корешки, ганглии и спинномозговые нервы относительно хорошо защищены в межпозвоночных отверстиях, где они занимают только 25% пространства.

Клинические проявления

Остеоартрит, как правило, начинается постепенно, обычно поражая только один или небольшое число суставов. Боль - самый ранний симптом ОА, иногда описывается как глубокая. Боль, как правило, усугубляется при нагрузке на ногу и уменьшается во время отдыха, но в конечном итоге может стать постоянной. Отмечается также скованность после периода покоя, но длится она менее 30 минут и исчезает после начала движений. По мере прогрессирования заболевания объем движений в суставах постепенно уменьшается, развиваются сгибательные контрактуры, возникает болезненность, а иногда крепитация или ощущение трения в суставе. Пролиферация хряща, кости, сухожилий, связок и капсулы, синовиальной оболочки, а также накопление выпота в полости сустава приводят к характерному для остеоартроза увеличению пораженного сустава. Могут развиться сгибательные контрактуры. Острые и выраженные синовиты редки.

Болезненность при пальпации и боли при пассивных движениях являются относительно поздними признаками. Мышечный спазм и контрактуры усиливают боль. Движения в суставе могут механически блокироваться свободными внутрисуставными телами или аномально расположенными менисками. Могут также развиться деформации и подвывихи суставов.

При генерализованном остеоартрозе часто поражаются следующие суставы:

  • дистальные и проксимальные межфаланговые суставы (ДМФС и ПМФС) кистей (с образованием узелков Гебердена и Бушара);

  • первые запястно-пястные;

  • межпозвоночные диски и дугоотростчатые суставы шейного и поясничного отделов позвоночника;

  • первый плюснефаланговый сустав;

  • Тазобедренный сустав

  • Коленный сустав

Остеоартроз шейного и поясничного отделов позвоночника может приводить к миелопатии или радикулопатии. Клинические признаки миелопатии обычно бывают выражены слабо. Поясничный стеноз может вызывать боли в нижней части спины и в позвоночнике, которые усиливаются при ходьбе (нейрогенная перемежающаяся хромота, иногда называемая псевдоклаудикацией) и разгибании позвоночника. Радикулопатия может быть выраженной, но встречается реже, поскольку нервные корешки и ганглии хорошо защищены. Иногда возникают недостаточность позвоночных артерий, инфаркт спинного мозга и дисфагия вследствие сдавления пищевода шейными остеофитами. Симптоматика ОА в целом может проявляться в субхондральной кости, связках, синовиальной оболочке, околосуставных сумках, капсулах, мышцах, сухожилиях, межпозвоночных дисках и надкостнице, т.к. все они содержат нервные окончания. Венозное давление в костном мозге субхондральной кости может повышаться и провоцировать болевые ощущения (иногда это явление называется костной стенокардией).

ОА тазобедренного сустава приводит к постепенному уменьшению амплитуды движений и чаще всего проявляется симптомами при нагрузке. Боль может ощущаться в паховой области, области большого вертела и иррадиировать в бедро и коленный сустав.

Остеоартроз коленного сустава вызывает разрушение хряща (в 70% случаев разрушается хрящ медиального отдела сустава). Связки становятся слабыми и нарушается стабильность сустава, появляется локальная боль в области связок и сухожилий.

Эрозивный остеоартроз приводит к развитию синовитов и кист в костях кисти. Поражаются ДМФС и ПМФС. У 20% больных остеоартрозом кистей поражаются запястно-пястные суставы большого пальца, но пястно-фаланговые суставы и суставы запястья обычно в процесс не вовлекаются. Пока не ясно, является ли эрозивный остеоартроз одним из вариантов остеоартроза кисти или самостоятельной нозологией.

Остеоартроз обычно спорадически прогрессирует, но иногда прогрессирование прекращается и отмечается обратное развитие.

