Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Синдром токсического шока (СТШ)

Авторы:

Larry M. Bush

, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;


Maria T. Vazquez-Pertejo

, MD, FACP, Wellington Regional Medical Center

Последнее изменение содержания мар 2021
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Синдром токсического шока обусловлен экзотоксинами стафилококков или стрептококков. Проявления включают высокую температуру, гипотонию, диффузную эритематозную сыпь и полиорганную недостаточность, которая может быстро прогрессировать до тяжелого и некупируемого шока. Диагноз ставят клинически и выделением микроорганизма. Лечение включает интенсивную терапию, введение антибактериальных препаратов и внутривенный иммуноглобулин.

Синдром токсического шока вызывается экзотоксин-продуцирующими кокками. Штаммы фаг-группы 1 Staphylococcus aureus преобразовывают токсин 1 синдрома токсического шока или похожих экзотоксинов; определенные штаммы Streptococcus pyogenes продуцируют по крайней мере 2 экзотоксина.

Синдром токсического шока стафилококковой этиологии

Самыми высокими рисками стафилококкового СТШ являются

  • Женщины, которые уже имеют стафилококковую колонизацию влагалища и используют тампоны или другие предметы, вводимые во влагалище (например противозачаточные губки, диафрагмы)

Механические или химические факторы, связанные с использованием тампона, вероятно, увеличивают выработку экзотоксинов или облегчают их поступление в кровоток через повреждение слизистой оболочки или через матку. По оценочным результатам, синдром токсического шока развивается примерно у 3 из 100 000 женщин, использующих тампоны во время менструации, также он отмечается у женщин, не использующих тампоны и у имеющих инфекцию после родов, абортов или перенесенных операций. Приблизительно 15% случаев происходят после родов или как осложнение послеоперационных стафилококковых раневых инфекций, которые поначалу кажутся незначительными. Случаи заболевания также были зарегистрированы у мужчин и у женщин с любым типом инфекции S. aureus.

Смертность, обусловленная стафилококковым синдромом токсического шока (<) 3%. Рецидивы встречаются среди женщин, которые продолжают использовать тампоны во время первых 4 месяцев после перенесенной инфекции.

Токсический шок, вызванный стрептококками

Стрептококковый синдром токсического шока аналогичен синдрому, вызываемому S. aureus, однако смертность выше (от 20 до 60%), несмотря на агрессивное лечение. Кроме того, у почти 50% пациентов развивается бактериемия S. pyogenes и у 50% – некротизирующий фасциит Некротизирующая инфекция мягких тканей Возбудителями некротизирующей инфекции мягких тканей обычно являются аэробные и анаэробные микроорганизмы (в комбинации), вызывающие некроз подкожной жировой клетчатки, обычно затрагивающий... Прочитайте дополнительные сведения Некротизирующая инфекция мягких тканей (которые отсутствуют при СТШ, вызванном стафилококками). Пациенты, как правило, здоровые дети или взрослые.

Первичные инфекции кожи и мягких тканей являются более распространенными, чем в других местах. В отличие от токсического шока, вызванного стафилококками, токсический шок, обусловленный стрептококками, с большей вероятностью вызывает синдром острой дыхательной недостаточности Острая гипоксемическая дыхательная недостаточность (ОГДС, ОРДС) Острая гипоксемическая дыхательная недостаточность представляет собой острую артериальную гипоксемию, которая является стойкой к дополнительной подаче кислорода. Это вызвано внутрилегочным шунтированием... Прочитайте дополнительные сведения Острая гипоксемическая дыхательная недостаточность (ОГДС, ОРДС) , но с меньшей вероятностью – типичную кожную реакцию.

СТШ, вызванный S. pyogenes, диагностируется как любая инфекция, вызванная бета-гемолитическими стрептококками группы А (БГСА), ассоциированная с шоком и органной недостаточностью.

Факторы риска СТШ БГСА включают:

  • Незначительные травмы

  • Оперативное вмешательство

  • вирусные инфекции (например, ветряная оспа)

  • Применение нестероидных противовоспалительные препаратов (НПВП)

Симптомы и признаки синдрома токсического шока

Начало синдрома токсического шока внезапное, и сопровождается:

  • Лихорадка (39-40,5 °C, которая остается повышенной)

  • Гипотония (может быть рефрактерной)

  • Диффузная макулярная эритродермия

  • Вовлечение по меньшей мере еще 2-х систем органов

Токсический шок, вызванный стафилококками, вероятно, вызывает рвоту, диарею, миалгию, повышенный уровень креатинкиназы, воспаление слизистой оболочки, поражение печени, тромбоцитопению и помрачение сознания. Стафилококковая сыпь при синдроме токсического шока, вероятнее всего, будет шелушиться, особенно на ладонях и подошвах ног, на 3–7-й день от начала заболевания.

