Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Пневмококковые инфекции

Авторы:

Larry M. Bush

, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;


Maria T. Vazquez-Pertejo

, MD, FACP, Wellington Regional Medical Center

Последнее изменение содержания июн 2019
ПРИМЕЧАНИЕ:

Streptococcus pneumoniae (пневмококки) представляют собой грамположительные альфа-гемолитические аэробные диплококки, формирующие капсулу. В США пневмококковая инфекция ежегодно вызывает приблизительно 7 миллионов случаев среднего отита, 500 тыс. случаев пневмонии, 3 тыс. случаев менингита и 40 тыс. летальных исходов. Диагноз ставится на основании цитобактерископии мазков, окрашенных по Граму, и культурального исследования. Лечение зависит от профиля резистентности и включает любой из следующих препаратов: бета-лактамы, макролиды, респираторные фторхинолоны или иногда ванкомицин.

Пневмококки не растут на простых питательных средах и требуют добавления к средам крови и нормальной сыворотки животных, которые являются источниками витаминов, холина и каталазы. В лаборатории пневмококки идентифицируют по следующим признакам:

  • Грамположительные ланцетовидные диплококки

  • каталазоотрицательные

  • Альфа-гемолиз на кровяном агаре

  • Чувствительность к оптохину

  • Лизис солями желчных кислот

Пневмококки обычно колонизируют дыхательные пути человека, характерна сезонность – зимне-весенняя. Распространение – воздушно-капельным путем.

Эпидемии пневмококковых инфекций редки; однако некоторые серотипы, возможно, ассоциируются со вспышками в определенных (например, военных, институционнных) популяциях.

Серотипы

В зависимости от химического строения капсульного полисахарида пневмококки подразделяют на серологические типы, кроме того, химический состав капсулы определяет вирулентность и патогенность микроорганизма. Вирулентность колеблется в пределах серологических типов из-за генетического разнообразия.

На данный момент выявлено > 90 различных серотипов пневмококков на основании их реакции с типоспецифической антисывороткой. Пневмококковая полисахаридная капсула имеет решающее значение для того, чтобы избегнуть фагоцитоза. Штаммы серотипа 3, имеющие более плотную капсулу и тенденцию к образованию большего количества мукоидных колоний, чем другие серотипы, являются наиболее частыми причинами инвазивного пневмококкового заболевания у взрослых. Причиной развития наиболее серьезных инфекций является небольшое количество серотипов (3, 4, 6В, 9V, 14, 18С, 19F и 23F), которые включены в 13-валентную пневмококковую конъюгированную вакцину. Эти серотипы вызывают приблизительно 90% тяжелых инфекций у детей и 60% у взрослых. Серотиповой состав возбудителя медленно изменяется, что связано частично с широким применением поливалентной вакцины. Серотип 19А, характеризующийся высокой вирулентностью и лекарственной полирезистентностью, является причиной развития инфекции дыхательных путей и инвазивных заболеваний; поэтому, в настоящее время он включен в состав 13-валентной пневмококковой конъюгированной вакцины.

Факторы риска

Наиболее восприимчивыми к серьезным и инвазивным пневмококковым инфекциям являются

  • Пациенты с хроническими заболеваниями (например, хроническими кардиореспираторными нарушениями, сахарным диабетом, заболеваниями печени, алкоголизмом)

  • Пациенты с иммунодефицитом (например, ВИЧ)

  • Пациенты с функциональной или анатомической аспленией

  • Больные с серповидно-клеточной анемией

  • Лица, находящиеся в стационаре длительного пребывания

  • Курильщики

  • Коренные жители, в частности уроженцы Аляски и некоторые племена американских индейцев

Пожилые люди, даже без сопутствующей патологии, склонны к неблагоприятному исходу пневмококковых инфекций.

Заболевания хроническим бронхитом, ОРВИ, особенно гриппом, может предрасполагать к развитию пневмококковой инфекции.

Болезни, вызываемые пневмококками

Пневмококковые заболевания включают:

Первичная пневмококковая инфекция обычно поражает среднее ухо или легкие.

Упомянутые болезни обсуждаются далее в РУКОВОДСТВЕ.

Пневмококковая бактериемия

Пневмококковая бактериемияможет развиться как у иммунокомпетентных людей, так и у пациентов с иммуносупрессией, пациенты, у которых была спленэктомия, относятся к группе особого риска.

