Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Малярия

Авторы:

Chelsea Marie

, PhD, University of Virginia;


William A. Petri, Jr

, MD, PhD, University of Virginia School of Medicine

Проверено/пересмотрено дек 2022
Вид
Ресурсы по теме

Малярия – инфекция, вызываемая различными видами Plasmodium. Симптомы и признаки включают лихорадку (которая может быть периодической), зябкость, озноб, потливость, диарею, боль в животе, дыхательную недостаточность, спутанность сознания, судороги, гемолитическую анемию, спленомегалию и почечные аномалии. Диагностика путем обнаружения Plasmodium в мазке периферической крови и диагностическим экспресс-тестам. Лечение и профилактика зависят от вида Plasmodium и его чувствительности к лекарственным препаратам, а также клинического статуса пациента. Схемы лечения острого заболевания включают комбинированную терапию на основе артемизинина, наиболее быстродействующий режим, фиксированную комбинацию атоваквона и прогуанила и, реже, хлорохина, хинина или мефлохина. Пациенты, инфицированные P. vivax и P. ovale, для предотвращения рецидивов также получают примахин или разовую дозу тафенохина. Профилактика обычно проводится с помощью фиксированной комбинации атоваквона с прогуанилом или доксициклином; хлорохин используют в тех регионах, где к нему нет резистентности. Пациентам, которые, вероятно, подверглись контакту с P. vivax или P. ovale, назначают заключительное лечение примахином или тафенохином.

Малярия – инфекция, вызываемая различными видами Plasmodium. Около половины населения Земли подвержено риску заболевания малярией. Малярия является эндемичной в Африке, Индии и других регионах Южной и Юго-Восточной Азии, Северной и Южной Корее, Мексике, Центральной Америке, Гаити, Доминиканской Республике, Южной Америке (включая северные части Аргентины), на Ближнем Востоке (включая Турцию, Сирию, Иран и Ирак) и Средней Азии. Центры по контролю и профилактике заболеваний (ЦКЗ) предоставляют информацию о конкретных странах, где передается малярия (см. CDC: Yellow Fever and Malaria Information, by Country), типах малярии, особенностях резистентности и рекомендуемой профилактике (см. CDC: Malaria).

В 2020 году было зарегистрировано 241 миллион случаев малярии, причем 95% из них - в Африке (см. 2021 World Malaria Report). По оценкам, в 2020 году от малярии умерло 627 000 человек, в основном дети < 5 лет. С 2000 года смертность от малярии снизилась примерно на 30% благодаря усилиям RBM (Roll Back Malaria) Partnership to End Malaria, в которой есть более 500 участников (в том числе среди эндемичных стран и различных организаций и учреждений). Несмотря на десятилетия снижения заболеваемости, число смертей в 2020 году увеличилось в результате перебоев в этой работе вследствие пандемии COVID-19.

Когда-то малярия была эндемической в США. В настоящее время в США каждый год регистрируют приблизительно 1 500 случаев. Почти все заражения происходят за границей, но небольшое число случаев является следствием переливания крови или, изредка, заражения местными комарами, которые укусили инфицированных иммигрантов или возвращающихся путешественников.

Патофизиология малярии

Разновидности Plasmodium, которые инфицируют людей:

  • P. falciparum

  • P. vivax

  • P. ovale

  • P. malariae

  • P. knowlesi

Заражение несколькими видами Plasmodium встречается крайне редко, но такой вариант возможен.

P. knowlesi - патогенный мирооганизм в Юго-Восточной Азии, особенно в Малайзии. Дефинитывными хозяевами являются макаки. Люди, живущие или работающие в лесу или неподалеку лесных массивов, чаще заражаются P. knowlesi.

Основные элементы жизненного цикла одинаковы для всех видов Plasmodium. Передача начинается, когда самка комара Anopheles кусает человека, больного малярией и поглощает кровь, содержащую гаметоциты.

