Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Множественная миелома

(миеломатоз; плазмоклеточная миелома)

Авторы:

James R. Berenson

, MD, Institute for Myeloma and Bone Cancer Research

Последнее изменение содержания сен 2019
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Множественная миелома является злокачественной плазмоклеточной опухолью, продуцирующей моноклональные иммуноглобулины, которые внедряются в прилежащую костную ткань и разрушают ее. К характерным проявлениям относятся литические поражения костей, вызывающие боль и/или переломы, почечная недостаточность, гиперкальциемия, анемия и рецидивирующие инфекции. Для диагностики обычно требуется выявить М-протеин (иногда присутствует в моче, а не в сыворотке крови, но в редких случаях отсутствует полностью) и/или протеинурию легких цепей и избыточное количество плазматических клеток в костном мозге. Специфическое лечение наиболее часто включает комбинацию обычной химиотерапии, кортикостероидов и одного или более новых препаратов, таких как ингибиторы протеасом (например, бортезомиб, карфилзомиб, иксазомиб), иммуномодулирующие препараты (например, леналидомид, талидомид, помалидомид) или моноклональные антитела (например, даратумумаб, элотузумаб). Также можно назначить мелфалан в высоких дозах с последующей трансплантацией аутологичных периферических стволовых клеток крови.

Распространенность множественной миеломы составляет 2–4 случая/100 000 человек. Соотношение мужчин и женщин 1,6:1, медиана возраста – 65 лет. Встречается у представителей негроидной расы в 2 раза чаще, чем у европеоидной. Этиология заболевания неизвестна, хотя рассматривается роль хромосомных и генетических факторов, радиации, химических веществ.

Патофизиология

М-протеин (моноклональный иммуноглобулиновый белок), продуцируемый злокачественными плазматическими клетками, относится к IgG у 55% пациентов, к IgА – у 20% пациентов; независимо от вида иммуноглобулина в 40% случаев возникает протеинурия Бенс-Джонса, при которой в моче обнаруживаются свободные моноклональные легкие цепи каппа (κ) или лямбда (λ). У 15–20% пациентов плазматические клетки секретируют только белок Бенс-Джонса. Около 1% случаев миеломы ассоциировано с IgD. Редко, M-белка в крови и моче нет, хотя недавно удалось с помощью современного метода анализа легкой цепи в сыворотке обнаружить у многих из этих прежде так называемых несекреторных пациентов моноклональные легкие цепи.

Характерно развитие диффузного остеопороза или появление отдельных остеолитических поражений, обычно в костях малого таза, черепа, позвонках, ребрах, бедренных и плечевых костях. Данные поражения обусловлены замещением нормальной костной ткани растущей плазмоцитарной опухолью, а также воздействием цитокинов, которые секретируются злокачественными плазматическими клетками, что вызывает активацию остеокластов и супрессию остеобластов. Остеолитические поражения обычно носят множественный характер, в редких случаях образуются солитарные интрамедуллярные массы. Увеличенная потеря костной ткани также может сопровождаться гиперкальциемией. Внекостные солитарные плазмоцитомы возникают редко, однако они могут встречаться во всех типах тканей, особенно в верхних отделах респираторного тракта.

У многих пациентов на момент диагностики присутствует почечная недостаточность либо же она развивается в ходе течения заболевания. Почечная недостаточность связана с множеством причин, наиболее часто она развивается при отложении легких цепей в дистальных канальцах нефронов (заболевание почек, обусловленное миеломой) или вследствие гиперкальциемии. Часто развивается анемия, обусловленная заболеванием почек или супрессией эритропоэза опухолевыми клетками, но иногда также из-за других не связанных с этим причин, включая дефицит железа или дефицит витамина B12.

Из-за отсутствия нормальных антител и по причине других иммунных нарушений у некоторых пациентов наблюдается повышенная восприимчивость к бактериальной инфекции. На фоне внедрения новых методов лечения, особенно использования ингибиторов протеасом бортезомиба, иксазомиба и карфилзомиба и моноклональных антител, таких как даратумаб и элотузумаб, все чаще развиваются вирусные инфекции, особенно вызванныевирусом опоясывающего герпеса. Амилоидоз развивается у 10% пациентов с миеломой, чаще всего при наличии М-протеина лямбда-типа.