Бактериемия может быть первичной инфекцией или сопровождать острую фазу любой очаговой пневмококковой инфекции. Бактериемия может осложняться септическим артритом, менингитом и эндокардитом.

Несмотря на лечение, общий показатель летальности при бактериемии

  • составляет от 15 до 20% у детей (в основном у детей с менингитом на фоне ослабленного иммунитета и/или у детей, которые перенесли спленэктомию и имеют массивную бактериемию) и у взрослых

  • а у пожилых пациентов - от 30 до 40%

Опасность смерти наиболее высока в течение первых 3 дней.

Пневмококковая пневмония

Пневмония – одна из самых частых тяжелых инфекций; может манифестировать как долевая пневмония или, реже, как бронхопневмония. Приблизительно 4 млн случаев внебольничной пневмонии регистрируются в США каждый год; поскольку внебольничная пневмония требует госпитализации, то пневмококки могут стать довольно частой причиной бактериальных этиологических факторов среди пациентов разных возрастных групп.

Плевральный выпот фиксируется более чем у 40% пациентов, в большинстве случаев купируется медикаментозно. Только у 2% пациентов развивается эмпиема, которая может стать осумкованной, толстостенной и фибринозно-гнойной. Наиболее часто она ассоциируется с S. pneumoniae серотипа 1. Абсцесс легких, вызванный S. pneumoniae, у взрослых встречается редко, чаще он встречается у детей. Серотип 3 является распространенным возбудителем, однако могут быть вовлечены и другие серотипы пневмококков.

Пневмококковый острый средний отит

Острый средний отит у детей первого года жизни и детей старшего возраста приблизительно в 30–40% случаев вызывается пневмококками. В большинстве популяций более одной трети детей заболевают острым пневмококковым средним отитом в течение первых 2 лет жизни, пневмококковый отит обычно рецидивирует. Относительно небольшое количество серотипов S. pneumoniae ответственны за возникновение большинства случаев. После всеобщей иммунизации новорожденных в США в начале 2000-х годов серотипы S. pneumoniae (в частности, серотип 19А—отсутсвует в оригинальной протеин-конъюгированной пневмококковой вакцине), не включенные в вакцину, стали наиболее распространенной причиной развития острого среднего отита пневмококковой этиологии.

Осложнения включают:

  • Кондуктивная тугоухость легкой степени

  • Нарушение вестибулярного равновесия

  • Перфорация барабанной перепонки

  • Мастоидит

  • Петрозит

  • Лабиринтит

В развитых странах внутричерепные осложнения редки, но возможно развитие менингита, эпидурального абсцесса головного мозга, тромбоз поперечного синуса твёрдой мозговой оболочки, тромбоз пещеристого синусита, субдуральный абсцесс и каротидный тромбоз артерий.

Пневмококковый параназальный синусит

Пневмококки могут вызывать синусит, который может перейти в хроническую стадию и приобрести полимикробный характер.

Чаще всего поражаются верхнечелюстная и решетчатая пазухи. Инфицирование пазух вызывает боль и гнойные выделения и может распространяться на череп, вызывая следующие осложнения:

  • Тромбоз кавернозного синуса

  • Эпидуральные или субдуральные абсцессы головного мозга

  • Септический кортикальный тромбофлебит

  • Менингит

Пневмококковый менингит

Острый гнойный менингит часто вызывается пневмококками и может быть вторичным, вследствие распространения (вторичная бактериемия) из других очагов инфекции (особенно при пневмонии); непосредственного распространения инфекции из уха, сосцевидного отростка, околоносовых пазух; при переломе основания черепа, включающем одно из этих мест или пластинку решетчатой кости (как правило, с истечением ликвора), что способствует проникновению бактерий из околоносовых пазух, носоглотки и среднего уха в центральную нервную систему.

Наблюдаются типичные симптомы менингита (например, головная боль, ригидность затылочных мышц, лихорадка).

Осложнения после пневмококковых менингитов включают

  • Потерю слуха (у 50% пациентов)

  • Судороги

  • Нарушения обучаемости

  • Умственные расстройства

  • Параличи или парезы

Пневмококковый эндокардит

Острый бактериальный эндокардит может быть осложнением пневмококковой бактериемии, даже у пациентов без пороков сердца, но пневмококковый эндокардит встречается редко.

