honeypot link

Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Анафилаксия

Авторы:

Peter J. Delves

, PhD, University College London, London, UK

Последнее изменение содержания июл 2019
ПРИМЕЧАНИЕ:

Анафилаксия – острая, угрожающая жизни, IgE-опосредованная аллергическая реакция, которая отмечается у предварительно сенсибилизированных пациентов при повторной встрече со знакомым антигеном. Симптомы включают стридор, хрипы, одышку и гипотензию. Диагноз ставится на основе клинических данных. Лечение проводится адреналином. Бронхоспазм и отек верхних дыхательных путей могут потребовать ингаляцию или инъекцию бета-агонистов и иногда эндотрахеальную интубацию. Гипотензия купируется внутривенным введением жидкостей и сосудосуживающих препаратов.

Этиология

Обычно анафилаксия вызывается:

  • Лекарственные препараты (например, бета-лактамные антибиотики, инсулин, стрептокиназа, экстракты аллергенов)

  • Пищевыми продуктами (такими как, орехи, яйца, морепродукты)

  • Белками (например, столбнячный антитоксин, продукты крови при гемотрансфузии)

  • Ядом животных

  • Латексом

Аллергены арахиса и латекса могут распространяться воздушным путем. Иногда, занятия спортом или воздействие холода могут вызвать или способствовать развитию анафилактической реакции.

Атопия в анамнезе не увеличивает риск развития анафилаксии, но увеличивает вероятность летального исхода, если анафилаксия все же возникла.

Патофизиология

Взаимодействие антигенов с IgE на поверхности базофилов или тучных клеток вызывает высвобождение гистамина, лейкотриенов и других медиаторов, которые вызывают сокращение гладкой мускулатуры (например, бронхоспазм, рвоту, диарею) и вазодилатацию с выходом плазмы из кровяного русла (приводящих к крапивнице и ангионевротическому отеку).

Анафилактоидные реакции

Анафилактоидные реакции клинически неотличимы от анафилаксии, но они опосредуются не через IgE и не требуют предварительной сенсибилизации. Их причина – непосредственная стимуляция тучных клеток или иммунные комплексы, активирующие систему комплемента.

Наиболее распространенными триггерами анафилактических реакций являются

  • Йодированные рентгеноконтрастные вещества

  • Аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

  • Опиоиды

  • Моноклональные антитела

  • Физические нагрузки

Клинические проявления

Симптомы анафилаксии обычно проявляются в течение 15 минут после контакта с аллергеном и связаны с поражением кожи, верхних или нижних дыхательных путей, сердечно-сосудистой системы или желудочно-кишечного тракта. Может быть поражена одна система органов или более, симптомы необязательно прогрессируют от незначительных (например, крапивница) до тяжелых (например, спазм дыхательных путей, рефракторный шок), у каждого пациента проявления анафилаксии при повторной встрече с антигеном обычно повторяются.

Симптоматика разнообразная – от легких до тяжелых форм и включает приступ лихорадки, зуд, крапивницу, чихание, ринорею, тошноту, спазмы кишечника, диарею, ощущение удушья или диспноэ, сердцебиение и головокружение.

Признаками анафилаксии являются понижение артериального давления, тахикардия, крапивница, ангионевротический отек, свистящее дыхание, стридор, цианоз и обморок. Шок может развиваться в течение нескольких минут, пациент находится в состоянии заторможенности, не реагирует на раздражители, возможна смерть. При коллапсе могут отсутствовать респираторные и иные симптомы.

Реакции запоздалой фазы могут возникать в течении 4 - 8 часов после воздействия или позже. Симптомы и признаки, как правило, являются менее серьезными, чем первоначальные и порой могут ограничиться только крапивницей; однако, они могут быть более серьезными и даже привести к смертельному исходу.

Диагностика

  • Клиническая оценка

  • Иногда измерение суточного уровня N-метилгистамина в моче или уровня триптазы в сыворотке крови

Диагноз анафилактической реакции устанавливается клинически. Анафилаксия предполагается в тех случаях, когда что-то из нижеперечисленного вдруг появляется без видимых причин:

  • Шок

  • Респираторные симптомы (такие как, диспноэ, стридор, одышка)

  • Два или более проявления возможной анафилаксии (например, ангионевротический отек, ринорея, симптоматика желудочно-кишечного тракта)

Риск быстрого прогрессирования шока не оставляет времени на проведение исследований, хотя легкие сомнительные случаи могут дать время для определения в течение 24 часов уровня N-метилгистамина в моче или уровня триптазы в сыворотке крови. Во время анафилаксии эти уровни повышаются, и их измерение может помочь в подтверждении диагноза или в случае возобновляющихся симптомов (например, после лечения препаратами для внутривенного введения).

Причина обычно быстро распознается на основании анамнеза. Если у медицинского работника возникла необъяснимая анафилактическая симптоматика, следует предположить аллергию на латекс.

Здравый смысл и предостережения

  • Следует подозревать аллергию на латекс у медицинских работников с необъяснимой анафилактической симптоматикой.

Лечение

  • Адреналин должен быть введен немедленно

  • При необходимости проводится интубирование

  • Внутримышечное введение изотерической жидкости и, при необходимости, сосудосуживающие препараты для снятия персистирующей гипотензии

  • Антигистаминные препараты

  • Ингаляционные бета-агонисты при снятии бронхоспазма

Адреналин

Адреналин – основа лечения анафилактичесских реакций; он устраняет все симптомы и признаки, вводить его следует немедленно.