Во время следующих 1–2 недель гаметоциты в комаре репродуцируются половым путем и производят инфекционные спорозоиты. Когда комар питается на здоровом человеке, спорозоиты инфицируют его и быстро достигают печени и заражают гепатоциты.

Паразит созревает в тканевой шизонт в гепатоците. Каждый шизонт продуцирует 10 000–30 000 мерозоитов, которые выделяются в кровоток 1–3 неделями позже, когда гепатоцит разрушается. Каждый мерозоит может проникнуть в эритроцит и там превратиться в трофозоит.

Трофозоиты растут и в основном развиваются в шизонты эритроцита; шизонты продуцируют следующих мерозоитов, которые через 48–72 часа разрывают эритроцит и выделяются в плазму. Эти мерозоиты тогда быстро вторгаются в новый эритроцит, повторяя цикл. Некоторые трофозоиты развиваются в гаметоциты, которые поглощаются комарами рода Anopheles. Они оплодотворяются в кишечном тракте москита, развиваются в ооцисты и выделяют инфекционные спорозоиты, которые мигрируют к слюнным железам.

У P. vivax и P. ovale (но не P. falciparum или P. malariae), тканевые шизонты в виде гипнозоитов могут находиться в печени годами. Рецидив P. ovale произошел через 6 лет после эпизода малярии с наличием симптомов, а инфекция была передана при переливании крови от человека, который заразился за 7 лет, до того как сдал кровь. Эти бездействующие формы служат временными капсулами выделения, которые вызывают рецидивы и усложняют химиотерапию, потому что они не уничтожаются большинством лекарств от малярии, которые, как правило, действуют на паразитов кровотока.

Доэритроцитарная (печеночная) стадия малярийного жизненного цикла игнорируется, когда инфекция передается переливанием крови, использованием зараженных игл или врожденно. Поэтому эти способы передачи не вызывают латентное заболевание или задержку рецидива.

Разрыв эритроцитов во время выделения мерозоитов ассоциирован с клинической симптомптоматикой. В случае тяжелого заболевания гемолиз Обзор гемолитической анемии (Overview of Hemolytic Anemia) По окончании срока нормальной продолжительности жизни (около 120 дней) эритроциты удаляются из кровотока. Гемолиз определяется как преждевременная деструкция и, следовательно, укорочение продолжительности... Прочитайте дополнительные сведения Обзор гемолитической анемии (Overview of Hemolytic Anemia) вызывает анемию и желтуху, которые ухудшаются фагоцитозом инфицированных эритроцитов в селезенке. Анемия может быть очень серьезной при P. falciparum или хронической при P. vivax инфекции, но, как правило, незначительна в случае P. malariae инфекции.

Малярия, вызванная Plasmodium falciparum (тропическая малярия)

В отличие от других форм малярии, P. falciparum вызывает капилярную обструкцию, потому что инфицированные эритроциты прилипают к эндотелию сосудов. Ишемия может развиваться с последующей гипоксией тканей, особенно головного мозга, почек, легких и желудочно-кишечного тракта. Гипогликемия и лактоацидоз – другие потенциальные осложнения.