Пневмококковый эндокардит может привести к поражению клапанов сердца, с внезапным разрывом или пенетрацией, ведущие к быстро прогрессирующей сердечной недостаточности, которая потребует замены клапанов. Австрийский синдром – это редкое состояние, характеризующееся триадой заболеваний: пневмококковый менингит, пневмония и эндокардит, вызванных S. pneumoniae, и имеющее высокий показатель смертности. Врождённая недостаточность аортального клапана является наиболее частой причиной сердечной недостаточности у поражённых болезнью пациентов.

Пневмококковый септический артрит

Септический артрит, сходный с септическим артритом, вызываемым другими грамположительными кокками, обычно является осложнением пневмококковой бактериемии другой локализации.

Спонтанный пневмоккоковый перитонит

Спонтанный пневмококковый перитонит чаще всего встречается у пациентов с циррозом печени и асцитом, без характерных признаков, отличающих это состояние от спонтанного бактериального перитонита, обусловленного другими причинами.

Диагностика

  • Цитобактерископия мазков, окрашенных по Граму, и посев на обогащенные питательные среды

Пневмококки легко идентифицируются по их типичному окрашиванию по Граму как диплококки формы ланцета.

Характерную капсулу можно обнаружить при использовании реакции набухания. При этом анализе применение антисыворотки сопровождается окрашиванием индийской тушью, что заставляет капсулу проявляться как ореол вокруг микроорганизма. Капсула также видима при мазке, окрашенном синим метиленом.

Посев подтверждает идентификацию. Серотипирование и генотипирование изолятов могут быть значимыми по эпидемиологическим причинам (например, при осуществлении мониторинга за распространением определенных штаммов и штаммов, резистентных к антибактериальным препаратам). Различную вирулентность в пределах серотипа можно обнаружить с помощью таких методов как гель-электрофорез в пульсирующем поле и мультилокусное секвенирование.

Лечение

  • Бета-лактамные антибиотики, макролиды, респираторные фторхинолоны (например, левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин) или тетрациклины (например, омадациклин)

Если подозревается пневмококковая инфекция, то стартовая терапия до получения результата антибиотикорезистентности должна быть назначена в соответствии с данными о резистентности пнвмококков в данном регионе.

Хотя предпочтительными для лечения пневмококковых инфекций являются бета-лактамные или макролидные антибиотики, лечение стало более сложным, так как появились устойчивые штаммы. Штаммы, высоко устойчивые к пенициллину, ампициллину и другим бета-лактамам, распространены по всему миру. Наиболее распространенным фактором, предрасполагающим к бета-лактамной резистентности, является применение этих антибиотиков в течение последних нескольких месяцев. Устойчивость к антибиотикам группы макролидов также значительно увеличилась; данные препараты не рекомендуются в качестве монотерапии для стационарных больных с внебольничной пневмонией.

При обнаружении умеренно резистентных штаммов пневмококка пациенты могут получать лечение обычными или высокими дозами пенициллина G или другого бета-лактама.

Лечение тяжелобольных пациентов с неменингеальными инфекциями, вызванными пневмококками, высоко резистентными к пенициллину, можно проводить цефтриаксоном, цефотаксимом или цефтаролином. Очень большие дозы парентерального пенициллина G (20–40 млн единиц/день внутривенно для взрослых) также эффективны, если минимальная подавляющая концентрация изолята не очень высокая. Фторхинолоны (например моксифлоксацин, левофлоксацин, гемифлоксацин) и омадациклин эффективны при лечении респираторных инфекций у взрослых, вызванных высокорезистентными к пенициллину пневмококками. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что уровень смертности в связи с бактериемией при пневмококковой пневмонии ниже при использовании комбинированной терапии (например макролиды плюс бета-лактамные антибиотики).

Все пенициллин-резистентные изоляты до сих пор чувствительны к ванкомицину, но ванкомицин для парентерального введения не всегда обеспечивает концентарцию в спинно-мозговой жидкости, достаточную для лечения менингита (особенно при использовании кортикостероидов). Поэтому у пациентов с менингитом используется сочетанное применение ванкомицина с цефтриаксоном, цефотаксимом или рифампицином.

