Справочник Msd

Подтвердите, что вы находитесь за пределами Российской Федерации

Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation
Загрузка

Пролежни

(пролежни; декубитальные язвы; пролежневые язвы; повреждения от давления)

Авторы:

Ayman Grada

, MD, MS, Department of Dermatology, Boston University School of Medicine;


Tania J. Phillips

, MD, Boston University School of Medicine

Последний полный пересмотр/исправление окт 2019| Последнее изменение содержания окт 2019
Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии
Основная информация
Ресурсы по теме

Пролежни — это повреждения кожи, возникшие в результате недостатка кровотока из-за продолжительного давления.

  • Пролежни часто появляются под воздействием давления в сочетании с вытяжением кожи, трением и излишней влагой, особенно в местах костных выступов.

  • Диагноз обычно ставится на основании данных физикального обследования.

  • При адекватном лечении на ранней стадии пролежни, как правило, легко заживают.

  • Лучшими способами профилактики образования пролежней являются частая смена положения больного и тщательный уход за кожей.

  • Лечение включает очищение, исключение давления на пораженный участок, специальные повязки и иногда антибиотики и/или хирургическое вмешательство.

Врачи обычно называют их «повреждение от давления», потому что на самой ранней стадии (см. Симптомы) язва фактически отсутствует.

Пролежни могут появляться у людей любого возраста, если они прикованы к постели или креслу-каталке, или не в состоянии самостоятельно изменять свое положение. Они появляются там, где на кожу воздействует давление от постели, кресла-каталки, гипсовой повязки, шины, плохо подогнанного ортопедического приспособления (протеза) или от других предметов. Чаще всего пролежни возникают в местах, где кости находятся близко к коже, например, в области тазобедренных костей, копчика, пяток, голеностопных суставов и локтей, но они могут появиться в любом месте. Больные с поражением нервов или параличом подвержены более высокому риску развития пролежней.

Пролежни чаще всего возникают у пожилых людей, потому что их кожа может быть тоньше и заживать медленнее. Язвы часто возникают у людей после того, как они были госпитализированы по причине другого заболевания, которое ограничивает их способность двигаться или менять положение. Пролежни продлевают время госпитализации или нахождения в домах престарелых. Пролежни могут быть опасными для жизни, если больные не получают адекватного лечения, или если основные заболевания препятствуют их заживлению.

По оценкам, в США пролежни ежегодно возникают у 2,5 миллиона человек, что приводит к существенной финансовой нагрузке на людей и на систему здравоохранения.

Обычные места возникновения пролежней

Обычные места возникновения пролежней

Взгляд на старение: Пролежни

Старение само по себе не является причиной пролежней. Но при старении в тканях происходят изменения, которые увеличивают вероятность развития пролежней. С возрастом внешние слои кожи истончаются. У многих пожилых людей меньше жира и мышц, которые помогают поглощать давление. Количество кровеносных сосудов сокращается, а их стенки становятся тоньше и легче рвутся. Все раны, в том числе пролежни, заживают медленнее.

Развитию пролежней у людей пожилого возраста способствуют определенные условия:

  • отсутствие возможности нормально двигаться из-за болезни, например, инсульта

  • Необходимость оставаться в постели в течение длительного времени, например, из-за хирургического вмешательства

  • Чрезмерная сонливость (такие люди реже меняют положение или редко просят кого-нибудь помочь им в этом)

  • Потеря чувствительности из-за поражения нервов (такие люди не ощущают дискомфорта или боли, которые побудили бы их изменить положение)

  • Более слабая реакция на то, что происходит внутри и вокруг них, в том числе на собственный дискомфорт или боль, из-за болезни, например, деменции

  • Более слабая способность к заживлению ран из-за таких заболеваний, как сахарный диабет, заболевание периферических артерий или венозная недостаточность

Причины

К причинам, которые способствуют развитию пролежней, относятся

  • Давление

  • Вытяжение

  • Трение

  • Влага

  • Недостаточное питание

Давление на кожу, особенно в месте костных выступов или между ними, уменьшает или прекращает кровоток к коже. Если кровоток прерван более чем на несколько часов, кожа умирает, начиная с внешнего слоя (эпидермиса). Мертвая кожа рвется, и появляется открытая рана (язва). У большинства людей пролежни не появляются, потому что они, не задумываясь, постоянно меняют свое положение, даже когда спят. Однако некоторые люди не могут нормально двигаться и, следовательно, подвержены большему риску развития пролежней. Это парализованные больные, находящиеся в состоянии комы, или очень ослабленные люди, пациенты под наркозом или ограниченные в движении. Парализованные и коматозные больные подвержены особому риску: кроме того, что они не в состоянии двигаться или чувствовать боль (боль обычно мотивирует людей двигаться или просить, чтобы их переместили).