Таблица
icon

Варианты проявлений множественной миеломы

Лекарственная форма

Характеристики

Экстрамедуллярная плазмоцитома

Плазмоцитомы, развивающиеся вне костного мозга

Изолированная плазмоцитома кости

Единичные плазмоцитомы кости, которые обычно не вырабатывают M-протеин

Остеосклеротическая миелома (POEMS-синдром)

Полинейропатия (хроническая воспалительная полинейропатия)

Органомегалия (гепатомегалия, спленомегалия, лимфаденопатия)

Эндокринопатии (например, гинекомастия, атрофия яичек)

М-протеин

Изменения кожи (например, гиперпигментация, избыточный рост волос)

Несекретирующие миеломы

Отсутствие М-протеина в сыворотке крови и моче

Наличие М-протеина в плазматических клетках

Клинические проявления

Наиболее распространенными проявлениями являются персистирующие боли в костях (особенно в области спины или грудной клетки), почечная недостаточность, рецидивирующие бактериальные инфекции; однако в большинстве случаев диагноз устанавливается по результатам обычных лабораторных тестов, которые выявляют повышение уровня общего белка в крови, протеинурию, или необъяснимую анемию или почечную недостаточность. Характерны патологические переломы (т. е. нетравматические переломы или с минимальными травмами), из-за поражения позвонков может происходить компрессия спинного мозга с развитием параплегии. Необходимо отметить, что наличие анемии может быть преимущественной или единственной причиной диагностического поиска; в небольшом количестве случаев наблюдаются проявления, характерные для синдрома гипервязкости крови. Типичными симптомами являются периферическая нейропатия, синдром запястного канала (особенно с сопутствующим амилоидозом), патологическая кровоточивость, признаки гиперкальциемии (к примеру, полидипсия, обезвоживание). Также может развиваться почечная недостаточность. Лимфаденопатия и гепатоспленомегалия нехарактерны.

Диагностика

  • Общий анализ крови (ОАК) с подсчетом тромбоцитов, мазок периферической крови, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и биохимический анализ крови (мочевина [АМК], креатинин, кальций, мочевая кислота, лактатдегидрогеназа [ЛДГ])

  • Электрофорез белка сыворотки крови и мочи (суточный сбор мочи) с последующей иммунофиксацией; количественное определение иммуноглобулинов; уровень свободных легких цепей в сыворотке

  • Рентгенологическое исследование (исследование костей скелета)

  • Исследование костного мозга, включая обычные цитогенетические исследования и флуоресцентную гибридизацию in situ (FISH)

Множественную миелому необходимо подозревать у пациентов > 40 лет с наличием персистирующих болей в костях неясной этиологии, особенно ночью или во время отдыха, других типичных симптомов, или необъяснимых лабораторных отклонений, таких как повышение уровня общего белка крови или мочи, гиперкальциемия, признаки почечной недостаточности и анемия. Лабораторная диагностика включает в себя выполнение стандартных анализов крови, ЛДГ, сывороточного бета-2 микроглобулина, иммунитета мочи и сыворотки и электрофорез белков, определение свободных легких цепей в сыворотке, рентгенографическое исследование, обследования костного мозга (для обзора см. [1, 2]).

К стандартным анализам крови относятся общий анализ крови, определение уровня СОЭ, биохимический анализ. Анемия присутствует у 80% пациентов, обычно она имеет нормоцитарно-нормохромный характер и отличается формированием «монетных столбиков», которые представляют собой стопки, содержащие от 3 до 12 эритроцитов. Содержание лейкоцитов и тромбоцитов, как правило, нормальное. Часто наблюдается повышение СОЭ > 100 мм/час; возможно повышение уровней азота мочевины крови, сывороточного креатинина, ЛДГ, бета-2 микроглобулина и сывороточной мочевой кислоты. Иногда снижается анионная щель. Гиперкальциемия на момент установления диагноза присутствует у 10% пациентов.

