(См. также Обзор аллергических и атопических нарушений [Overview of Allergic and Atopic Disorders].)
Этиология
Обычно анафилаксия вызывается:
Аллергены арахиса и латекса могут распространяться воздушным путем. Иногда, занятия спортом или воздействие холода могут вызвать или способствовать развитию анафилактической реакции.
Атопия в анамнезе не увеличивает риск развития анафилаксии, но увеличивает вероятность летального исхода, если анафилаксия все же возникла.
Патофизиология
Взаимодействие антигенов с IgE на поверхности базофилов или тучных клеток вызывает высвобождение гистамина, лейкотриенов и других медиаторов, которые вызывают сокращение гладкой мускулатуры (например, бронхоспазм, рвоту, диарею) и вазодилатацию с выходом плазмы из кровяного русла (приводящих к крапивнице и ангионевротическому отеку).
Анафилактоидные реакции
Анафилактоидные реакции клинически неотличимы от анафилаксии, но они опосредуются не через IgE и не требуют предварительной сенсибилизации. Их причина – непосредственная стимуляция тучных клеток или иммунные комплексы, активирующие систему комплемента.
Наиболее распространенными триггерами анафилактических реакций являются
Клинические проявления
Симптомы анафилаксии обычно проявляются в течение 15 минут после контакта с аллергеном и связаны с поражением кожи, верхних или нижних дыхательных путей, сердечно-сосудистой системы или желудочно-кишечного тракта. Может быть поражена одна система органов или более, симптомы необязательно прогрессируют от незначительных (например, крапивница) до тяжелых (например, спазм дыхательных путей, рефракторный шок), у каждого пациента проявления анафилаксии при повторной встрече с антигеном обычно повторяются.
Симптоматика разнообразная – от легких до тяжелых форм и включает приступ лихорадки, зуд, крапивницу, чихание, ринорею, тошноту, спазмы кишечника, диарею, ощущение удушья или диспноэ, сердцебиение и головокружение.
Признаками анафилаксии являются понижение артериального давления, тахикардия, крапивница, ангионевротический отек, свистящее дыхание, стридор, цианоз и обморок. Шок может развиваться в течение нескольких минут, пациент находится в состоянии заторможенности, не реагирует на раздражители, возможна смерть. При коллапсе могут отсутствовать респираторные и иные симптомы.
Реакции запоздалой фазы могут возникать в течении 4 - 8 часов после воздействия или позже. Симптомы и признаки, как правило, являются менее серьезными, чем первоначальные и порой могут ограничиться только крапивницей; однако, они могут быть более серьезными и даже привести к смертельному исходу.
Диагностика
Диагноз анафилактической реакции устанавливается клинически. Анафилаксия предполагается в тех случаях, когда что-то из нижеперечисленного вдруг появляется без видимых причин:
Риск быстрого прогрессирования шока не оставляет времени на проведение исследований, хотя легкие сомнительные случаи могут дать время для определения в течение 24 часов уровня N-метилгистамина в моче или уровня триптазы в сыворотке крови. Во время анафилаксии эти уровни повышаются, и их измерение может помочь в подтверждении диагноза или в случае возобновляющихся симптомов (например, после лечения препаратами для внутривенного введения).
Причина обычно быстро распознается на основании анамнеза. Если у медицинского работника возникла необъяснимая анафилактическая симптоматика, следует предположить аллергию на латекс.
Лечение
Адреналин
Адреналин – основа лечения анафилактичесских реакций; он устраняет все симптомы и признаки, вводить его следует немедленно.
Адреналин может быть введен подкожно или внутримышечно (обычная доза составляет 0,3–0,5 мл 1:1000 [0,1%] раствора для взрослых или 0,01 мл/кг для детей, повторяемая каждые 5–15 минут). Максимальное всасывание достигается при внутримышечном введении препарата в антеролатеральную поверхность бедра.
Пациентам с сердечно-сосудистой недостаточностью или тяжелой обструкцией дыхательных путей можно вести адреналин внутривенно или непосредственно в костный мозг одноразовой дозой (0,5–1 мл 1:10 000 [0,01%] раствора) или капельно (1 мг на 250 мл 5% дистиллированной воды для достижения концентрации 4 мкг/мл, начиная с 1 мкг/минута с раститровкой до 4 мкг/минута [15–60 мл/час]). Адреналин также может вводиться через эндотрахеальную трубку (2-2,5 мл в разведении 1:10 000, раствор дополнительно разбавляют стерильной водой или физиологическим раствором до 5─ 10 мл). Нужно учитывать, что может понадобиться вторая подкожная инъекция адреналина.