Растяжение (тянущее усилие, направленное в сторону) кожи также уменьшает приток крови к коже. Растяжение происходит, например, когда человек лежит на наклонной поверхности (например, когда их укладывают на наклонную кровать), и его кожа натягивается. Мышцы и ткани под верхним слоем кожи опускаются вниз под действием силы тяжести, а верхние слои кожи соприкасаются с наружной поверхностью (например, постельным бельем). Когда кожа растягивается, возникающий эффект сопоставим с воздействием давления.

Трение (об одежду или постельное белье) может вызвать образование пролежней или усугубить их состояние. Из-за постоянного трения верхние слои кожи могут истираться. Такое трение может происходить, например, если людей часто тянут через постель.

Влага может усилить трение кожи и ослабить или повредить ее защитный внешний слой, если кожа подвержена ее воздействию в течение длительного времени. Например, кожа может находиться в длительном контакте с потом, мочой (из-за недержания мочи) или калом (из-за недержания кала).

Недостаточное питание увеличивает риск развития пролежней и замедляет процесс заживления образовавшихся язв. У людей, которые не получают достаточного питания, может не хватать жира для амортизации ткани. Кроме того, если люди недоедают, их кожа плохо заживает, особенно, если им не хватает белков, витамина С или цинка.

Знаете ли Вы, что...

  • Недостаточное питание повышает риск образования пролежней и замедляет заживление появившихся язв.

Симптомы

У большинства людей пролежни вызывают боль и зуд. Однако для людей, чьи ощущения притуплены, даже серьезные раны могут быть безболезненными.

Пролежни подразделяют на четыре стадии (от 1 по 4) в зависимости от степени тяжести повреждения мягких тканей. Пролежни не всегда прогрессируют от легкой до тяжелой стадии. Иногда первые признаки пролежней становятся заметными на 3 или 4 стадии.

1-я стадия: Покрасневшая или порозовевшая кожа, но поверхность не повреждена. У людей с более темной кожей, изменения в цвете могут быть незаметными. Это место может быть более холодным или теплым, плотным или мягким по сравнению с соседними участками. На данном этапе язва фактически еще не образовалась.

2-я стадия: Пролежень с поверхностным повреждением кожи с розовым или красным основанием. Имеются некоторые мелкие повреждения кожи, в том числе истирание, волдыри или и то, и другое.

3-я стадия: Кожа над поражением полностью отсутствует. Иногда глубина язвы достигает жирового слоя. Мышцы и кости в этом месте пока не обнажены.

4-я стадия: Кожа отсутствует, мышцы, сухожилия и кости в области поражения обнажены.

Примеры пролежней 1–4 стадии

Неопределенная стадия: Иногда врачи не могут определить степень тяжести пролежня. Например, нельзя определить стадию пролежней, которые покрыты продуктами распада клеток или толстой, твердой коркой (струп) до тех пор, пока продукты распада или струп не удалены.

Повреждение глубоких тканей от давления: Это повреждение представляет собой участки поврежденной или неповрежденной кожи фиолетового или темно-бордового цвета, или заполненные кровью волдыри, которые возникают в результате повреждения лежащих в глубине мягких тканей. Это место может быть более плотным или мягким, теплым или холодным по сравнению с окружающими участками.

Повреждение от давления, связанное с медицинским устройством: Это повреждение возникает в результате использования устройств, разработанных и применяемых в целях лечения. Например, маски или трубки, используемые для подачи кислорода, могут привести к появлению пролежней на переносице, ушах или на затылке. Повреждения обычно соответствуют контуру или форме устройства. Обычно врачи могут определить стадию этих повреждений.

Осложнения пролежней

Пролежни могут инфицироваться бактериями. Если в пролежни попадает инфекция, они могут источать неприятный запах. В язве или вокруг нее может выделяться гной. У некоторых людей может подняться температура. Если инфекция распространяется в окружающую ткань (вызывая флегмону), кожа вокруг пролежня может покраснеть или стать теплой на ощупь, при этом болезненность в этом месте может усилиться. Инфекция задерживает заживление мелких язв и может нести опасность для жизни при более глубоких язвах. Инфекция может проникать даже в кости (остеомиелит). В самых тяжелых случаях инфекция может распространиться в кровь (бактериемия), что приводит к повышению температуры тела или сотрясающему ознобу, и впоследствии в головной мозг (менингит) и сердце (эндокардит).

Незаживающие пролежни также могут вызывать образование флегмоны и свищевых ходов. Флегмона — распространенная бактериальная инфекция кожи и подкожной клетчатки. Свищи — это ходы, которые соединяют зараженный участок поверхности кожи или язву с другими структурами, например, находящимися внутри организма. Например, свищевой ход может соединить пролежень в области таза с кишечником.