Для количественной оценки М-белка в моче на образце сыворотки и образце мочи, концентрированной из 24-часового сбора, выполняется иммунный и белковый электрофорез. Сывороточный электрофорез выявляет наличие М-протеина приблизительно у 80–90% пациентов. У остальных 10–20% пациентов обычно присутствуют только свободные моноклональне легкие цепи (белок Бенс-Джонса) или IgD. В таких случаях, наличие М-протеина почти всегда возможно выявить при проведении электрофореза белков мочи.

Электроиммунофиксация может помочь идентифицировать класс иммуноглобулинов М-протеина (IgG, IgA или редко IgD, IgM или IgE) и часто может обнаружить легкие цепи протеина, если иммуноэлектрофорез сыворотки крови показал ложно-отрицательный результат; электроиммунофиксация проводится даже в том случае, если сывороточный тест отрицателен, но существует подозрение на наличие множественной миеломы.

Анализ свободных легких цепей в сыворотке с разграничением соотношений каппа и лямбда цепей помогает подтвердить диагноз, а также может быть использован для мониторинга эффективности терапии и оценки прогноза.

Сывороточный уровень бета-2 микроглобулина измеряют, если диагноз подтвержден или высоковероятен, и эти данные используют вместе с уровнем сывороточного альбумина для оценки стадии поражения в рамках международной системы стадирования (см. таблицу Международная система стадирования множественной миеломы [Revised International Staging System for Multiple Myeloma]). Бета-2-микроглобулин представляет собой низкомолекулярный белок, который находится на мембране всех клеток. Его концентрация напрямую зависит от опухолевой массы, а также степени тяжести почечной дисфункции.

Таблица
icon

Пересмотренная международная система стадирования множественной миеломы

Стадия

Критерии

График выживаемости в течение 5 лет (%)

I

Бета-2-микроглобулин < 3,5 мкг/мл (< 297 нмоль/л)

и

Сывороточный альбумин ≥ 3,5 г/дл (≥ 35 гр/л)

Нормальный уровень ЛДГ

Цитогенетические аномалии стандартного риска по флуоресцентной гибридизации in situ(FISH)

82

II

Не стадия I или III

62

III

Бета-2-микроглобулин ≥ 5,5 мкг/мл (466 нмоль/л)

Факторы высокого риска возникновения цитогенетических аномалий по методу FISH

Высокий уровень ЛДГ

40

FISH = флуоресцентная гибридизация in situ; ЛДГ = лактатдегидрогеназа.

Рентгенография включает исследование костей скелета (т. е. обзорная рентгенография черепа, длинных трубчатых костей, позвоночника, костей таза, ребер). В 80% случаев выявляются штампованные литические поражения или диффузный остеопороз. Радионуклидное сканирование костей обычно неинформативно. МРТ позволяет получить более детальную картину, она выполняется при наличии локальных болей или неврологической симптоматики. Данные ПЭТ-КТ могут быть прогностически значимы и помочь дифференцировать единичную плазмоцитому и множественную миелому.

Также выполняется аспирационная биопсия костного мозга, в биоптате выявляется наличие плазматических клеток, расположенных диффузно или в виде скоплений; диагноз миеломы устанавливается при наличии > 10% клеток данного типа. Тем не менее, поражение костного мозга может носить очаговый характер, поэтому в некоторых образцах, полученных от пациентов с миеломой, можно обнаружить < 10% плазматических клеток. В редких случаях количество плазматических клеток в костном мозге может быть нормальным. Морфология плазматических клеток не зависит от класса синтезируемых иммуноглобулинов. При хромосомном исследовании костного мозга (например, использование генетических методов исследования, таких как флуоресцентная гибридизация на месте [FISH] и иммуногистохимия) можно обнаружить специфические кариотипические аномалии плазматических клеток, наличие которых ассоциировано с различиями в продолжительности жизни пациента.

