Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Неотложные состояния

Авторы:

George L. Bakris

, MD, University of Chicago School of Medicine

Последнее изменение содержания окт 2019
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

К неотложным состояниям относят поражения органов-мишеней (головной мозг, сердечно-сосудистая система и почки) на фоне выраженного повышения АД. Диагностика производится посредством измерения артериального давления, выполнения ЭКГ, анализа мочи, уровня креатинина и концентрации азота мочевины в сыворотке крови. Лечение заключается в немедленном снижении артериального давления с помощью внутривенного введения препаратов (например, клевидипин, фенолдопам, нитроглицерин, нитропруссид, никардипин, лабеталол, эсмолол, гидралазин).

Повреждение органов мишеней включает в себя гипертензивную энцефалопатию, пре-эклампсию и эклампсию, острую левожелудочковую сердечную недостаточность с отеком легких, ишемию миокарда, острое расслоение аорты и острую почечную недостаточность. Повреждение прогрессирует крайне быстро и может вести к летальному исходу.

Гипертензивная энцефалопатия может вести к нарушению ауторегуляции церебральных сосудов. В норме, при повышении артериального давления сосуды головного мозга сужаются для поддержания постоянной перфузии. При подъеме среднего артериального давления (САД) выше 160 мм рт. ст. (или меньше – для пациентов без артериальной гипертензии, у которых отмечается резкое повышение артериального давления) суженные церебральные сосуды начинают расширяться. В результате, это приводит к сильному повышению давления в капиллярном русле с транссудацией и эксудацией компонентов плазмы в ткань мозга, что вызывает развитие отека головного мозга, включая отёк диска зрительного нерва.

Хотя большое количество пациентов с инсультами и внутричерепными кровоизлияниями имеют повышенные цифры артериального давления, часто артериальная гипертензия является не причиной, а следствием этого. В таких случаях быстрое снижение артериального давления может быть нецелесообразно и даже опасно.

Осложнения, требующие экстренного вмешательства

Очень высокое АД (например, диастолическое АД > 120-130 мм рт. ст) без поражения органов-мишеней (за исключением ретинопатии 1-3 стадии) может быть расценено как неотложное состояние. Такие высокие показатели артериального давления часто вызывают тревогу у врачей, однако редко сопровождаются осложнениями, поэтому не требуют экстренного снижения. У данных пациентов следует начинать терапию с комбинации из 2 антигипертензивных препаратов и в дальнейшем в динамике наблюдать за ними амбулаторно. Очень высокое артериальное давление без повреждения органов обычно встречается у пациентов с высокой степенью тревожности или у тех, у кого было очень плохое качество сна в течение нескольких недель.

Клинические проявления

Артериальное давление повышено, часто в значительной степени (диастолическое давление > 120 мм рт. ст.). Симптоматика со стороны центральной нервной системы (ЦНС) отличается быстротой изменений и включает в себя спутанность сознания, транзиторное выпадение полей зрения, гемипарезы, гемипарастезии, потери сознания. Сердечно-сосудистые симптомы включают боль в груди и одышку. Вовлечение почек может протекать асимптомно, однако выраженная азотемия ведет к тошноте и потере сознания.

Физикальное обследование должно быть направлено на органы-мишени: неврологический осмотр, осмотр глазного дна, исследование сердечно-сосудистой системы. Изолированные очаговые дефициты говорят об инсульте. Общемозговые нарушения (спутанность сознания, оглушение, кома), сопровождающиеся очаговой симптоматикой или без нее, должны трактовать как энцефалопатию. Выраженная ретинопатия (склероз, очаговые изменения сетчатки, сужение артериол, геморрагии, отек зрительного нерва) часто сопровождает гипертензивную энцефалопатию; ретинопатия различных степеней часто присутствует и при многих других гипертонических кризах. Набухание яремных вен, влажные хрипы в легких, появление III тона свидетельствует о начале отека легких. Асимметрия пульса на верхних конечностях позволяет предположить диссекцию аорты.