Диагностика

  • Рентгенография

Остеоартроз следует предполагать у пациентов с постепенным началом симптоматики, особенно у пожилых людей. При подозрении на остеоартроз должно быть выполнено рентгенологическое исследование задействованных суставов. Рентгенологические признаки включают неоднородное или асимметричное сужение суставной щели, уплотнение субхондральной кости, образование остеофитов по краям сустава, псевдокист в субхондральной кости, ремоделирование кости и скопление выпота в суставе. Рентгенография коленного сустава в положении стоя с весовой нагрузкой на ногу (тангенциальная проекция со сгибом колена на 30°) является более чувствительным методом выявления сужения суставной щели.

Результаты лабораторных тестов при остео-артрозе нормальные, но они могут потребоваться для исключения других заболеваний, например РА, или для выявления основного заболевания, вызывающего вторичный остеоартроз. Если остеоартроз сопровождается накоплением выпота в суставе, то дифференцировать его от воспалительных форм артрита поможет исследование синовиальной жидкости: при ОА синовиальная жидкость обычно прозрачная, вязкая, а количество лейкоцитов в ней составляет 2000 ед/мкл.

Вовлечение в процесс нетипичных суставов подразумевает вторичный остеоартроз; может потребоваться дополнительное исследование для выявления первичного нарушения (например, эндокринного, метаболического, онкологического заболевания или нарушения биомеханики).

Лечение

  • Методы нелекарственной терапии (например, обучение, реабилитационные и вспомогательные меры)

  • Медикаментозная терапия

Лечение ОА должно быть направлено на то, чтобы уменьшить боль, поддерживать гибкость суставов, оптимизировать подвижность и общую функцию суставов. Оно включает лечебную физкультуру с упражнениями для развития силы, подвижности и укрепления сустава, применение ортезов, обучение больного и модификацию повседневной активности. Дополнительно может использоваться лекарственное и хирургическое лечение. (Для немедикаментозного лечения остеоартрита тазобедренного и коленного суставов см. также Руководство по лечению остеоартроза кисти, тазобедренного и коленного суставов Американского колледжа ревматологии, 2019 [2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee]).

Лечебная физкультура

Умеренная потеря веса у пациентов с избыточной массой тела часто уменьшает боль и может даже замедлять прогрессирование ОА в коленном суставе. Реабилитацию следует начинать до развития существенных функциональных нарушений. Выполнение различных упражнений: поддерживающих объем движений в суставах, изометрических, изотонических, изокинетических, постуральных или силовых—{blank} Физиотерапия (ФТ) – способствует сохранению подвижности и повышает способность сухожилий и мышц абсорбировать нагрузку при движениях в суставе. Упражнение способны остановить и даже обеспечить обратное развитие остеоартроза тазобедренного и коленного суставов. Рекомендуются водные упражнения, поскольку они не предполагают сильных нагрузок на суставы. Ежедневно следует выполнять упражнения на растяжение. Иммобилизация в течение продолжительного периода может способствовать формированию контрактур и ухудшить клиническое течение. Отдых в течение нескольких минут (каждые 4–6 часов в течение дня) оказывает благоприятное воздействие, если чередуется с упражнениями.

Благоприятный результат может давать изменение повседневной активности. Например, больной с остеоартрозом поясничного отдела позвоночника, тазобедренного или коленного сустава должен избегать мягких глубоких кресел, которые создают неблагоприятную позу, из которых трудно вставать. Не следует подкладывать подушки под колени, поскольку это способствует формированию контрактур. Тем не менее, подушки, помещенные между коленями, часто могут помочь облегчить боли в спине при корешковом синдроме. Пациенты должны сидеть без наклона вперед на стульях с прямыми спинками, спать на твердой постели (можно подложить доски), переместить автомобильное сиденье вперед и отрегулировать его для комфортного сидения, выполнять упражнения для поддержания осанки, носить ортопедическую или спортивную обувь, продолжать обычную деятельность и сохранять физическую активность.