Для диагностики и дифференциации от других злокачественных новообразований (например, метастатического рака, лимфомы, лейкоза) и моноклональной гаммапатии неясного генеза обычно требуется соблюдение нескольких критериев

  • Клональные плазматические клетки в костном мозге или плазмоцитома

  • М-протеин в плазме и/или моче

  • Поражение внутренних органов (гиперкальциемия, почечная недостаточность, анемия или костные повреждения)

При отсутствии М-протеина в сыворотке крови диагностика миеломы основана на выявлении протеинурии Бенс-Джонса > 200 мг/24 часа или патологических уровней свободных легких цепей в сыворотке, остеолитических поражений (при отсутствии достоверных сведений о метастазировании злокачественной опухоли или наличии гранулематозных заболеваний), наличия в костном мозге плазматических клеток, расположенных диффузно или в виде скоплений.

Справочные материалы по диагностике

  • 1. Rajkumar SV, Kumar S: Multiple myeloma: Diagnosis and treatment. Mayo Clinic Proc 91(1):101-119, 2016. doi: 10.1016/j.mayocp.2015.11.007

  • 2. Rajkumar SV: Myeloma today: Disease definitions and treatment advances. Am J Hematol 91(1):90-100, 2016. doi: 10.1002/ajh.24392

Прогноз

Заболевание является прогрессирующим и неизлечимым, однако в последнее время медиана выживаемости увеличилась и превысила 5 лет в результате успехов в терапии. К неблагоприятным прогностическим факторам на момент постановки диагноза относятся низкий уровень сывороточного альбумина, высокий уровень бета-2-микроглобулина, повышенный уровень ЛДГ и специфические цитогенетические аномалии в опухолевых клетках. Прогноз пациентов с исходно выявленной почечной недостаточностью также неблагоприятный, если функция почек при лечении не улучшается (что при существующих вариантах лечения наблюдается почти всегда).

Поскольку множественная миелома является потенциально смертельным заболеванием, полезно обсудить возможность паллиативного лечения, в котором должны принимать участие не только врачи, но и в него должны быть вовлечены члены семьи и друзья пациента. Необходимо обсуждение таких вопросов, как назначение опекуна (который в т. ч. будет принимать важные решения медицинского характера), использование зонда для искусственного кормления, обез­боливание.

Лечение

  • При наличии симптомов заболевания назначается химиотерапия

  • Талидомид, леналидомид или помалидомид и/или бортезомиб, карфилзомиб или иксазомиб плюс кортикостероиды и/или стандартная химиотерапия

  • Моноклональные антитела, в том числе элотузумаб и даратумумаб

  • Поддерживающая терапия кортикостероидами, талидомидом и/или леналидомидом и ингибиторами протеасом, особенно иксазомибом перорально

  • Возможна аутологичная трансплантация стволовых клеток крови

  • Возможна лучевая терапия отдельных областей с клиническими проявлениями, не реагирующими на системную терапию

  • Лечение осложнений (анемии, гиперкальциемии, почечной недостаточности, инфекций и поражений костей [особенно ассоциированных с высоким риском переломов])

В течение последних 2-х десятилетий в лечении миеломы наблюдается значительный прогресс, целью терапии является долгосрочная выживаемость (1–4). Терапия включает в себя прямое воздействие на злокачественные клетки на фоне клинических проявлений или миеломы, сопровождающейся дисфункцией внутренних органов (анемией, почечной недостаточностью, гиперкальциемией, или поражениями костей).

Факторы риска, требующие быстрого лечения миеломы у пациентов с изначально имеющимися нарушениями функций органов включают: более 60% плазматических клеток в костном мозге, более 1 поражения на снимках МРТ и уровни легких цепей в сыворотке > 100 мг/л. Таким образом, в настоящее время считается, что такие пациенты имеют активную миелому и требуют немедленного лечения, несмотря на то, что почти все рандомизированные клинические исследования раннего лечения этих пациентов еще не показали улучшения общей выживаемости. Вероятно, у пациентов без этих факторов риска или дисфункции конечных органов польза от безотлагательного лечения отсутствует, поэтому оно, как правило, не проводится до развития клинических проявлений и осложнений. .

