Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation
Загрузка

Кандидоз (инвазивный)

(кандидоз; монилиаз)

Авторы:

Sanjay G. Revankar

, MD, Wayne State University School of Medicine

Последнее изменение содержания июл 2019
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Кандидоз – инфекция, вызываемая видом Candida (чаще всего C. albicans), проявляющаяся поражениями кожно-слизистой ткани, фунгемией и иногда очаговой инфекцией с вовлечением в процесс различных органов. Симптомы зависят от места инфекции и включают дисфагию, поражения кожи и слизистой оболочки, слепоту, вагинальные признаки (зуд, чувство жжения, выделения), лихорадку, шок, олигурию, отказ почек и диссеминированную внутрисосудистую коагуляцию. Диагноз подтверждается гистологическими методами и культурами из обычно стерильных мест. Лечение – амфотерицин B, флуконазол, эхинокандины, вориконазол или позаконазол.

Виды Candida – организмы-комменсалы, которые населяют желудочно-кишечный тракт и иногда кожу (см. этиология слизисто-кожного кандидоза [etiology of mucocutaneous candidiasis]). В отличие от других системных микозов, кандидоз является следствием активизации эндогенных грибов. Причиной большинства инфекций являются C. albicans; однако C. glabrata (ранее – Torulopsis glabrata) и другие не-аlbicans виды все более вовлекаются в течение фунгемии, инфекции мочевыводящих путей и иногда других местных заболеваний. C. glabrata часто менее чувствительны к флуконазолу, чем другие виды; C. krusei являются резистентными к флуконазолу; частота резистентности к вориконазолу и амфотерицину варьирует. C. krusei чаще всего восприимчивы к эхинокандинам. C. auris является новым, устойчивым ко многим лекарственным средствам, видом, трудно поддающимся идентификации и лечению, который вызвал недавние вспышки в больницах.

Возбудители рода Candida являются причиной развития около 80% системных грибковых инфекций у пациентов с ослабленным иммунитетом. Кандидозная инфекция – одна из наиболее частых среди внутрибольничных инфекций. Поскольку резистентность и передача C. auris в медицинских учреждениях стали предметом озабоченности, были приняты специальные меры предосторожности по инфекционному контролю (special infection control precautions) колонизированых или инфицированых C. auris пациентов.

Кандидоз пищевода является оппортунистической инфекцией при СПИДе. Хотя кожно-слизистый кандидоз часто наблюдается у пациентов с ВИЧ-инфекцией, гематогенное распространение нехарактерно, если только не присутствуют другие специфические факторы риска (см. ниже).

Изображения кандидоза полости рта

Диссеминированный кандидоз

Пациенты с нейтропенией (например, те, которые получают химиотерапию против рака) находятся в группе с высоким риском развития опасного для жизни диссеминированного кандидоза.

Кандидемия может быть у пациентов без нейтропении во время длительной госпитализации. Эта инфекция часто связана с одним или несколькими факторами:

  • Центральные венозные катетеры

  • Большое хирургическое вмешательство

  • Антибактериальная терапия широкого спектра

  • парентеральное питание внутривенно

Внутривенные проколы и желудочно-кишечный тракт– обычные места попадания инфекции.

Кандидемия часто продлевает госпитализацию и увеличивает смертность из-за сопутствующих нарушений. Кандидемия может возникать при других формах инфазивного кандидоза, таких как эндокардит или менингит, так же как и при очаговых поражениях кожи, подкожных тканей, костей, суставов, печени, селезенки, почек, глаз и других тканей. Эндокардит обычно связывается со злоупотреблением внутривенным препаратом, заменой клапана или внутрисосудистой травмой, вызванной постоянным нахождением внутривенного катетера внутри.

Все формы диссеминированного кандидоза нужно считать серьезными, прогрессирующими и потенциально смертельными.

Клинические проявления

Кандидоз пищевода чаще всего проявляется дисфагией.

Кандидемия обычно проявляется лихорадкой, но специфичных симптомов нет. У некоторых пациентов развивается синдром, напоминающий бактериальный сепсис со стремительным течением, которое может включать шок, олигурию, отказ почек и диссеминированную внутрисосудистую коагуляцию.

Кандидозный эндофтальмит начинается как белые поражения сетчатки глаз, которые первоначально бессимптомны, но могут прогрессировать, замутняя глаз и вызывая потенциально необратимые процессы вплоть до слепоты. У пациентов с нейтропенией иногда также бывают кровоизлияния в области сетчатки, но фактическая инфекция глаз редка.

Могут также развиться папулоузелковые поражения кожи, особенно у пациентов с нейтропенией, у которых они указывают на широко диссеминированное гематогенное распространение к другим органам. Симптомы очаговой или инвазивной инфекции зависят от пораженного органа.

Диагностика

  • Гистопатология и грибковые культуры

  • Посев крови

  • Выявление бета-глюкана в сыворотке

  • T2Candida-панель

Поскольку Candida spp является комменсальным, то выделение их в культуре из слюны, ротовой полости, влагалища, мочи, кала или кожи не обязательно свидетельствует об инвазивной прогрессирующей инфекции. Характерные клинические проявления обязательны; следует получить гистопатологические доказательства инвазии ткани (например, дрожжи, псевдогифы или гифы в экземплярах ткани), а другие инфекции должны быть исключены. Положительная культура образцов, взятых из стерильных в норме сред, таких как кровь, цереброспинальная жидкость, перикард, перикардиальная жидкость или биопсийная ткань, предоставляет четкое свидетельство того, что необходима системная терапия.

