Желудочковая тахикардия Torsades de pointes

Пируэтная ЖТ развивается при любом нарушении функции или регуляции ионных каналов сердца, которое увеличивает продолжительность потенциала действия в миоцитах желудочков, о чем свидетельствует удлинение скорректированного по частоте сердечных сокращений интервала QT на ЭКГ (QTc, обычно рассчитывается по формуле Базетта). Риск пируэтной ЖТ зависит от степени удлинения интервала QTc, особенно если он составляет > 0,50 с.

Пируэтная тахикардия может быть результатом следующего:

• Потери функции реполяризации калиевых токовых каналов ИЛИ

• Усиления функции деполяризации натриевых или кальциевых токовых каналов

Каждый из этих факторов предрасполагает к пируэтной тахикардии, продлевая реполяризацию, которая индуцирует раннюю пост-деполяризацию (вторичную деполяризацию во время плато потенциала действия) и пространственную дисперсию желудочковой рефрактерности. Дисперсия рефрактерности разрешает распространение ранней постдеполяризации и инициацию пируэтной желудочковой тахикардии.

Пируэтная тахикардия часто становится причиной синкопе вследствие прекращения перфузии мозга при частоте сокращения желудочков 200–250 ударов в минуту. У пациентов в сознании обычно отмечается сердцебиение. Поскольку интервал QT укорачивается с увеличением частоты желудочковых сокращений, пируэтная ЖТ часто самопроизвольно прекращается. Тем не менее, она вместо этого может перейти в фибрилляцию желудочков и вызвать внезапную смерть. Иногда удлиненный интервал QT обнаруживается после успешной реанимации.

• Электрокардиография (ЭКГ)

На ЭКГ волнообразная ось QRS с разнонаправленной полярностью комплексов относительно изоэлектрической линии (см. рисунок Пируэтная желудочковая тахикардия). На ЭКГ между эпизодами ЖТ – удлиненный QT интервал (после коррекции на частоту ритма [корригированный QT]). Нормальные значения QTc составляют около 0,40 с для мужчин и 0,41 с для женщин и считаются удлиненными, если составляют > 0,47 с для мужчин или > 0,48 с для женщин. Семейный анамнез позволяет предположить врожденный синдром.

ЭКГ-признаки угрожающей пируэтной ЖТ, отличной от удлинения интервала QT, включают:

• Слияние зубцов Т и U (иногда с гигантскими волнами TU)

• Постэкстрасистолические изменения в схеме реполяризации

• Макроскопическую альтернацию зубца Т (видимое чередование двух различных возникающих зубцов Т)

• Частые полиморфные желудочковые экстрасистолы, представляющие собой единичные удары TdeP (часто при бигемии)

• Повторяющиеся короткие эпизоды полиморфной желудочковой тахикардии

Желудочковая тахикардия типа "пируэт" (TdeP VT) — это быстрая полиморфная ЖТ, которая имеет тенденцию к исчезновению. Начинается приступ обычно после появления чередования короткого-длинного-короткого интервалов RR (хотя эта последовательность не является специфической для пируэтной ЖТ): первый короткий RR-интервал возникает между базовым сокращением (обычно нормальным) и преждевременным (обычно преждевременным сокращением желудочков). Удлиненный интервал RR является постэкстрасистолической паузой и заканчивается базальным сердечным сокращением (как правило, нормальным). Пауза еще больше удлиняет интервал QT этого базового ритма, после чего появляется короткий интервал RR, когда начинается пируэтная ЖТ. Хотя в другое время у пациентов может быть нормальный интервал QTc, во время пируэтной ЖТ интервал QTc обычно значительно удлиняется, а интервал QT последнего комплекса QRS перед пируэтной ЖТ должен быть длинным (часто с гигантской волной TU).

Желудочковая тахикардия Torsades de pointes

• Несинхронизированная кардиоверсия постоянного тока при фибрилляции желудочков

• Коррекция электролитных нарушений, особенно гипокалиемии

• Магния сульфат (MgSO4) в/в

• Лечение для увеличения фоновой частоты сердечных сокращений, включая кардиостимуляцию или внутривенное введение изопротеренола

• Лечение причины заболевания

Острый эпизод, достаточный по времени, чтобы вызвать недостаточность гемодинамики, купируется посредством несинхронизированной электрической кардиоверсии, начиная с энергии в 100 Дж. Несмотря на это, ранние рецидивы встречаются часто. Нарушения электролитного баланса (например, гипокалиемия), которые могут усугубить риск возникновения желудочковых аритмий, должны быть скорректированы. Пациенты часто реагируют на введение магнезии, обычно 2 г магния сульфата внутривенно в течение 1–2 минут. При отсутствии эффекта рекомендован 2-й болюс в течение 5–10 минут, и начинают инфузию магнезии в течение 3–20 мг в минуту у пациентов без почечной недостаточности. Лидокаин (класс Ib антиаритмических препаратов) укорачивает интервал QT и может быть эффективным, особенно в лечении лекарственно-индуцированной пируэтной тахикардии. Антиаритмических препаратов класса Ia, Ic и III следует избегать.

Если причиной является лекарственный препарат, он отменяется, но до полного выведения этого препарата пациент с частыми или длинными пробежками желудочковой тахикардии требует лечения препаратами, уменьшающими QT интервал. Поскольку увеличение частоты ритма связано с уменьшением QT интервала, временная электрическая кардиостимуляция, внутривенное введение изопротеренола, применяемые как отдельно, так и совместно, часто являются эффективными. Увеличение частоты сердечных сокращений также сокращает «длинный» интервал до интервалов «короткий-длинный-короткий» пируэтной тахикардии.

Долгосрочное лечение состоит в избегании состояний, которые удлиняют интервал QT. Некоторые пациенты с приобретенным синдромом удлиненного интервала QT имеют предрасполагающий субклинический врожденный синдром удлиненного интервала QT, который предполагают при стойком удлинении интервала QTc после удаления экзогенных факторов, влияющих на удлинение QTc.