Резистентность инфекции

Большинство жителей Западной Африки полностью резистентны к P. vivax, потому что их эритроциты не относятся к группе крови Даффи, которая участвует в присоединении P. vivax к эритроцитам; многие афроамериканцы имеют такую же резистентность. Развитие Plasmodium в эритроцитах замедляется у пациентов с болезнью гемоглобина S Серповидно-клеточная анемия Серповидноклеточная анемия ( гемоглобинопатия) вызывает хроническую гемолитическую анемию, возникающую почти исключительно у людей африканского происхождения. Она вызвана гомозиготным наследованием... Прочитайте дополнительные сведения Серповидно-клеточная анемия , болезнью гемоглобина C Болезнь гемоглобина С Гемоглобиноз С это гемоглобинопатия, которая вызывает симптомы гемолитической анемии. (См. также Обзор гемолитической анемии (Overview of Hemolytic Anemia)). Распространенность обнаруживаемого... Прочитайте дополнительные сведения , талассемией Талассемии Талассемии – это группа врожденных микроцитарных гемолитических анемий, которые характеризуются дефектом синтеза гемоглобина. Альфа-талассемия особенно распространена среди лиц африканского... Прочитайте дополнительные сведения , дефицитом глюкоза-6-фосфат-дегидрогеназы Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г6ФД) Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г6ФД) представляет собой Х-сцепленный ферментативный дефект, часто встречающийся у людей африканского происхождения, который может привести к гемолизу... Прочитайте дополнительные сведения Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г6ФД) или эллиптоцитозом Наследственный сфероцитоз и наследственный эллиптоцитоз Наследственный сфероцитоз и наследственный эллиптоцитоз относятся к врожденной патологии мембран эритроцитов, которые могут вызвать умеренную гемолитическую анемию. При наследственном эллиптоцитозе... Прочитайте дополнительные сведения Наследственный сфероцитоз и наследственный эллиптоцитоз .

Предыдущие заболевания обеспечивают частичный иммунитет. Если жители покидают эндемичный район, у них может развиться ухудшение приобретенного иммунитета с течением времени (месяцы – годы), и может начаться клинически выраженная малярия, когда они возвращаются домой и повторно заражаются.

Симптомы и признаки малярии

Инкубационный период обычно составляет

  • 12-17 дней – для P. vivax

  • 9–14 дней – для P. falciparum

  • 16-18 дней и дольше – для P. ovale

  • 1 месяц (от 18 до 40 дней) и дольше (в течение лет) – для P. malariae

Однако некоторые виды P. vivax в умеренном климате могут не вызывать клинических проявлений болезни на протяжении от месяцев до > 1 года после инфицирования.

Проявления, характерные для всех форм малярии, включают:

  • Лихорадка и озноб – малярийный пароксизм

  • Анемия

  • Желтуха

  • Спленомегалия

  • Гепатомегалия

Малярийный приступ является следствием гемолиза инфицированных эритроцитов, высвобождением мерозоитов и других малярийных антигенов, а также вызываемой ими воспалительной реакцией. Классический пароксизм начинается с недомогания, резких ознобов и лихорадки, повышающейся до 39–41° C, быстрого и нитевидного пульса, полиурии, головной боли, миалгии и тошноты. Через 2–6 часов лихорадка спадает и начинается обильное потоотделение до 2–3 часов, сопровождаемое чрезвычайной усталостью. Лихорадка часто гектическая в начале инфекции. При развившейся инфекции малярийные пароксизмы происходят через каждые 2–3 дня, в зависимости от разновидности возбудителя.

Спленомегалия обычно определяется в конце первой недели клинических проявлений болезни, но может отсутствовать при P. falciparum. Увеличенная селезенка мягкая и склонна к травмирующему разрыву. Спленомегалия может уменьшиться при рецидивирующих приступах малярии, поскольку развивается функциональный иммунитет. После многочисленных приступов селезенка может стать фиброзной и твердой, или у некоторых пациентов она становится значительно увеличенной (тропическая спленомегалия). Гепатомегалия обычно сопровождает спленомегалию.

Проявления, вызванные P. falciparum

P. falciparum вызывает наиболее тяжелое заболевания из-за воздействия на капиляры. Это единственная разновидность, которая, вероятно, вызывает смертельное заболевание, если не лечить; пациенты без иммунитета могут умереть в течение нескольких дней после появления клинических признаков. Подъёмы температуры и сопутствующие симптомы обычно нерегулярны, но могут становиться синхронными, принимая трёхдневный характер (повышения температуры с 48-часовым интервалом), в особенности у частично иммунизированных постоянных жителей эндемичных регионов.