Пациентам, принимающим пероральные бета-блокаторы, которые ослабляют действие адреналина, понадобится болюсное введение глюкагона в дозе 1 мг (от 20 до 30 мкг/кг у детей) с последующей инфузией со скоростью 1 мг/ч.
Другие варианты лечения
Пациентам со стридором и одышкой, которым не помогает адреналин, необходимо дать кислород и провести интубирование. Раннее интубирование рекомендуется по той причине, что ожидание ответа на адреналин может привести к отеку дыхательных путей настолько серьезному, что эндотрахеальное интубирование станет невозможным и потребуется крикотиротомия.
Артериальное давление обычно повышается после введения адреналина. С целью повышения артериального давления внутривенно вводят 1–2 л (20–40 мл/кг для детей) изотонической жидкости (например, 0,9%-ный физраствор). Гипотензию, рефрактерную к введению жидкостей и внутривенной инъекции адреналина, лечат сосудосуживающими препаратами (например, допамином, 5 мкг/кг/минута).
Антигистаминные препараты – и H1-блокаторы (например, дифенгидрамин 50–100 мг внутривенно), и H2-блокаторы (например, циметидин 300 мг внутривенно) – должны вводиться каждые 6 часов до купирования симптомов.
Ингаляционные бета-агонисты эффективны при снятии бронхоспазма, персистирующего после терапии адреналином; можно назначить альбутерол при длительном распылении в дозе от 5 до 10 мг.
Роль глюкокортикоидов не доказана, но они могут помочь в предотвращении поздних реакций; начальная дозировка метилпреднизолона 125 мг внутривенно.
Профилактика
Первичная профилактика анафилаксии заключается в избегании контакта с известными провоцирующими агентами. Десенсибилизация используется в том случае, когда контакта с аллергенами избежать невозможно (например, укусы жалящих насекомых).
Пациентам с анафилактической реакцией на рентгеноконтрастные вещества в анамнезе повторное их введение недопустимо. Если их использование абсолютно необходимо, за 18 часов до процедуры принимают 3 дозы преднизона по 50 мг перорально каждые 6 часов и за 1 час до процедуры – дифенгидрамин 50 мг перорально; однако свидетельств, подтверждающих эффективность такого подхода, недостаточно.
Пациентам с анафилактической реакцией на яд жалящих насекомых, пищевые продукты и другие известные вещества рекомендуется носить «тревожный» браслет и иметь при себе шприц для самоинъекции, наполненный адреналином (0,3 мг для взрослых и 0,15 мг для детей) и антигистаминные средства для приема внутрь для оказания самопомощи после контакта с аллергеном. Если возникает тяжелая реакция, пациентам следует рекомендовать использовать эти способы лечения как можно быстрее, а затем обратиться в отделение неотложной помощи. Там их можно тщательно контролировать и есть возможность повторять или корректировать лечение по мере необходимости.
Основные положения
-
Самыми распространенными агентами, провоцирующими анафилаксию, являются лекарственные препараты (например, бета-лактам, антибиотики, экстракты аллергенов), пищевые продукты (например, орехи, морепродукты), белки (например, антитоксин столбняка, продукты переливания крови), яд от укусов и латекс.
-
Не IgE-опосредованные реакции, имеющие сходные с анафилаксией проявления (анафилактоидные реакции), могут быть вызваны йодированным рентгеноконтрастным веществом, аспирином, другими НПВС, синтетическими наркотическими препаратами, моноклональными антителами и физической нагрузкой.
-
Анафилаксия предполагается, если у больного необъяснимо понижается артериальное давление, возникают респираторные симптомы или имеется ≥ 2 проявлений анафилаксии (например, ангионевротический отек, риноррея, симптоматика желудочно-кишечного тракта).
-
Немедленное введение адреналина, поскольку симптомы анафилаксии быстро прогрессируют до спазма дыхания или шока; адреналин может помочь облегчить все симптомы.
-
Нужно рекомендовать пациентам всегда носить предупреждающий браслет и иметь предварительно наполненный адреналином шприц для самоинъекций для быстрого оказания самопомощи после воздействия аллергена.