Диагностика

  • Очень высокое артериальное давление

  • Выявление поражения органов-мишеней: ЭКГ, анализ мочи, содержание креатинина и концентрация азота мочевины в крови (АМК), КТ головного мозга при наличии неврологической симптоматики

Обследование обычно включает ЭКГ, общий анализ мочи, определение уровней азота мочевины крови и креатинина.

Пациентам с неврологическими симптомами требуется проведение КТ головы на предмет внутричерепного кровотечения, отека или инфаркта.

У пациентов с болью в груди или одышкой необходима рентгенография грудной клетки.

С помощью ЭКГ выявляют нарушения, предполагаемые повреждения целевых органов включают признаки гипертрофии левого желудочка или острой ишемии.

Типичными отклонениями от нормы в общем анализе мочи, при вовлечении почек в патологический процесс, является наличие эритроцитов, эритроцитарных цилиндров и протеинурия.

Диагноз основывается на сочетании очень высокого артериального давления с поражением органов-мишеней.

Лечение

  • Следует госпитализировать в отделение интенсивной терапии

  • Кратковременно действующие препараты для внутривенного введения: нитраты, фенолдопам, никардипин или лабеталол

  • Цель: снижение среднего АД на 20–25% за 1–2 часа

Гипертонические кризы лечат в отделении интенсивной терапии; артериальное давление поступательно (но не резко) снижают, используя титруемые препараты короткого действия для внутривенного введения. Выбор препарата, дозы, скорости введения зависит от пораженного органа-мишени, но в среднем необходимо снижение АД на 20–25% в течение первого часа с последующей титрацией дозы в зависимости от симптоматики. Достижение нормального артериального давления в кратчайшие сроки не целесообразно. Основные препараты первой линии – нитропруссид, фенолдопам, никардипин и лабеталол (см. таблицу Парентеральные препараты в терапии осложненного гипертонического криза). Нитроглицерин в монотерапии менее эффективен.

Таблица
icon

Парентеральные препараты в терапии осложненного гипертонического криза

Лекарственный препарат

Дозировка

Обнаруженные побочные эффекты*

Особые показания

Клевидипин

1-21 мг/час внутривенно

Фибрилляция предсердий, лихорадка, бессонница, тошнота, головная боль

Все неотложные состояния, связанные с подъемом АД

Следует использовать с осторожностью у больных с острой сердечной недостаточностью

Эналаприлат

0,625–5 мг внутривенно каждые 6 часов

Резкое снижение артериального давления в случае высокой концентрации ренина в плазме, вариабельность эффекта

Острая левожелудочковая недостаточность

Следует избегать у больных с острым инфарктом миокарда

Эсмолол

250-500 мкг/кг/минуту в/в за 1 минуту, в дальнейшем 50-100 мкг/кг/минуту за 4 минуты, с возможными повторными введениями

Гипотензия, тошнота

Фенолдопам

0,1-0,3 мкг/кг/минуту внутривенно инфузия; максимальная доза - 1,6 мкг/кг/минуту

Тахикардия, головная боль, тошнота, гипокалиемия, повышение внутриглазного давления у пациентов с глаукомой

Все неотложные состояния, связанные с подъемом АД

Следует применять с осторожностью у пациентов с ишемией миокарда

Гидралазин

10–40 мг внутривенно каждые 4–6 часов

10–20 мг в/м каждые 4–6 часов

Тахикардия, головная боль, рвота, гиперемия, усиление стенокардии

Лабеталол

20 мг внутривенно болюсно за 2 минуты, далее по 40 мг каждые 10 минут, далее до 3х доз по 80 мг; или 0,5-2 мг/минута внутривенно капельно

Тошнота, рвота, жжение в горле, зуд кожи головы, головокружение, блокады, ортостатическая гипотензия

Все неотложные состояния, связанные с подъемом АД, за исключением острой левожелудочковой сердечной недостаточности

Следует избегать у больных с бронхиальной астмой

Никардипин

5-15 мг/час внутривенно

Тахикардия, головная боль, гиперемия, флебит в месте введения

Все неотложные состояния, свзанные с подъемом АД, за исключением острой сердечной недостаточности