У пациентов с церебральной малярией могут появиться симптомы в пределах от раздражительности до судорог и комы. Синдром острого респираторного дистресса Острая гипоксемическая дыхательная недостаточность (ОГДС, ОРДС) Острая гипоксемическая дыхательная недостаточность определяется как тяжелая гипоксемия (PaO2 (См. также Обзор искусственной вентиляции легких (Overview of Mechanical Ventilation)). Заполнение... Прочитайте дополнительные сведения Острая гипоксемическая дыхательная недостаточность (ОГДС, ОРДС) , диарея, желтуха, болезненность в эпигастральной области, кровоизлияния в области сетчатки глаз, малярийный алгид (синдром, подобный шоку) и тяжелая тромбоцитопения также могут наблюдаться.

Почечная недостаточность может приводить к уменьшению объема, обструкции сосудов зараженными эритроцитами или отложению иммунных комплексов. Гемоглобинемия и гемоглобинурия, являющиеся следствием внутрисосудистого гемолиза, могут прогрессировать до гемоглобинурийной лихорадки (название из-за темного цвета мочи), спонтанно или после лечения хинином.

Гипогликемия распространена и может ухудшаться при лечении хинином и связанной гиперинсулинемией.

Плацентарное поражение может привести к рождению ребенка со сниженным весом, самопроизвольному аборту, мертворождению или врожденной инфекции.

Симптомы инфицирования P. vivax, P. ovale, P. malariae и P. knowlesi

P. vivax, P. ovale и P. malariae обычно не опасны для жизни. Смертность редка и происходит главным образом из-за разрыва селезенки или неконтролируемой гиперпаразитемии у спленэктамированных пациентов.

Клиническое течение при P. ovale аналогично клинике при P. vivax. При развившейся инфекции повышения температуры регистрируются с 48-часовыми интервалами - трехдневная малярия.

P. malariae может не вызывать острых симптомов, но паразитемия низкого уровня может сохраняться в течение многих десятилетий и привести к иммунокомплекс-опосредованному нефриту или нефрозу или тропической спленомегалии; когда есть симптомы, лихорадка имеет тенденцию возникать с 72-часовыми интервалами – четырехдневная малярия.

P. knowlesi ассоциируется с полным спектром малярии. В отличие от P. falciparum, чаще инфицируются мужчины старше 15 лет, проживающие вблизи или работающие в лесных районах. Здесь, как правило, суточные скачки температуры. Тяжесть заболевания увеличивается с возрастом пациента. Короткий 24-часовой цикл бесполого размножения может привести к высокой частоте паразитемии, а при отсутствии лечения – к смерти. Тромбоцитопения является распространенным явлением, но обычно она не связана с кровотечением.

Клинические проявления у пациентов, принимающих химиопрофилактические препараты

У пациентов, которые проходили химиопрофилактику (см. таблицу ), малярия может быть нетипичной. Инкубационный период может растянуться на недели или месяцы после того, как прием препарата был прекращен. У инфицированных лиц могут развиваться головная боль, боль в спине и нетипичная лихорадка, но в начале болезни могут быть сложности с определением паразитов в образцах крови.

Диагностика малярии

  • Световая микроскопия крови (тонкий и толстый мазок)

  • Быстрые диагностические тесты обнаруживают антигены Plasmodium или его ферменты в крови

Лихорадка и озноб у иммигранта или путешественника, возвращающегося из эндемичной области, являются показанием для срочного обследования на малярию. Симптомы обычно появляются в первые 6 месяцев, но начало может быть затянуться до 2 лет или, редко, дольше.

Малярия может диагностироваться выявлением паразитов при микроскопическом исследовании толстого или тонкого мазков крови. Виды, вызывающие инфекцию (что определяет терапию и прогноз), идентифицируются по характерным особенностям в мазке (см. таблицу ). Если первичное исследование мазка крови дало отрицательный результат, то повторные исследования мазков необходимо проводить с интервалом от 12 до 24 часов, пока 3 мазка не дадут отрицательный результат.