Диагностика

  • Обследование врачом

  • Определение стадии язвы

  • Оценка качества питания

  • Иногда анализы крови и магнитно-резонансная томография

Обычно врачи могут поставить диагноз пролежней на основании данных физикального обследования, принимая во внимание внешний вид и расположение язв.

Поскольку глубину и степень тяжести пролежней трудно определить, врачи или специально обученные медицинские работники определяют стадии и фотографируют пролежни, чтобы отслеживать их ухудшение или заживление. Врачи используют определенные критерии для определения динамики заживления пролежней.

Врачи также оценивают качество питания пациентов. Обычно у пациентов с пролежнями, особенно 3 или 4 стадии, берут анализы крови. У людей с недостаточным питанием проводят дополнительное обследование.

Когда пролежни не заживают, врачи часто подозревают какое-либо осложнение. Если подозревается остеомиелит, врачи назначают анализы крови и зачастую визуализирующее исследование — магнитно-резонансную томографию (МРТ). Чтобы подтвердить остеомиелит, врачам может потребоваться взять небольшой образец кости (биопсия), чтобы проверить размножаются ли из него бактерии (культуры).

Прогноз

Прогноз заживления пролежней на ранней стадии может быть отличным, если пациент получил своевременное адекватное лечение, но для полного выздоровления обычно требуется несколько недель. После 6 месяцев лечения более 70% пролежней 2 стадии, 50% пролежней 3 стадии и 30% пролежней 4 стадии заживают. Пролежни зачастую развиваются у людей, которые получают недостаточный уход, имеют расстройства, нарушающие заживление раны (например, сахарный диабет или недостаточное питание), либо оба этих фактора вместе. Без постоянного тщательного ухода за пролежнями и лечения других болезней и осложнений такие пациенты имеют плохой долгосрочный прогноз даже при заживании пролежней.

Профилактика

  • Частая смена положения

  • Тщательная гигиена и уход за кожей

  • Поддержание двигательной активности

Профилактика является лучшей стратегией борьбы с пролежнями. В большинстве случаев пролежни можно предотвратить благодаря щепетильному вниманию всех лиц, ухаживающих за больным, в том числе медсестер, санитаров и родственников пациента.

Наилучшим методом избежать появления пролежней является частая смена положения больного. Положение людей, которые не могут двигаться сами, необходимо часто менять. Например, у прикованных к постели пациентов необходимо менять положение не реже чем каждые 1–2 часа. Лица, осуществляющие уход за пациентом, должны по меньшей мере ежедневно тщательно осматривать кожу, чтобы обнаружить ранние признаки покраснения или изменения цвета. Любые признаки покраснения или изменения цвета на местах давления является сигналом того, что положение больного нужно изменить, чтобы он не лежал или не сидел на участке с измененным цветом кожи, пока он снова не станет нормальным.

Знаете ли Вы, что...

  • Меняя положение людей, которые не могут двигаться самостоятельно (каждые 15 минут людям, сидящим в кресле, и каждые 1–2 часа людям, лежащим в постели), можно предотвратить развитие пролежней.

Для предотвращения пролежней исключительно важен уход за кожей. Кожа должна быть чистой и сухой, потому что влага увеличивает риск развития пролежней. Сухая кожа реже прилипает к ткани, из-за чего усиливается трение или вытяжение. После очистки кожу нужно просушить осторожными похлопывающими движениями (избегая трения кожи). Предотвратить возникновение пролежней может применение густых кремов, которые действуют как барьер для защиты лежащей под ними кожи от влажности. Постельное белье и одежду людей, прикованных к постели, нужно часто менять, чтобы они всегда были чистыми и сухими. Кукурузный крахмал может способствовать росту микроорганизмов, и поэтому он не подходит для пролежней.

Кожу в местах костных выступов (например, на пятках и локтях) можно защитить с помощью мягких материалов, таких как клиновидные поролоновые подушки и защитные подкладки для пяток. Защитные подушки, прокладки или плед из овчины можно использовать, чтобы разделить прилегающие поверхности тела друг от друга. Специальные кровати, матрацы и подушки на сиденья могут уменьшить давление и обеспечивают дополнительный комфорт для людей, которые прикованы к креслу-каталке или постели. Врач или медсестра могут порекомендовать матрац с наиболее подходящей поверхностью или подушку для сиденья. Важно помнить, что эти изделия полностью не устраняют давления и не являются заменой частого изменения положения больного.

Важной частью профилактики возникновения пролежней является движение. Люди, которые испытывают трудности при передвижении или обездвижены, подвержены риску развития пролежней, поэтому следует поощрять активность. Следует снизить дозу или избегать применения препаратов, которые вызывают сон (седативные средства).