Тест на бета-глюкан в сыворотке часто положительный у пациентов с инвазивным кандидозом; с другой стороны, отрицательный результат свидетельствует о низкой вероятности системной инфекции.

Панель T2Candida представляет собой магнитно-резонансный анализ, который обнаруживает возбудителей рода Кандида непосредственно в образцах цельной крови в течение от 3 до 5 часов. Он высокочувствителен и имеет прекрасную диагностическую ценность отрицательного результата (1). Также доступны и другие молекулярно-диагностические исследования, такие, как матрично-активированная лазерная десорбция/ионизация - времяпролётная масс-спекртрометрия (MALDI-TOF) и анализы на основе полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Офтальмологический осмотр для выявления эндофтальмитов рекомендуется для всех пациентов с кандидемией.

При использовании стандартных лабораторных методов C. auris довольно часто ошибочно идентифицирутся как C. haemulonii, C. famata, C. sake, или другие виды. Времяпролетная масс-спектрометрия с матрично-активированной лазерной десорбцией/ионизацией (MALDI-TOF MS) является наиболее надежным методом для правильной идентификации. Теперь также доступен тест на основе нуклеиновой кислоты.

Справочные материалы по диагностике

Лечение

  • Эхинокандин, если состояние пациентов тяжелое или критическое, либо при подозрении на инфицирование C. glabrata, C. auris или C. krusei

  • Флуконазол, если состояние пациентов клинически стабильное или подозревается инфицирование C. albicans или C. parapsilosis

  • Как альтернатива, вориконазол или амфотерицин B

(См. также Antifungal Drugs and the Infectious Diseases Society of America’s Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update.)

Инвазивный кандидоз

У пациентов с инвазивным кандидозом предрасполагающие условия (например, нейтропения, иммуносупрессия, использование широкого спектра противомикробных антибиотиков, избыточное питание, наличие постоянных катетеров) при возможности должны быть устранены или контролироваться.

У пациентов без нейтропении внутривенные катетеры должны быть удалены.

При назначении эхинокандина (у пациентов со средней или критической степенью тяжести [большинство больных с нейтропенией] или при подозрении на инфицирование C. glabrata, C. auris, или C. krusei) можно использовать один из следующих препаратов:

  • Каспофунгин, нагрузочная доза 70 мг внутривенно, затем 50 мг внутривенно один раз/день

  • Микафунгин 100 мг в/в 1 раз в день

  • Анидулафунгин, нагрузочная доза 200 мг внутривенно, затем 100 мг внутривенно 1 раз/день

При назначении флуконазола (если состояние пациентов клинически стабильное или подозревается C. albicans или C. parapsilosis), ударная доза составляет 800 мг (12 мг/кг) перорально или внутривенно 1 раз, а затем по 400 мг (6 мг/кг) 1 раз/день.

При непереносимости, ограниченной доступности или устойчивости к другим противогрибковым препаратам, можно назначать формы амфотерицина В на липидной основе в дозе от 3 до 5 мг/кг внутривенно 1 раз в день (1).

Лечение инвазивного кандидоза продолжают в течение 14 дней после последнего отрицательного посева крови.

Кандидоз пищевода

Эзофагиальный кандидамикоз лечится одним из следующих способов:

  • Флуконазол от 200 до 400 мг перорально или внутривенно 1 раз/день

  • Итраконазол 200 мг перорально 1 раз/день

Если эти препараты неэффективны или при тяжелой инфекции, можно использовать одну из следующих схем лечения:

  • Вориконазол 4 мг/кг перорально или 2 раза в день внутривенно

  • Позаконазол (400 мг перорально 2 раза в день)

  • Эхинокандин

Лечение эзофагиального кандидамикоза продолжают в течение 14-21 дня.

Справочные материалы по лечению

  • 1. Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, et al: Clinical practice guideline for the management of candidiasis: 2016 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 62(4):e1–e50, 2016. doi: 10.1093/cid/civ933.

Основные положения

  • В отличие от других грибковых инфекций, инвазивный кандидоз обычно является следствием эндогенных грибков.

  • Инвазивные инфекции, как правило, возникают у госпитализированных и/или пациентов с ослабленным иммунитетом, особенно у тех, кто перенес операцию или принимал антибиотики широкого спектра действия.

  • Положительные культуры образцов, взятых из стерильных в норме сред (например, крови, спинно-мозговой жидкости, биопсийных тканей) необходимы для того, чтобы отличить инвазивную инфекцию от нормальной колонизации; бета-глюкан в сыворотке часто положителен у пациентов с инвазивным кандидозом.

  • Панель T2Candida на цельной крови может быть использована для диагностики заражения крови видом Candida.

  • Эхинокандин используют, если состояние пациентов тяжелое или критическое, или подозревается инфицирование C. glabrata, C. auris или C. krusei .

  • Флуконазол применяют, если состояние пациентов является клинически стабильным или подозревается инфицирование C. albicans или C. parapsilosis.

Дополнительная информация

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Видео

Посмотреть все
Общие сведения COVID-19
Видео
Общие сведения COVID-19
3D модель
Посмотреть все
SARS-CoV-2
3D модель
SARS-CoV-2

Последнее

НАВЕРХ