Тонкие мазки крови, окрашенные по методу Райта-Гимзы, позволяют оценить морфологию паразита в эритроцитах, часто видоизменённую, и определить процентную паразитемию (плотность паразитов), которую можно оценить, используя объектив микроскопа высокого увеличения, погружаемый в каплю масла, нанесённую на ту часть мазка, где распределение эритроцитов более - менее плотное, и показывающий около 400 эритроцитов в поле зрения. Толстый мазок является более чувствительным, но его труднее подготовить и интерпретировать, поскольку эритроциты лизируются перед окрашиванием. Чувствительность и точность результатов зависит от опыта эксперта.

Коммерчески доступные средства для экспресс-диагностики малярии основаны на присутствии определенных антигенов плазмодия или активности ферментов. Исследование может включать выявление богатого гистидином белка 2 (HRP-2), связанного с паразитами малярии (особенно P. falciparum), и обнаружение лактатной дегидрогеназы (pLDH), связанной с плазмодием. Диагностические экспресс-тесты в общем сопоставимы по чувствительности с микроскопией в выявлении низких уровней паразитемии, но они не отличают единичной инфекции от инфицирования более чем одним видом Plasmodium и не определяют вид, за исключением P. falciparum.

Световая микроскопия и экспресс-диагностика дополняют друг друга, и при возможности необходимо проводить оба исследования. Они имеют схожую чувствительность. Отрицательные результаты даже обоих диагностических тестов не исключают малярию у пациента с низкой паразитемией.

Анализ полимеразной цепной реакции и видоспецифические исследования ДНК также применяются, но они доступны не во всех местах оказания медицинской помощи. После того, как была диагностирована малярия, эти методы могут помочь идентифицировать конкретный вид паразитов из рода Plasmodium, вызывающий заболевание. Поскольку серологические тесты могут отразить ранее перенесенное заболевание, они неинформативны при диагностике острой малярии.

Таблица

Тяжесть заболевания малярией

Тяжелая малярия определяется наличием одного или более из нижеперечисленных клинических и лабораторных признаков. Тяжелую малярию, как правило вызывает P. falciparum.

Клинические критерии тяжелой малярии:

  • Острый респираторный дистресс-синдром/отёк легких

  • Кровотечение

  • Кома или нарушение сознания

  • Желтуха

  • Судороги (периодические)

  • Шок

Лабораторные критерии тяжелой малярии:

Лечение малярии

  • Противомалярийные средства

Выбор противомалярийных препаратов основывается на следующем:

  • Тяжесть заболевания (клинические и лабораторные критерии).

  • Инфицирование малярийным плазмодием малярийным плазмодием

  • Известная ранее специфика резистентности штаммов в регионе заражения

  • Эффективность и побочные действия доступных препаратов

Комбинированная терапия на основе артемизина такая как пероральное назначение артеметера/люмефантрина, является наиболее быстродействующим лечением и, в большинстве случаев, является терапией выбора. Имеются сведения о резистентности к артемизинину, однако она еще не получила распространения.

Тяжелая малярия Тяжесть заболевания малярией Малярия – инфекция, вызываемая различными видами Plasmodium. Симптомы и признаки включают лихорадку (которая может быть периодической), зябкость, озноб, потливость, диарею, боль в животе... Прочитайте дополнительные сведения Тяжесть заболевания малярией требует ургентного лечения, предпочтительно с внутривенным введением артесуната, который является единственным лекарственным средством, доступным в США для парентерального лечения тяжелой формы малярии (или для пациентов, которые не могут принимать медикаменты перорально). Если на момент начала лечения нет возможности применять артесунат, начните временную пероральную терапию артеметером-люмефантрином, атоваквоном-прокванилом, сульфатом хинина (плюс внутривенно доксициклин или клиндамицин) или мефлохином, если другие препараты отсутствуют Пациентам, у которых имеется рвота, может помочь противорвотное средство. Те, кто не может глотать (например, из-за делирия), могут получить через назогастральный зонд раздавленные таблетки артеметер/люмефантрин или атоваквон/прокванил.