Лечение, направленное на уничтожение злокачественных клеток

В прошлом, начальное лечение плазмаклеточной миеломы состояло из традиционной химиотерапии, которая включала в себя пероральный прием мелфалана и преднизона в форме 4–6-недельных курсов на протяжении 8–12 курсов с ежемесячной оценкой ответа на лечение. Однако лучшие результаты были достигнуты при добавлении ингибитора протеасом бортезомиба (или карфилзомиба) или иммуномодулирующих средств – леналидомида или талидомида. Другие химиотерапевтические препараты, в том числе циклофосфамид, бендамустин, доксорубицин и его аналог липосомальный пегилированный доксорубицин, также более эффективны в сочетании с иммуномодулирующим препаратом (талидомидом [в РФ не зарегистрирован], леналидомидом или бортезомибом). Исследования показывают лучшую выживаемость, если начальное лечение включает как бортезомиб, так и леналидомид с кортикостероидами. Кроме того, добавление моноклонального антитела даратумумаба к бортезомибу и дексаметазону в рамках начального лечения, по-видимому, способствует улучшению результатов.

Ответ на лечение (см. таблицу Определение ответа на противоопухолевое лечение [Defining Response to Cancer Treatment]) оценивают по снижению уровня М-протеина в сыворотке крови и в моче, по снижению уровня свободных легких цепей в сыворотке, по повышению количества эритроцитов и по улучшению функции почек (у пациентов с признаками почечной недостаточности), и нормализации уровня кальция среди тех, у кого уровень повышенный. Боль в костях и утомляемость также должны уменьшаться.

Аутологичная трансплантация стволовых клеток периферической крови может применяться у пациентов с нормальной функцией сердца, печени, легких, почек, особенно данный метод эффективен при стабильном течении заболевания или наличии ответа на лечение после нескольких начальных циклов терапии. Тем не менее исследования показывают, что новые варианты лечения весьма эффективны и трансплантация может требоваться реже или не требоваться вообще.

При выполнении аллогенной трансплантации стволовых клеток после немиелоаблативной хемотерапии (например, низкие дозы циклофосфамида и флударабина) или лучевой терапии в низких дозах, у некоторых пациентов можно достичь безрецидивной выживаемости в течение 5–10 лет. Однако трансплантация аллогенных стволовых клеток с миелоабляционной или немиелоабляционной химиотерапией остается на уровне эксперимента из-за высокого уровня заболеваемости и смертности в результате реакции трансплантат против хозяина.

Лечение рецидивирующей или рефрактерной миеломы

При рецидивирующей или рефрактерной миеломе могут использоваться комбинации ингибитора протеасом (бортезомиб, иксазомиб или карфилзомиб) с иммуномодулирующим средством (таким как талидомид, леналидомид или помалидомид) и химиотерапией или кортикостероидами. Эти препараты обычно сочетаются с другими эффективными препаратами, которыми пациент еще не лечился, хотя пациенты с длительной ремиссией могут отвечать на повторное лечение по той же схеме, которая привела к первоначальной ремиссии. В отсутствие ответа на определенную комбинацию препаратов, возможен ответ после замены на другой препарат того же класса (например, ингибиторы протеасом, иммуномодулирующие препараты, химиотерапевтические препараты).

Новые моноклональные антитела также могут быть высокоэффективными при рецидивирующей или рефрактерной миеломе и включают даратумумаб и элотузумаб. Оба антитела более эффективны в сочетании с леналидомидом или помалидомидом и дексаметазоном. Даратумумаб также показывает лучшие результаты в сочетании с бортезомибом и дексаметазоном.