Профилактика

Инфекция сопровождается выработкой типо-специфического иммунитета, который не распространяется на другие серотипы. Профилактика включает

  • Вакцинация

  • Профилактическое введение антибактериальных препаратов

Пневмококковая вакцина

  • Пневмококковая конъюгированная вакцина (PCV13) является конъюгированной вакциной против 13 серотипов (1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F, 23F)

  • Пневмококковая полисахаридная вакцина (PPSV23) - поливалентная полисахаридная вакцина, действующая против 23 серотипов, которые вызывают > 90% серьезных пневмококковых инфекций у взрослых и детей (1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19F, 19A, 20, 22F, 23F, 33F)

Графики вакцинации пациентов варьируются в зависимости от их возраста и медицинских показаний.

Пневмококковая конъюгированная вакцина (PCV13) рекомендуется в следующих случаях:

Определенные заболевания пациентов обладают высоким риском пневмококковой инфекции; они включают следующие:

  • Кохлеарный имплант

  • Подтекание спинномозговой жидкости

  • Серповидноклеточная анемия или другая гемоглобинопатия

  • Врожденная или приобретенная аспления

  • Иммунодефицитные состояния (например, врожденный иммунодефицит, хроническая почечная недостаточность, нефротический синдром, ВИЧ-инфекция, лейкоз, лимфома, генерализованный рак, использование иммунодепрессантов, трансплантация паренхиматозных органов)

Пневмококковая полисахаридная вакцина (PPSV23) рекомендуется в следующих случаях:

  • Взрослым ≥ 65 лет

  • Пациентам в возрасте от 2 до 64 лет, находящимся в состояниях повышенного риска, включая вышеперечисленные.

Дополнительные критерии выбора вакцины для пациентов в возрасте 2–64 лет включают следующее:

  • Хроническое заболевание легких (включая астму)

  • Хронические сердечно-сосудистые заболевания (за исключением гипертензии)

  • Сахарный диабет

  • Хроническое заболевание печени

  • Хронического алкоголизма

  • Курение

Для получения дополнительной информации см. Рекомендуемое расписание ЦКЗ по иммунизации детей и подростков в возрасте 18 лет и младше, Соединенные Штаты Америки, 2019 год [the CDC's Recommended Child and Adolescent Immunization Schedule for ages 18 years or younger, United States, 2019] and Рекомендуемый график иммунизации взрослого населения в возрасте 19 лет и старше, США, 2019 г. [Recommended Adult Immunization Schedule for ages 19 years or older, United States, 2019]).

Профилактическое введение антибактериальных препаратов

Детям с функциональной или анатомической аспленией < 5 лет рекомендуется профилактика пенициллином V по 125 мг перорально 2 раза в день. Продолжительность химиопрофилактики является эмпирической, но некоторые эксперты продолжают профилактику в течение всего детского возраста и даже во взрослой жизни у пациентов групп риска (особенно пациентов с аспленией). Пенициллин по 250 мг перорально 2 раза в день рекомендуется для детей старшего возраста или подростков в течение по крайней мере 1 года после спленэктомии.

Основные положения

  • Пневмококки являются причиной развития многих случаев среднего отита и пневмонии, а также могут вызывать менингит, синусит и септический артрит.

  • Пациенты с хроническим заболеванием дыхательных путей, аспленией и ослабленным иммунитетом подвергаются высокому риску развития серьезных и инвазивных пневмококковых инфекций.

  • Лечение неосложненной или легкой инфекции проводят бета-лактамными антибиотиками или макролидами.

  • Поскольку резистентность к бета-лактамным антибиотикам и макролидам растет, тяжелобольные пациенты могут получать цефалоспорины нового поколения (например цефтриаксон, цефотаксим, цефтаролин), респираторные фторхинолоны (например, моксифлоксацин, левофлоксацин, гемифлоксацин) и/или тетрациклины (например, омадациклин).

  • Тяжелая или бактериемийная пневмококковая пневмония лечится посредством комбинированной терапии(например макролиды плюс бета-лактамные антибиотики).

  • Рекомендуется проведение плановой вакцинации 13-валентной пневмококковой конъюгированной вакциной (PCV13) всем детям в возрасте от 2 месяцев до 6 лет, всем взрослым 65 лет и лицам в других возрастных группах с определенными факторами риска.

Дополнительная информация

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