При остеоартрозе позвоночника, коленного сустава или первого запястно-пястного сустава используют различные ортезы, которые уменьшают боль и улучшают функцию, но для сохранения подвижности их следует сочетать со специальной программой упражнений. При медиальном остеоартрозе колена ортезы, предназначенные для уменьшения нагрузки на колено, предпочтительнее латеральным клиновидным стелькам, которые дают неоднозначные результаты (1). При эрозивном остеоартрозе упражнения, способствующие сохранению подвижности, следует выполнять в теплой воде, что позволяет предотвращать формирование контрактур.

Лекарственные препараты

Лекарственная терапия является вспомогательным методом. Ацетаминофен, дозами до 1 г перорально 4 раза в день, облегчает боль и, как правило, безопасен. Могут потребоваться более мощные анальгетики, такие как трамадол или в редких случаях опиоиды. Однако, эти препараты могут вызвать спутанность сознания у пожилых пациентов, и их назначение обычно избегают. Дулоксетин, ингибитор обратного захвата серотонина-норадреналина, может незначительно уменьшить боль, вызванную ОА. Капсаицин при местном применении на поверхностных суставах проявил хороший болеутоляющий эффект, нарушая передачу болевых импульсов по нервным волокнам.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), включая ингибиторы ЦОГ-2 (коксибы), используют при наличии рефрактерных болей и признаков воспаления (например, гиперемии и повышении температуры тканей над суставами). НПВП могут использоваться совместно с другими анальгетиками, например, трамадолом, и опиатами. Местное применение НПВП может быть целесообразным для лечения поверхностных суставов, например, кистей и коленей. Поскольку системные НПВП имеют кратковременный период действия, местное применение НПВП может быть особенно целесообразным при лечении пожилых людей, сводя к минимуму риск побочных эффектов. Следует обратить внимание на защиту желудка при регулярном применении НПВП у пожилых пациентов.

В Миорелаксанты , такие как циклобензаприн, метаксалон и метокарбамол (обычно в низких дозах), иногда снимают боль, возникающую из-за напряжения мышц при попытке поддержать суставы при ОА, однако убедительные доказательства отсутствуют, кроме случаев сопутствующей центральной сенсибилизации. У пожилых, однако, риск развития побочных эффектов может превосходить потенциальную пользу такой терапии.

Не следует назначать длительный пероральный прием глюкокортикоидов. Внутрисуставное депо кортикостероидов может помочь облегчить боль на короткое время и увеличить подвижность сустава у некоторых пациентов, однако клинические исследования продемонстрировали сильный эффект плацебо. Частое введение внутрисуставных инъекций кортикостероидов увеличивает риск потери хряща (2).

Соединения гиалуроновой кислоты можно вводить в коленный сустав, обеспечивая некоторое облегчение боли у отдельных пациентов на продолжительный период времени. Их не следует применять чаще, чем один курс в 6 месяцев. Курс лечения включает 1–5 еженедельных инъекций. Тем не менее эффективность этих препаратов у пациентов с рентгенологическими признаками тяжелого остеоартрита коленного сустава ограниченна и поэтому они не рекомендуются, кроме случаев, когда все другие варианты лечения оказались безуспешными. Гиалуроновая кислота не рекомендуется при остеоартрите тазобедренного или плечевого сустава (3). У некоторых пациентов местные инъекции могут вызвать острый, тяжело протекающий воспалительный синовит. Исследования показали, что эти вещества имеют сильный эффект плацебо.

Хондроитина сульфат в дозе 1200 мг 1 раз/день также можно использовать для уменьшения боли. Глюкозамина сульфат (1500 мг 1 раз/день) может быть использован для уменьшения боли и замедления прогрессирования поражения сустава. На сегодняшний день исследования показали смешанную эффективность с точки зрения облегчения боли и не сильно выраженный эффект сохранения хряща.

Другие дополнительные и экспериментальные методы лечения

Для уменьшения боли могут применяться и другие вспомогательные меры, включая массаж, грелки, снижение веса, акупунктуру и чрескожную электрическую стимуляцию нервов (ЧЭСН). При недостаточной эффективности консервативной терапии следует рассматривать возможность проведения ламинэктомии, остеотомии и протезирования суставов.