Поддерживающая терапия

В качестве поддерживающей терапии были опробованы нехимиотерапевтические препараты, включая интерферон альфа, который продлевает ремиссию, но не улучшает выживаемости и вызывает серьезные побочные эффекты. После ответа на схемы лечения кортикостероидами ясно, что одни только кортикостероиды эффективны в качестве поддерживающей терапии. Талидомид также может быть эффективен в качестве поддерживающей терапии, а исследования показывают, что также эффективен в качестве поддерживающей терапии леналидомид с или без кортикостероидов. Тем не менее, существуют некоторые опасения развития вторичного злокачественного заболевания на фоне длительной терапии леналидомидом, особенно после трансплантации аутологичных стволовых клеток крови, и риск развития вторичного рака должен быть сопоставлен с улучшением выживаемости. Кроме того, при поддерживающей терапии является эффективным пероральный ингибитор протеасом иксазомиб. Является ли комбинация иксазомиба с леналидомидом более эффективной в этой ситуации, пока неизвестно.

Лечение осложнений

Помимо прямого цитотоксического действия на злокачественные клетки терапия должна быть направлена на лечение осложнений, таких как

  • Анемия

  • Гиперкальциемия

  • Гиперурикемия

  • Инфекции

  • Почечная недостаточность

  • Нарушения скелета

Анемия может успешно лечиться путем применения рекомбинантного эритропоэтина (40 000 единиц подкожно 1 раз в неделю) у пациентов с недостаточным ответом на химиотерапию. Если анемия сопровождается кардиоваскулярными или выраженными системными симптомами, необходимо переливание эритроцитарной массы. При появлении признаков гипервязкости крови показано применение плазмообмена. Часто имеется железодефицит и требуется внутривенное введение препаратов железа. При анемии для мониторинга запасов железа необходимо периодически измерять сывороточное содержание железа, трансферрина, ферритина, а также витамина В12. уровни

Гиперкальциемию лечат тщательным проведением салиуреза, внутривенным введением бисфосфонатов (преимущественно золедроновой кислоты) после регидратации и, в некоторых случаях, введением кальцитонина или преднизона. Пациентам следует избегать употребления кальцийсодержащих продуктов, добавок кальция и витамина D.

Гиперурикемия может возникать в некоторых случаях высокой опухолевой нагрузки и основных метаболических нарушений. Однако, в большинстве случаев необходимость в назначении аллопуринола отсутствует. Применение аллопуринола или расбуриказы показано при высоком уровне мочевой кислоты в сыворотке крови, крупной опухоли, высоком риске синдрома лизиса опухоли.

Инфекционные осложнения наиболее вероятны на фоне нейтропении, индуцированной химиотерапией. У пациентов, получавших новые антимиеломные препараты, в особенности ингибиторы протеасом бортезомиб, карфилзомиб или иксазомиб и моноклональные антитела даратумумаб или элотузумаб, чаще наблюдаются случаи инфекций, вызываемых вирусом опоясывающего герпеса. При выявлении бактериальной инфекции назначается антибиотикотерапия; тем не менее, профилактическое применение антибиотиков, как правило, не рекомендуется.

Профилактическое применение противовирусных препаратов (например, ацикловира, валганцикловира, фамцикловира) показано при терапии ингибиторами протеасом (бортезомибом, карфилзомибом, иксазомибом) или моноклональными антителами (даратумумабом, элотузумабом).

Внутривенное введение иммуноглобулинов с профилактической целью может снижать риск инфицирования, однако данный метод применяют в основном при частых рецидивирующих инфекциях. С профилактической целью показана пневмококковая вакцина и противогриппозная вакцина. Тем не менее, использовать живые вакцины в этих случаях иммунодефицита не рекомендуется. Однако более новая рекомбинантная вакцина против опоясывающего лишая, в отличие от ранее применявшейся живой ослабленной вакцины, может использоваться для предотвращения возникновения опоясывающего герпеса.

Риск нарушения функции почек можно часто снизить путем потребления достаточного количества жидкости. Даже пациенты с длительной, массивной протеинурией Бенс-Джонса ( 10–30 г/день) могут иметь нормальную функцию почек при сохранении суточного диуреза > 2000 мл/день. У пациентов с протеинурией Бенс-Джонса применение высокоосмолярного внутривенно контраста на фоне дегидратации может спровоцировать развитие острой почечной недостаточности. В некоторых случаях может быть эффективным плазмообмен.

