Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation
Загрузка

Криптококкоз

(европейский бластомикоз; торулез)

Авторы:

Sanjay G. Revankar

, MD, Wayne State University School of Medicine

Последнее изменение содержания июл 2019
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Криптококкоз – это легочная или диссеминированная инфекция, приобретенная при вдыхании почвенной пыли, зараженной инкапсулированными дрожжевыми грибками Cryptococcus neoformans or C. gattii. Симптомы – такие же, как и при пневмонии, менингите или поражении кожи, костей или внутренних органов. Диагноз является клиническим, подтверждается при микроскопическом исследовании с окрашиванием неподвижной ткани или культуры. Лечение – азолы или амфотерицин B (возможно в сочетании с флуцитозином).

C. neoformans является распространенным во всем мире; он присутствует в почве, загрязненной пометом птиц, особенно голубей.

Факторы риска криптококкоза включают

Криптококкоз является СПИД-индикаторной оппортунистической инфекцией (обычно это связано со снижением количества CD4-клеток < 100/мкл).

C. gattiiC. gattii в первую очередь связаны с деревьями, особенно эвкалиптом, и в отличие от C. neoformans не связаны с птицами, они чаще вызывают заболевания у иммунокомпетентных пациентов. Однако результаты одного небольшого исследования инфекции, вызванной C. gattii в Канаде показали, что заболевание чаще встречалось у людей с ослабленным иммунитетом (например, у пациентов с ВИЧ/СПИД, с инвазивным раком в анамнезе, или у тех, которые принимали иммунодепрессанты), у людей с другими заболеваниями легких, старше 50 лет или курильщиков (1).

Вспышки заболевания инфекции, вызванной C. gattii, имели место на Тихоокеанском Северо-Западе, в Папуа-Новой Гвинее, северной Австралии и в средиземноморском регионе Европы.

Общие справочные материалы

  • 1. MacDougall L, Fyfe M, Romney M, et al: Risk factors for Cryptococcus gattii infection, British Columbia, Canada. Emerg Infect Dis 17(2):193–199, 2011. doi: 10.3201/eid1702.101020.

Патофизиология

Криптококкоз попадает в организм при вдыхании и, соответственно, поражает, как правило, легкие. У многих пациентов наблюдаются малосимптомные, самолимитирующиеся первичные поражения легких. У иммунокомпетентных пациентов изолированные поражения легких обычно исчезают спонтанно, без распространения и даже без противогрибковой терапии.

После попадания в дыхательные пути Cryptococcus может гематогенно диссеминировать в головной мозг и мягкие мозговые оболочки, как правило, проявляясь микроскопическими полифокальными внутрицеребральными поражениями. Могут формироваться менингеальные гранулемы и большие очаговые поражения головного мозга. Если поражение легких редко бывает опасным, то криптококковый менингит крайне опасен для жизни и требует активной терапии.

Очаговые поражения могут также появиться на коже, концах длинных костей, в суставах, печени, селезенке, почках, простате и других тканях. За исключением тех, которые проявляются на коже, эти поражения обычно вызывают немногочисленные или вообще никаких признаков. Изредка формируется пиелонефрит с почечным папиллярным некрозом.

Пораженные ткани, как правило, содержат кистозные массы дрожжей, которые кажутся студенистыми из-за скопления криптококкового полисахарида в капсуле, но острые воспалительные изменения минимальны или отсутствуют.

Клинические проявления

Проявления криптококкоза зависят от зоны поражения.

Центральная нервная система.

Поскольку воспаление не обширно, лихорадка обычно не высокая или отсутствует, менингизм нехарактерен.

У пациентов со СПИДом криптококковый менингит может протекать при минимальных симптомах или при их полном отсутствии, однако часто возникает головная боль и иногда медленно прогрессирующие изменения психического состояния.

Поскольку большинство симптомов криптококкового менингита являются следствием отека мозга, они обычно неспецифичны (например, головная боль, затуманенное зрение, помрачение сознания, депрессия, возбуждение, другие изменения в поведении). За исключением глазных или лицевых параличей, очаговые проявления редки и появляются относительно поздно в ходе прогрессирования заболевания. Слепота может развиться из-за отека мозга или непосредственного поражения зрительных трактов.

Легкие

Криптококковая легочная инфекция у многих пациентов протекает бессимптомно. Однако у тех, у кого развивается пневмония, обычно наблюдается кашель и другие неспецифические респираторные симптомы. Напротив, связанная со СПИДом криптококковая легочная инфекция может манифестировать как тяжелая, прогрессирующая пневмония с острой одышкой и рентгенологической картиной, указывающей на инфицирование Pneumocystis.

Кожа

Дерматологические поражения могут проявиться в виде пустул, папул, узелков или неизъязвленных изменений кожи, которые иногда напоминают акне, контагиозного моллюска или карциному базальной клетки.

Диагностика

  • Культуральное исследование спинномозговой жидкости (СМЖ), мокроты, мочи и крови

  • Окрашивание образцов биопсии ткани

  • Выявление криптококкового антигена в сыворотке и ЦСЖ

Клинический диагноз криптококкоза предполагает наличие симптомов легкой инфекции у иммунокомпетентных пациентов и более тяжелой, прогрессирующей инфекции у пациентов с ослабленным иммунитетом. Рентгенография грудной клетки, анализ мочи и поясничная пункция являются первоочередными исследованиями.