В связи с риском прогрессирования в тяжелую форму у пациентов с инфекцией, вызванной P. falciparum, пациенты должны быть госпитализированы, с целью контроля клинического ответа и оценки плотности паразитов каждые 12–24 часа, пока клиническая картина не улучшится и не станет очевидным снижение плотности паразитов (см.ЦКЗ: "Лечение малярии: руководство для клиницистов [США]" (CDC: Treatment of Malaria: Guidelines for Clinicians [United States]).

Из-за риска отсроченного гемолиза, который является частым осложнением при малярии с очень высокой паразитемией, которую лечат внутривенно артесунатом (1 Справочные материалы по лечению Малярия – инфекция, вызываемая различными видами Plasmodium. Симптомы и признаки включают лихорадку (которая может быть периодической), зябкость, озноб, потливость, диарею, боль в животе... Прочитайте дополнительные сведения  Справочные материалы по лечению ), уровень гемоглобина должен контролироваться в течение 4 недель после терапии.

Здравый смысл и предостережения

  • Время имеет решающее значение при лечении тяжелой малярии. Необходимо как можно быстрее начать внутривенное лечение артесунатом. Если артесунат внутривенно не может быть введен немедленно, нужно начать проведение прерывистой пероральной терапии с применением других препаратов.

В некоторых эндемичных районах значительная часть имеющихся противомалярийных препаратов является поддельной. Таким образом, некоторые врачи советуют туристам взять с собой полный курс лекарств в регионы высокого риска заражения малярией, если возникнет подтвержденная малярия, несмотря на профилактику; эта стратегия также позволяет избежать истощения ограниченных запасов лекарств в стране назначения.

Малярия особенно опасна для детей < 5 лет (смертность является самой высокой у детей < 2 лет), беременных женщин и не переболевших посетителей эндемичных областей.

Когда подозревают инфицирование P. falciparum, терапию нужно начать немедленно, даже если результаты первичного мазка и диагностического экспресс-теста отрицательные. Устойчивость P. falciparum к противомалярийным препаратам в настоящее время широко распространена, а устойчивый к хлорохинуP. vivax распространен в Папуа-Новой Гвинее, Индонезии и уже появляется в некоторых других регионах (например, в Юго-Восточной Азии, Южной Азии, на Ближнем Востоке, в Восточной Африке и на обоих Американских континентах) (2 Справочные материалы по лечению Малярия – инфекция, вызываемая различными видами Plasmodium. Симптомы и признаки включают лихорадку (которая может быть периодической), зябкость, озноб, потливость, диарею, боль в животе... Прочитайте дополнительные сведения  Справочные материалы по лечению ).

Рекомендуемые дозы препаратов для лечения и профилактики малярии см. в таблицах и . Наиболее распространённые побочные эффекты и противопоказания перечислены в таблице . См. также веб-сайт ЦКЗ (CDC) Диагностика малярии и ее лечение в США (Malaria Diagnosis and Treatment in the United States) или для экстренной консультации по ведению пациентов звоните на горячую линию ЦКЗ по вопросам малярии по телефонам, указанным выше.

В случае заболевания с лихорадкой во время путешествия в эндемичные районы очень важно немедленное профессиональное медицинское обследоване. Когда немедленное обследование невозможно (например, потому, что регион очень далеко), можно самостоятельно начать прием артеметера/люмефантерина или атоваквона/прогуанила до квалифицированной оценки. Если у путешественника появляется лихорадка после возвращения из эндемического региона, и никакой другой диагноз не поставлен, врачи должны рассмотреть вопрос о проведении эмпирического лечения неосложненной малярии, даже если мазки и/или экспресс-тест отрицательны.