Скелетные поражения требуют масштабной поддерживающей терапии. Для предупреждения дальнейшей потери костной ткани пациент должен сохранять подвижность, а также принимать дополнительные препараты кальция и витамина D. Уровень витамина D следует измерять при установлении диагноза и периодически впоследствии, и соответствующим образом корректировать дозы витамина D. Для купирования болей в костях можно применять анальгетики и лучевую терапию в паллиативных дозах (18–24 Гр). Тем не менее, лучевая терапия может вызвать значительную токсичность и, поскольку она подавляет функцию костного мозга, может ухудшить возможность назначать пациенту цитотоксических доз системной химиотерапии.

В большинстве случаев, особенно при наличии литических костных поражений, генерализованного остеопороза или остеопении, необходимо ежемесячное введение внутривенно бисфосфонатов (памидронат (в РФ не зарегистрирован) или золедроновая кислота). Бисфосфонаты уменьшают осложнения, связанные с воздействием на скелет, уменьшают боль в костях и могут оказывать противоопухолевое действие. Для пациентов с потенциально обратимой почечной недостаточностью вследствие миеломы, но не связанной с гиперкальцемией или с продолжающимися инфузионными реакциями после бисфосфонатной инфузии, возможен ежемесячный прием препарата деносумаба (подкожное введение), который, в отличие от биофосфатов, не выводится почками и не вызывает инфузионных реакций. Как бисфосфонаты, так и денсусмаб могут быть редкой причиной остеонекроза челюсти. Поддержание зубов в отличном состоянии и отказ от зубных эксплантатов и имплантатов важны для минимизации риска развития этого осложнения.

Справочные материалы по лечению

  • 1. Berenson J, Spektor T, Wang J: Advances in the Management of Multiple Myeloma. Journal of Community and Supportive Oncology 14(5):232–235, 2016.

  • 2. Goldschmidt H, Ashcroft J, Szabo Z, Garderet L: Navigating the treatment landscape in multiple myeloma: which combinations to use and when? Ann Hematol 98: 1–18, 2019. doi: 10.1007/s00277-018-3546-8

  • 3. Rajkumar SV, Kumar S: Multiple myeloma: Diagnosis and treatment. Mayo Clinic Proc 91(1):101-119, 2016. doi: 10.1016/j.mayocp.2015.11.007.

  • 4. Rajkumar SV: Myeloma today: Disease definitions and treatment advances. Am J Hematol 91(1):90-100, 2016. doi: 10.1002/ajh.24392.

Основные положения

  • Злокачественные плазматические клетки вырабатывают моноклональные иммуноглобулины, которые внедряются в прилежащую костную ткань и разрушают ее.

  • Рост плазмоцитомы и секреция цитокинов вызывают множественные дискретные остеолитические поражения (как правило, в области малого таза, позвоночника, ребер, черепа) и диффузный остеопороз; часто развиваются боль, переломы, гиперкальциемия.

  • Также часто встречаются анемия и почечная недостаточность.

  • Амилоидоз развивается примерно в 10% случаев, как правило, при избыточной выработке lambda легких цепей.

  • Проводят электрофорез белка в сыворотке и моче с последующим проведением иммунофиксации, количественное определение иммуноглобулинов и измерение содержания свободных легких цепей в сыворотке.

  • Необходимо провести аспирацию и биопсию костного мозга

  • На фоне клинических проявлений и нарушений функции внутренних органов следует проводить лекарственную терапию, которая включает кортикостероиды, ингибиторы протеасом, иммуномодулирующие средства, моноклональные антитела и химиотерапевтические препараты.

  • Трансплантация стволовых клеток является вариантом для стабильных пациентов, но новые, высокоэффективные способы лечения могут минимизировать потребность в проведении трансплантации.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