Адреналин может быть введен подкожно или внутримышечно (обычная доза составляет 0,3–0,5 мл 1:1000 [0,1%] раствора для взрослых или 0,01 мл/кг для детей, повторяемая каждые 5–15 минут). Максимальное всасывание достигается при внутримышечном введении препарата в антеролатеральную поверхность бедра.

Пациентам с сердечно-сосудистой недостаточностью или тяжелой обструкцией дыхательных путей можно вести адреналин внутривенно или непосредственно в костный мозг одноразовой дозой (0,5–1 мл 1:10 000 [0,01%] раствора) или капельно (1 мг на 250 мл 5% дистиллированной воды для достижения концентрации 4 мкг/мл, начиная с 1 мкг/минута с раститровкой до 4 мкг/минута [15–60 мл/час]). Адреналин также может вводиться через эндотрахеальную трубку (2-2,5 мл в разведении 1:10 000, раствор дополнительно разбавляют стерильной водой или физиологическим раствором до 5─ 10 мл). Нужно учитывать, что может понадобиться вторая подкожная инъекция адреналина.

Пациентам, принимающим пероральные бета-блокаторы, которые ослабляют действие адреналина, понадобится болюсное введение глюкагона в дозе 1 мг (от 20 до 30 мкг/кг у детей) с последующей инфузией со скоростью 1 мг/ч.

Другие варианты лечения

Пациентам со стридором и одышкой, которым не помогает адреналин, необходимо дать кислород и провести интубирование. Раннее интубирование рекомендуется по той причине, что ожидание ответа на адреналин может привести к отеку дыхательных путей настолько серьезному, что эндотрахеальное интубирование станет невозможным и потребуется крикотиротомия.

Артериальное давление обычно повышается после введения адреналина. С целью повышения артериального давления внутривенно вводят 1–2 л (20–40 мл/кг для детей) изотонической жидкости (например, 0,9%-ный физраствор). Гипотензию, рефрактерную к введению жидкостей и внутривенной инъекции адреналина, лечат сосудосуживающими препаратами (например, допамином, 5 мкг/кг/минута).

Антигистаминные препараты – и H1-блокаторы (например, дифенгидрамин 50–100 мг внутривенно), и H2-блокаторы (например, циметидин 300 мг внутривенно) – должны вводиться каждые 6 часов до купирования симптомов.

Ингаляционные бета-агонисты эффективны при снятии бронхоспазма, персистирующего после терапии адреналином; можно назначить альбутерол при длительном распылении в дозе от 5 до 10 мг.

Роль глюкокортикоидов не доказана, но они могут помочь в предотвращении поздних реакций; начальная дозировка метилпреднизолона 125 мг внутривенно.

Профилактика

Первичная профилактика анафилаксии заключается в избегании контакта с известными провоцирующими агентами. Десенсибилизация используется в том случае, когда контакта с аллергенами избежать невозможно (например, укусы жалящих насекомых).

Пациентам с анафилактической реакцией на рентгеноконтрастные вещества в анамнезе повторное их введение недопустимо. Если их использование абсолютно необходимо, за 18 часов до процедуры принимают 3 дозы преднизона по 50 мг перорально каждые 6 часов и за 1 час до процедуры – дифенгидрамин 50 мг перорально; однако свидетельств, подтверждающих эффективность такого подхода, недостаточно.

Пациентам с анафилактической реакцией на яд жалящих насекомых, пищевые продукты и другие известные вещества рекомендуется носить «тревожный» браслет и иметь при себе шприц для самоинъекции, наполненный адреналином (0,3 мг для взрослых и 0,15 мг для детей) и антигистаминные средства для приема внутрь для оказания самопомощи после контакта с аллергеном. Если возникает тяжелая реакция, пациентам следует рекомендовать использовать эти способы лечения как можно быстрее, а затем обратиться в отделение неотложной помощи. Там их можно тщательно контролировать и есть возможность повторять или корректировать лечение по мере необходимости.

Основные положения

  • Самыми распространенными агентами, прово­цирующими анафилаксию, являются лекарственные препараты (например, бета-лактам, антибиотики, экстракты аллергенов), пищевые продукты (например, орехи, морепродукты), белки (например, антитоксин столбняка, продукты переливания крови), яд от укусов и латекс.

  • Не IgE-опосредованные реакции, имеющие сходные с анафилаксией проявления (анафилактоидные реакции), могут быть вызваны йодированным рентгеноконтрастным веществом, аспирином, другими НПВС, синтетическими наркотическими препаратами, моноклональными антителами и физической нагрузкой.

  • Анафилаксия предполагается, если у больного необъяснимо понижается артериальное давление, возникают респираторные симптомы или имеется ≥ 2 проявлений анафилаксии (например, ангионевротический отек, риноррея, симптоматика желудочно-кишечного тракта).

  • Немедленное введение адреналина, поскольку симптомы анафилаксии быстро прогрессируют до спазма дыхания или шока; адреналин может помочь облегчить все симптомы.

  • Нужно рекомендовать пациентам всегда носить предупреждающий браслет и иметь предварительно наполненный адреналином шприц для самоинъекций для быстрого оказания самопомощи после воздействия аллергена.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Последнее

НАВЕРХ