СТШ, вызванный стрептококками, обычно проявляется острым респираторным дистресс-синдромом (около 55% пациентов), коагулопатией и поражением печени, а также часто сопровождается лихорадкой, недомоганием и сильной болью в месте локализации инфекции в мягких тканях.

Почечная недостаточность встречается часто и характерно для обоих состояний. Синдром может прогрессировать в течение 48 часов до обморока, шока и смерти. Менее тяжелые случаи встречаются достаточно часто.

Диагностика синдрома токсического шока

  • Клиническая оценка

  • Культуральное исследование

Диагноз стрептококкового синдрома токсического шока (ССТШ) ставят клинически и выделением микроорганизма по гемокультуре (для Streptococcus) или по месту локализации.

СТШ напоминает болезнь Кавасаки Болезнь Кавасаки Болезнь Кавасаки – это васкулит, иногда с вовлечением коронарных артерий, обычно наблюдается у младенцев и детей в возрасте 1–8 лет. Характеризуется длительной лихорадкой, экзантемой, конъюнктивитом... Прочитайте дополнительные сведения Болезнь Кавасаки , но болезнь Кавасаки обычно наблюдается у детей < 5 лет и не приводит к шоку, азотемии или тромбоцитопении; характер сыпи - макулопапулезная. Другие расстройства, которые следует учитывать – это скарлатина Скарлатина Стрептококки – грамположительные аэробные организмы, вызывающие множество заболеваний, включая фарингит, пневмонию, инфекции ран и кожи, сепсис и эндокардит. Симптомы изменяются в зависимости... Прочитайте дополнительные сведения  Скарлатина , синдром Рейе Синдром Рейе Синдром Рейе является редкой формой острой энцефалопатии и жировой инфильтрации печени, которая имеет тенденцию к появлению после некоторых острых вирусных инфекций, особенно когда используются... Прочитайте дополнительные сведения , синдром ошпаренной кожи, стафилококковой этиологии Стафилококковый синдром ошпаренной кожи Стафилококковый синдром ошпаренной кожи – это острый эпидермолиз, вызванный стафилококковым токсином. Наиболее склонны к развитию этого заболевания новорожденные и дети. Симптомами являются... Прочитайте дополнительные сведения Стафилококковый синдром ошпаренной кожи , менингококкцемия Менингококковая инфекция Менингококки (Neisseria meningitidis) – это грамотрицательные кокки, которые вызывают менингит и менингококкемию. Симптомы обычно тяжелые, включают головную боль, тошноту, рвоту, светобоязнь... Прочитайте дополнительные сведения Менингококковая инфекция , пятнистая лихорадка Скалистых гор Пятнистая лихорадка Скалистых гор (ПЛСГ) Пятнистая лихорадка Скалистых гор вызывается Rickettsia rickettsii и передается иксодовыми клещами. Симптомы – высокая температура, сильная головная боль и сыпь. (См. также Обзор риккетсиозных... Прочитайте дополнительные сведения  Пятнистая лихорадка Скалистых гор (ПЛСГ) , лептоспироз Лептоспироз Лептоспироз – это инфекция, вызываемая одним из нескольких патогенных серотипов the spirochete Leptospira. Симптомы двухфазные. Обе фазы включают острые фебрильные эпизоды; 2-я фаза иногда... Прочитайте дополнительные сведения и вирусные экзантематозные заболевания Экзантематозные инфекции Классификация вирусных инфекций в соответствии с системой пораженных органов (например, легкие, желудочно-кишечый тракт, кожа, печень, центральная нервная система, слизистые мембраны) может... Прочитайте дополнительные сведения . С вышеперечисленными заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику, осуществлять посевы заразного материала и ставить серологические тесты.

Образцы для посева можно брать из любых очагов поражения, носоглотки (для стафилококков), ротоглотки (для стрептококков), влагалища (для обоих типов микроорганизмов) и пробы крови.