Таблица
Таблица

Справочные материалы по лечению

  • 1. Aldámiz-Echevarría LT, López-Polín A, Norman FF, et al: Delayed haemolysis secondary to treatment of severe malaria with intravenous artesunate: Report on the experience of a referral centre for tropical infections in Spain. Travel Med Infect Dis 15:52-56, 2017. doi:10.1016/j.tmaid.2016.10.013

  • 2. Ferreira MU, Nobrega de Sousa T, Rangel GW, et al: Monitoring Plasmodium vivax resistance to antimalarials: persisting challenges and future directions. Int J Parasitol Drug-Drug Resist 15:9-24, 2021. doi:10.1016/j.ijpddr.2020.12.001

Предотвращение рецидивов малярии, вызванной P. vivax и P. ovale

Для предотвращения рецидивов малярии, вызванной P. vivax или P. ovale, гипнозоиты должны быть устранены из печени примахином или тафенохином. Примахин или тафенохин можно дать одновременно с хлорохином или позже. Некоторые штаммы P. vivax менее чувствительны, поэтому могут возникнуть рецидивы, требующие повторного лечения. Примахин не является необходимым для P. falciparum или P. malariae, потому что эти виды не персистируют в печени. Если контакт с P. vivax или P. ovale был интенсивным или длительным, или если путешественники аспленичны, 14-дневный профилактический курс примахина или однократная доза тафенохина с момента возвращения путешественников снижает риск рецидива. Главное нежелательное явление – гемолиз у людей с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (G6PD). Перед использованием примахина или тафенохина необходимо определить уровень глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.

Примахин противопоказан при беременности и кормлении грудью, если не доказано отсутствие у ребенка дефицита G6PD. При беременности химиопрофилактику хлорохином раз в неделю можно проводить в течение оставшегося срока и после родов, женщины могут получать примахин при условии отсутствия у них дефицита G6PD.

Профилактика малярии

При путешествии в эндемичные районы необходимо проводить химиопрофилактику (см. ). Информация о странах, где малярия является эндемическим заболеванием, доступна в ЦКЗ (CDC) (см. CDC: Yellow Fever and Malaria Information, by Country а также CDC: Malaria). Она включает в себя сведения о видах малярии, особенностях резистентности, географической распространённости и рекомендуемой профилактике.

Таблица

Малярия во время беременности несет серьезную угрозу для матери и плода. Хлорохин может быть использован во время беременности в районах с чувствительным видом Plasmodium, однако другого безопасного и эффективного профилактического средства нет, поэтому при возможности беременным следует избегать поездок в хлорохин-устойчивые районы. Лечение малярии во время беременности зависит от вида Plasmodium, которым заразилась беременная женщина, а также от моделей резистентности, известных в зоне заражения (см. CDC: Treatment of Malaria: Guidelines For Clinicians (United States): Alternatives for Pregnant Women).

Безопасность мефлохина во время беременности не была доказана, но ограниченный опыт предполагает, что его можно использовать, когда положительное воздействие перевешивает, согласно оценке, риск применения препарата. Доксициклин, атоваквон/прогуанил, примахин и тафенохин не должны использоваться во время беременности.

Артемизинины имеют короткий период полураспада и не полезны для профилактики.

Профилактические меры против комаров включают

  • Использование перметрин- (или пиретрум-) содержащих остаточных инсектицидов в виде спрея (пролонгированного действия)

  • Установка защитных сеток на окна и двери

  • Использование москитной сетки (желательно, пропитанной перметрином или пиретрумом) вокруг кровати

  • Обработка одежды и инвентаря (например, обуви, штанов, носков, палаток) средствами, содержащими 0,5% перметрин, который сохраняет свои защитные свойства после нескольких стирок (допустима предварительная обработка одежды, что продлевает защиту).