В настоящее время изучаются экспериментальные виды лечения, которые позволяют сохранить хрящ или осуществить пересадку хондроцитов. Пока неясно, обеспечивает ли уменьшение боли пластырь с 5% местнодействующим лидокаином для наружного применения. Может быть также использован препарат растительного происхождения – флавококсид. В 12-месячных исследованиях было установлено, что инъекции обогащенной тромбоцитами плазмы для облегчения боли превосходят по эффекту гиалуроновую кислоту, но не влияют на прогрессирование заболевания (4). Как утверждают, терапия мезенхимальными стволовыми клетками дает положительные результаты, особенно при ОА коленного сустава (5), однако этот подход все еще считается экспериментальным, со скудными доказательствами, свидетельствующими в пользу его клинического использования в настоящее время (6). Моноклональные антитела к фактору роста нервов в настоящее время исследуются на наличие хронической боли, вызванной ОА. Однако пилотные исследования показали ускоренное развитие остеоартроза и остеонекроза, что требует проведения более масштабных исследований с жесткими критериями включения и исключения пациентов.

Справочные материалы по лечению

  • 1. Parkes MJ, Maricar N, Lunt M, et al: Lateral wedge insoles as a conservative treatment for pain in patients with medial knee osteoarthritis: a meta-analysis. JAMA 310(7):722–730, 2013. doi:10.1001/jama.2013.243229.

  • 2. McAlindon TE, LaValley MP, Harvey WF, et al: Effect of intra-articular triamcinolone vs saline on knee cartilage volume and pain in patients with knee osteoarthritis: randomized clinical trial. JAMA 317(19):1967–1975, 2017. doi:10.1001/jama.2017.5283.

  • 3. Kolasinski SL, Neogi T, Hochberg MC, et al: 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee. Arthritis Care Res (Hoboken) 72(2):149–162, 2020. doi:10.1002/acr.24131.

  • 4. Hohmann E, Tetsworth K, Glatt V: Is platelet-rich plasma effective for the treatment of knee osteoarthritis? A systematic review and meta-analysis of level 1 and 2 randomized controlled trials. Eur J Orthop Surg Traumatol, 2020. doi 10.1007/s00590-020-02623-4. doi:10.1007/s00590-020-02623-4.

  • 5. Yubo M, Yanyan L, Li L, et al: Clinical efficacy and safety of mesenchymal stem cell transplantation for osteoarthritis treatment: A meta-analysis. PLoS ONE 12(4):e0175449, 2017. doi: 10.1371/journal.pone.0175449. eCollection 2017.

  • 6. Pas HI, Winters M, Haisma HJ, et al: Stem cell injections in knee osteoarthritis: a systematic review of the literature. Br J Sports Med 51(15):1125–1133, 2017. doi:10.1136/bjsports-2016-096793.

Основные положения

  • Остеоартрит (ОА) – наиболее частое заболевание суставов, заболеваемость которым увеличивается с возрастом.

  • Основные патофизиологические особенности включают разрушение и потерю суставного хряща и костную гипертрофию.

  • ОА может поражать определенные суставы (иногда на фоне травмы или другого повреждения суставов) или быть генерализированным (часто в качестве первичного поражения).

  • Симптомы включают в себя постепенное начало боли в суставах, которая усугубляется при нагрузке на ногу или стрессе и ослабляется во время отдыха, а также скованность, которая уменьшается во время движения.

  • Подтвердить диагноз можно по результатам рентгенологического исследования, указывающим на такие явления, как краевые остеофиты, сужение суставной щели, уплотнение субхондральной кости, ремоделирование кости и иногда субхондральная киста и скопление выпота в суставе.

  • Первичное лечение должно включать лечебную физкультуру с реабилитацией, использование вспомогательных устройств, упражнения для развития силы, подвижности и укрепления сустава, обучение больного и модификацию повседневной активности.

  • В качестве дополнительной терапии применяется лекарственное (например, анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, миорелаксанты) и хирургическое лечение.

Дополнительная информация

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Последнее

НАВЕРХ