МРТ или КТ мягких тканей показаны при очаговой инфекции.

Необходим постоянный мониторинг за функцией почек, печени, костного мозга и сердечно-лёгочной системы.

Лечение синдрома токсического шока

  • Местные меры (например, санация)

  • Восполнение водно-электролитного баланса

  • Эмпирическая терапия антибиотиками (например, клиндамицин плюс ванкомицин или даптомицин) в ожидании результатов посева культуры

Пациенты, у которых подозревают наличие синдрома токсического шока, должны быть немедленно госпитализированы в отделение интенсивной терапии. Тампоны, диафрагмы и другие инородные тела должны быть сразу же удалены.

Основные подозрительные места локализации очагов должны быть тщательно осмотрены и обработаны. Деконтаминация включает:

  • Повторный осмотр и промывание послеоперационных ран, даже если они выглядят здоровыми

  • Повторное удаление нежизнеспособных тканей

  • Промывание органов, потенциально колонизированных естественным путем (пазухи, влагалище)

Восполнение водно-электролитного баланса необходимо, чтобы купировать гиповолемию, гипотонию и шок. Поскольку потеря жидкости в тканях может быть системной (из-за синдрома капиллярного выпота и гипоальбуминемии), шок приобретает характер стойкого и распространенного. Иногда требуется массивная инфузионная терапия, поддержка сердечно-сосудистой системы, респираторная поддержка и/или гемодиализ.

Очевидные инфекции требуют лечения антибиотиками (в соответствии с показаниями и дозировкой, ). В ожидании результатов посева культуры назначают эмпирическую антибактериальную терапию: клиндамицин или линезолид (чтобы подавить продукцию токсинов) плюс ванкомицин, даптомицин, линезолид или цефтаролин, выбор должен соответствовать наиболее вероятной этиологии возбудителя. Если возбудитель выделен культивированием, схемы приема антибиотиков корректируются по мере необходимости, например, следующим образом:

  • Для стрептококков группы А: клиндамицин плюс бета-лактам

  • Для метициллин-чувствительного S. aureus (MSSA): клиндамицин плюс оксациллин или нафциллин

  • Для метициллин-резистентного Staphylococcus aureus [MRSA]: ванкомицин или даптомицин плюс клиндамицин или линезолид, в зависимости от чувствительности

Антибиотики, принимаемые в период острой фазы заболевания, могут уничтожить патогенные очаги и обеспечить профилактику рецидивов. Пассивная иммунизация к токсинам при СТШ посредством внутривенного введения иммуноглобулинов (2 г/кг, затем 0,4 г/кг ежедневно в течение 5 дней) показана при тяжелых случаях обоих типов СТШ, терапия длительностью нескольких недель, однако заболевание может не вызывать формирование активного иммунитета, поэтому возможны рецидивы.

Если серологический анализ на наличие антител к токсину-1 синдрома токсического шока в парных сыворотках крови (в фазе острого заболевания и в фазе выздоровления) был отрицательным, женщины с синдромом токсического шока, обусловленным стафилококками, должны воздержаться от использования тампонов, колпачков, блокаторов и диафрагм. Необходимо информировать всех женщин, независимо от наличия антител к токсину-1 синдрома токсического шока, о необходимости частой смены тампонов или использования впитывающих прокладок, а также о том, что необходимо исключить применение сильноабсорбирующих тампонов.

Основные положения

  • Синдром токсического шока (СТШ) вызывается экзотоксинами штаммов Staphylococcus aureus и Streptococcus pyogenes.

  • Хотя развитие классического СТШ описано при использовании вагинальных тампонов, и его развитие может возникнуть после многих стафилококковых инфекций или стрептококковых поражениях мягких тканей.

  • Возникновение симптомов внезапное; симптомы включают в себя лихорадку, гипотонию (которая может быть рефрактерной), диффузную эритематозную сыпь и полиорганную недостаточность.

  • Следует обеспечить проведение интенсивной терапии, детоксикации и/или удаление источника инфекции.

  • Назначить антибиотики (например, клиндамицин плюс ванкомицин или даптомицин) до получения результатов посева культуры и чувствительности к антибиотикам.

  • При тяжелом течении СТШ следует назначить внутривенные иммуноглобулины.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
quiz link

Test your knowledge

Take a Quiz! 
ANDROID iOS
ANDROID iOS
ANDROID iOS
НАВЕРХ