  • Примение антимоскитных репеллентов, таких как ДЭТА (диэтилтолуамид) от 25 до 35% на открытые участки кожи

  • Ношение защитных рубашек с длинными рукавами и брюк, особенно между закатом и рассветом, когда комары Anopheles активны

Люди, которые планируют использовать репелленты, содержащие ДЭТА должны быть проинструктированы

  • Применять репелленты только на открытые участки кожи, как указано на этикетке, и использовать их экономно вокруг ушей (они не должны попадать в глаза или рот).

  • Мыть руки после применения.

  • Не позволять детям брать репелленты (взрослые должны нанести репеллент сначала себе на руки, а затем осторожно распределить его по коже ребенка).

  • Применять именно такое количество репеллента, чтобы защитить открытые участки.

  • Смывать репеллент после возвращения в помещение.

  • Стирать одежду, прежде чем одевать снова, если иное не указано на этикетке продукта

Большинство репеллентов можно использовать для младенцев и детей < 2 месяцев. Агентство по охране окружающей среды не рекомендует дополнительные меры предосторожности при использовании зарегистрированных репеллентов у детей или беременных и кормящих женщин.

6 октября 2021 года Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендовала широкое использование противомалярийной вакцины RTS, S/AS01 (RTS, S) среди детей в Африке к югу от Сахары и в других регионах с умеренным и высоким риском передачи малярийного плазмодия P. falciparum. (See WHO recommends groundbreaking malaria vaccine for children at risk.)

Основные положения

  • В 2020 году во всём мире предположительно насчитывалось около 241 миллионов людей с малярией и около 627 000 умерших от нее, в основном среди детей в возрасте < 5 лет в Африке. С 2000 года смертность от малярии уменьшилась на 60%.

  • P. falciparum вызывает капилярную обструкцию и ишемию тканей, особенно в головном мозге, почках, легких, желудочно-кишечном тракте у неиммунных детей и взрослых; пациенты могут умереть в рамках нескольких дней с момента появления симптомов.

  • P. vivax, P. ovale, и P. malariae обычно не нарушают функции жизненно важных органов; смертельные случаи редки. Полный спектр клинических проявлений малярии встречается при инфицировании P. knowlesi. Его короткий вегетативный цикл репликации может привести к высокой паразитемии и, при отсутствии лечения, к тяжелому, потенциально смертельному заболеванию.

  • Проявления включают периодическую лихорадку и озноб, головную боль, боль в мышцах, тошноту; типичны гемолитическая анемия и спленомегалия.

  • Диагностика проводится с помощью световой микроскопии (тонких и толстых мазков) и експресс-диагностики крови.

  • Противомалярийные препараты подбирают учитывая вид (если известно) и наличие лекарственной устойчивости в регионе инфицирования.

  • Основанная на артемизинине терапия (например, артеметер/люмефантрин, артезунат, другие артемизининовые соединения) является наиболее быстродействующим лечением; атоваквон с прогуанилом –альтернативный метод лечения неосложнённой малярии.

  • Для лечения подтверждённой или предполагаемой инфекции P. vivax и P. ovale с целью предупреждения рецидивов применяют примахин или тафенохин, кроме беременных, кормящих грудью и пациентов с дефицитом Г-6-ФД, либо когда статус Г-6-ФД неизвестен.

  • Тяжелая форма малярии требует ургентного лечения. В связи с риском прогрессирования в тяжелую форму заболевания пациенты с инфекцией, вызванной P. falciparum, должны быть госпитализированы для мониторинга клинической реакции.

  • Путешественникам в эндемичные районы нужно проходить химиопрофилактику и следует научить их способам предотвращения укусов комаров.

Дополнительная информация

Следующий англоязычный ресурс может оказаться информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.

Вид
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Просмотреть пользовательскую версию
quiz link

Test your knowledge

Take a Quiz! 
ANDROID iOS
ANDROID iOS
ANDROID iOS
НАВЕРХ