Следует применять с осторожностью у пациентов с ишемией миокарда

Нитроглицерин

5-100 мкг/кг/минуту внутривенно инфузия†

Тахикардия, головная боль, тошнота, рвота, чувство страха, беспокойство, мышечные судороги, метгемоглобинемия, снижение чувствительности при длительном применение

Ишемия миокарда, сердечная недостаточность

Нитропруссид

0,25-10 мкг/кг/мин внутривенно инфузия† (в максимальной дозе вводить не более 10 минут)

Тошнота, рвота, возбуждение, мышечные судороги, потоотделение, "гусиная кожа" (при быстром снижение артериального давления), интоксикация тиоцианатами и цианидами

Все неотложные состояния, связанные с подъемом АД

Следует применять с осторожностью у пациентов с повышением внутричерепного давления или азотемией

Фентоламин

Внутривенно болюсно 1–15 мг с последующей инфузией 1–40 мг/час внутривенно

Тахикардия, гиперемия, головная боль

Используется редко, пока у пациента не подтвердится диагноз феохромоцитомы

*Гипотензия может быть вызвана любым из препаратов.

† Необходимы специальные системы введения (например, инфузомат для нитропруссида, неполивенилхлоридные системы для нитроглицерина).

Пероральные препараты не назначаются ввиду вариабельности возникновения кризов и трудности подбора дозы. Хотя короткодействующий нифедипин при пероральном приеме быстро снижает артериальное давление, однако это может провоцировать развитие острых сердечной-сосудистых и церебральных событий (иногда с летальным исходом), и поэтому он не рекомендуется.

Клевидипин – препарат ультракороткого действия (в пределах 1–2 минут), блокатор кальциевых каналов третьего поколения, который снижает периферическое сосудистое сопротивление, не затрагивая венозный тонус сосудов и давление сердечного наполнения. Клевидипин быстро гидролизуется эстеразами крови и, таким образом, его метаболизм не зависит от функции почек или печени. Он показал себя более эффективным и безопасным при контроле периоперационных гипертензий и гипертонических кризов, его применение по сравнению с нитропруссидом ассоциировалось с более низкой смертностью.

Начальная доза клевидипина составляет от 1 до 2 мг/час, с удвоением дозы каждые 90 секунд до достижения необходимого уровня артериального давления, после чего дозу увеличивают менее чем в два раза каждые 5–10 минут. Клевидипин, таким образом, может быть более предпочтительным, чем нитропруссид для большинства гипертонических кризов, хотя он должен использоваться с осторожностью при острой сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса, поскольку его применение может вызвать негативные инотропные эффекты. Если клевидипин не доступен, то фенолдопам, нитроглицерин или никардипин являются хорошей альтернативой.

Нитропруссид вызывает расширение вен и артерий, снижая преднагрузку и постнагрузку, поэтому этот препарат подходит лучше всего пациентам с гипертензией на фоне сердечной недостаточности. Он также используется при гипертонической энцефалопатии и, в сочетании с бета-блокаторами, при диссекции аорты. Стартовая доза 0,25-1,0 мкг/кг/минута с титрацией от 0,5 мкг/кг/минута до максимальной - 8-10 мкг/кг/минута; максимальная доза вводится в течение 10 минут для снижения риска интоксикации цианидами. Препарат быстро расщепляется на цианид и оксид азота (действующий компонент). Цианид детоксифицируется в тиоцианат. Однако введение > 2 мкг/кг/минута может привести к накоплению цианидов с токсичностью для центральной нервной системе и сердца. Симптомы включают тревожность, судорожные припадки, нестабильность функции сердца и метаболический ацидоз с анионным промежутком.

Длительное назначение нитропруссида (> 1 недели или – у больных с почечной недостаточностью – 3–6 дней) ведет к накоплению тиоцианата, что проявляется вялостью, тремором, болью в животе, рвотой. Другие нежелательные эффекты включают преходящий подъем волосяных фолликулов (гусиная кожа), если артериальное давление снижается слишком быстро. Следует ежедневно контролировать уровень тиоцианата после 3 последовательных дней терапии; если уровень тиоцианата в плазме составляет > 12 мг/дл (> 2 ммоль/л), терапию следует прекратить. Поскольку нитропруссид разрушается под действием ультрафиолета, контейнер с препаратом и трубки для внутривенно инфузии должны быть обернуты непрозрачным материалом. Учитывая данные относительно повышения смертности при использовании нитропруссида по сравнению с клевидипином, нитроглицерином, никардипином, его не стоит использовать, когда имеются другие альтернативы.