Культура C. neoformans является определяющей. Для этого исследуется ЦСЖ, мокрота и моча, кровь, где может быть выявлен возбудитель, особенно у пациентов со СПИДом. При диссеминированном криптококкозе с менингитом C. neoformans часто культивируется из мочи (простатические очаги инфекции иногда сохраняются, несмотря на успешный клиренс грибков из центральной нервной системы). Диагноз требует экспертной оценки опытных специалистов, которые подтверждают выявление заключенных в капсулу цветущих дрожжей в мазках жидкостей тела, выделениях, выпоте или в других образцах. В фиксированных образцах тканей инкапсулированные дрожжи также могут быть выявлены и подтверждены как C. neoformans положительным результатом на окрашивание муцикармином или методом Массон-Фонтана.

Для криптококкового менингита характерными являются повышенный белок в ЦСЖ и мононуклеарный клеточный плеоцитоз. Уровень глюкозы часто низкий, а заключенные в капсулу дрожжи, формирующие почкующиеся клетки с суженным основанием, могут быть определены при окрашивании мазка индийскими чернилами у большинства пациентов, особенно у больных СПИДом (у которых, как правило, заболеваемость грибковыми болезнями выше, чем у пациентов без ВИЧ-инфекции). У некоторых пациентов со СПИДом параметры ЦСЖ нормальные, за исключением присутствия многочисленных дрожжей при окрашивании индийской тушью.

Латексный анализ на криптококковый антиген в капсуле является положительным в ЦСЖ или пробах крови или обоих образцах у >90% пациентов с менингитом и является специфичным, хотя ложно-положительные результаты могут быть, обычно с титрами 1:8, особенно если ревматический фактор также присутствует.

Лечение

  • При криптококковом менингите применяется амфотерицин В с флуцитозином или без него, затем - флуконазол

  • При неменингеальном криптококкозе — флуконазол (который, как правило, эффективен)

(См. также Antifungal Drugs and the Infectious Diseases Society of America’s Clinical Practice Guidelines for the Management of Cryptococcal Disease.)

Пациенты без СПИДа

Пациенты могут не нуждаться в лечении при ограниченном, асимптоматическом легочном поражении, подтвержденном нормальными параметрами ЦСЖ, отрицательными культурами ЦСЖ и мочи и отсутствием признаков кожных, костных или других внелегочных поражений. Некоторые специалисты дают курс флуконазола, чтобы предотвратить распространение по крови и сократить курс лечения болезни.

Пациентов с симптомами поражения легких следует лечить флуконазолом в дозе 200-400 мг перорально 1 раз в день в течение 6-12 месяцев

У пациентов без менингита локализованные поражения кожи, костей или других локализаций требуют системной противогрибковой терапии, как правило, в виде флуконазола в дозе 400 мг перорально 1 раз в день в течение 6-12 месяцев При более тяжелой болезни амфотерицин B 0,5–1,0 мг/кг внутривенно 1 раз/день с флуцитозином 25 мг/кг перорально каждые 6 часов назначают в течение нескольких недель.

Стандартный режим при менингите заключается в следующем:

  • Индукции амфотерицином B 0,7 мг/кг внутривенно 1 раз/день с флуцитозином 25 мг/кг перорально каждые 6 часов в течение 2─4 недель

  • После этого назначают консолидационную терапию флуконазолом в дозе 400 мг перорально 1 раз в день в течение 8 недель.

  • Затем поддерживающая терапия флуконазолом 200 мг перорально 1 раз/день в течение 6-12 месяцев

Повторная люмбальная пункция важна для снижения повышенного "давления открытия".

Пациенты со СПИДом

Все пациенты со СПИДом требуют лечения.

При менингите или тяжелом заболевании легких стандартная схема лечения состоит из:

  • Амфотерицин В в дозе 0,7 мг/кг внутривенно (или липосомальный амфотерицин В 3-4 мг/кг внутривенно) 1 раз в день плюс флуцитозин в дозе 25 мг перорально каждые 6 часов в течение первых 2 недель лечения (более длительный режим индукционной терапии может понадобиться в случае медленного клинического ответа или если посев культуры остается положительным).

  • Затем следует флуконазол 400 мг перорально 1 раз/день в течение 10 недель

  • Как только индукционная терапия закончена, требуется долгосрочная супрессорная (поддерживающая) терапия.

Повторная люмбальная пункция важна для снижения повышенного "давления открытия".

Пациентов с легкими и умеренными симптомами ограниченного легочного поражения (подтвержденного нормальными параметрами ЦСЖ, отрицательными культурами ЦСЖ и мочи и отсутствием признаков кожных, костных или других внелегочных поражений) можно лечить флуконазолом в дозе 400 мг перорально 1 раз в день в течение 6-12 месяцев.

Почти все больные со СПИДом нуждаются в поддерживающей терапии, пока количество клеток CD4 не превысит 150 мкл. Флуконазол 200 мг перорально 1 раз/день предпочтительно, но итраконазол в такой же дозировке приемлем; однако уровни итраконазола в сыворотке должны измеряться, чтобы удостовериться, что препарат абсорбируется.

Основные положения

  • C. neoformans распространен во всем мире; он попадает в организм в результате вдыхания почвенной пыли, загрязненной пометом птиц, особенно голубей.

  • У иммунокомпетентных пациентов инфекция, как правило, протекает бессимптомно и самостоятельно проходит без лечения.

  • У пациентов с иммунодефицитом Cryptococcus может распространяться во многие участки, чаще всего в мозг, мозговые оболочки и на кожу.

  • Диагностику проводят с помощью культурального исследования, окрашивания и/или выявления криптококкового антигена в сыворотке и спинномозговой жидкости.

  • При локализованной болезни легких применяют флуконазол.

  • При менингите или другой тяжелой инфекции используют амфотерицин В с флуцитозином или без него, затем флуконазол.

Дополнительная информация

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Видео

Посмотреть все
Общие сведения COVID-19
Видео
Общие сведения COVID-19
3D модель
Посмотреть все
SARS-CoV-2
3D модель
SARS-CoV-2

Последнее

НАВЕРХ