Фенолдопам является агонистом периферических рецепторов дофамина -1, который приводит к расширению системных и почечных сосудов и натрийурезу. Быстрое начало действия и короткий период полувыведения делают его хорошей альтернативой нитропруссиду. Более того, препарат не проникает через гематоэнцефалический борьер. Начальная доза составляет 0,1 мкг/кг/минута внутривенно с титрацией от 0,1 мкг/кг каждые 15 минут до максимальной дозы 1,6 мкг/кг/минута.

Нитроглицерин – это вазодилататор, который сильнее воздействует на вены, чем на артериолы. Может быть использован для контроля гипертонии во время и после пластики коронарных артерий, острого инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии и острого отека легких. Назначаемый внутривенно, нитроглицерин более предпочтителен, чем нитропруссид, у пациентов с выраженным поражением коронарного русла ввиду усиления коронарного кровотока первым и ослабления его в ишемизированных зонах последним. Стартовая доза 10–20 мкг/минута с титрацией от 10 мкг/минута каждые 5 минут до максимального антигипертензивного эффекта.

Для длительного контроля артериального давления требуется добавление других антигипертензивных препаратов. Наиболее частый побочный эффект – головная боль (2%), остальные – тахикардия, тошнота, рвота, беспокойство, чувство страха смерти, мышечные судороги.

Никардипин – дигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов, который имеет меньший отрицательный инотропный эффект, чем нифедипин, и действует прежде всего как вазодилататор. Наиболее часто применяется для послеоперационного контроля АД и в период беременности. Дозу 5 мг/час внутривенно увеличивают каждые 15 минут до максимальной 15 мг/час, что может вызывать гиперемию, головную боль и тахикардию. Это может вызвать гиперемию, головную боль и тахикардию; может снижать скорость клубочковой фильтрации (СКФ) у пациентов с почечной недостаточностью.

Лабеталол – это бета-блокатор с умеренным альфа-1-блокирующим эффектом, что позволяет спровоцировать вазодилатацию без рефлекторной тахикардии. Может назначаться как на постоянную инфузию так и эпизодически болюсно, что не ведет к развитию значимой гипотензии. Лабеталол применяется в период беременности, в случае внутричерепных нарушений для контроля артериального давления и после инфаркта миокарда. Инфузия 0,5–2 мг/минуту с постепенной титрацией до максимальных доз в 4–5 мг/минуту. Болюсно – 20 мг внутривенно с последующим введением 40 мг каждые 10 минут, в дальнейшем – 80 мг (до 3 раз) до достижения максимальной суммарной дозы в 300 мг. Нежелательные эффекты минимальны, однако ввиду бета-блокирующего эффекта лабеталол не следует назначать при гипертоническом кризе больным с бронхиальной астмой. В низких дозах может применяться для лечения левожелудочковой сердечной недостаточности, параллельно с терапией нитратами.

Основные положения

  • Гипертонический криз - это артериальная гипертензия, вызывающая повреждение органов-мишеней; он требует внутривенной терапии и госпитализации.

  • Повреждение органов мишеней включает в себя гипертензивную энцефалопатию, пре-эклампсию и эклампсию, острую левожелудочковую сердечную недостаточность с отеком легких, ишемию миокарда, острую диссекцию аорты и острую почечную недостаточность.

  • Нужно сделать ЭКГ, общий анализ мочи, определить уровни азота мочевины сыворотки крови и креатинина, КТ головы для пациентов с неврологическими симптомами или признаками.

  • Снизить среднее артериальное давление примерно на 20-25% в течении первого часа после внутривенного введения титруемых препаратов короткого действия, таких как клевидипин, нитроглицерин, фенолдопам, никардипин или лабеталол.

  • Нет необходимости быстро снижать артериальное давление до "нормальных цифр" (особенно при остром инсульте).

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