Лечение

  • Уменьшение давления

  • Чистка ран и наложение повязок

  • Обезболивание

  • Контроль инфекции

  • Хорошее питание

  • Иногда хирургическое вмешательство

Лечить пролежни гораздо сложнее, чем предотвратить их образование. Основными целями лечения являются снятие давления на язвы, тщательное очищение и правильное наложение повязок на раны, контроль инфекции, а также обеспечение полноценного питания. Иногда, чтобы закрыть большие раны, может потребоваться хирургическое вмешательство.

Уменьшение давления

Чтобы ослабить давление на кожу, пациентов необходимо правильно укладывать, использовать защитные приспособления и противопролежневые подкладки. В самой ранней стадии пролежни обычно заживают самостоятельно, как только снимается давление.

Частое изменение положения (и выбор правильного положения) является основным приемом для снятия давления. Прикованных к постели пациентов необходимо поворачивать минимум каждые 1–2 часа и укладывать на боку под таким углом к матрацу, чтобы избежать прямого давления на бедра. Подъем изголовья кровати должен быть минимальным, чтобы избежать последствий вытяжения. Чтобы избежать ненужного трения при изменении положения больного, вместо перетаскивания больного следует использовать постельное белье или приспособления для подъема больного. Врачи могут попросить лиц, ухаживающих за пациентом, использовать письменное расписание, чтобы контролировать и фиксировать изменения положения. Положение пациентов, которым необходимо кресло-каталка, нужно менять каждый час и побуждать их самостоятельно изменять положение каждые 15 минут.

Когда пациенты лежат на спине или на боку между коленями, лодыжками и под пятками можно использовать различные защитные приспособления, например: подушки, поролоновые клиновидные подкладки и защитные подкладки для пяток. Костные выступы (например, пятки и локти) можно защитить с помощью мягких материалов, таких как поролоновые клиновидные подушки и защитные подкладки для пяток. Мягкие подушки для сиденья подходят для людей, которые могут сидеть на стуле.

Чтобы снизить давление, можно менять под людьми, прикованными к постели, противопролежневые поверхности, например, поролоновые и другие матрацы. Противопролежневые приспособления используют в больницах, домах престарелых, а иногда и в частных домах тоже. Противопролежневые приспособления классифицируются исходя из необходимости использования электричества для их работы. Статические поверхности не требуют электричества, которое требуется для динамических поверхностей.

К статическим поверхностям относятся покрытия и матрацы, наполненные воздухом, пеной, гелем или водой. Матрацы с сотовой структурой не подходят для ослабления давления. В целом, статические поверхности увеличивают площадь, по которой распределяется вес, уменьшая тем самым давление и силу вытяжения. Статические поверхности традиционно используются для предотвращения образования пролежней или для лечения пролежневых язв 1 стадии.

Динамические поверхности включают надувные матрацы с попеременным наполнением ячеек воздухом, матрацы с низкой потерей воздуха и воздушно-жидкостные матрацы. Матрацы с попеременным наполнением ячеек воздухом состоят из воздушных ячеек, которые поочередно надуваются и спускаются с помощью насоса, таким образом поддерживающее давление перемещается из одного места к другому. Матрацы с низкой потерей воздуха — это гигантские воздухопроницаемые подушки, которые непрерывно накачиваются воздухом. Воздушный поток оказывает осушающий эффект на ткани. В воздушно-жидкостных матрацах воздух постоянно циркулирует. Они снижают влажность и обеспечивают охлаждение. Динамические поверхности используются, если пролежневые язвы не заживают при использовании статических поверхностей.

Чистка ран и наложение повязок

Чтобы вылечить пролежни, их необходимо очищать, удалять мертвую кожу (этот процесс называется хирургическая обработка раны) и накладывать повязки.

Раны очищают при замене повязки. В больницах часто промывают (орошают) рану, особенно ее глубокие слои, физиологическим раствором, чтобы размягчить и удалить скрытые продукты клеточного распада.

Врачу может потребоваться удалить омертвевшую ткань с помощью скальпеля, химического раствора, вихревой ванны, специальной повязки или биохирургическим путем (использование медицинских личинок для удаления мертвой ткани). Удаление мертвых тканей, как правило, безболезненно, потому что в мертвой ткани боль не ощущается. Некоторые болевые ощущения могут возникать из-за того, что рядом находится здоровая ткань.

Повязки используются, чтобы защитить рану и способствовать заживлению. Повязки используются при некоторых пролежнях 1 стадии и всех остальных. Когда кожа повреждена, врач или медсестра с учетом расположения и состояния пролежня, выбирает подходящий тип повязки. Количество отделяемого из ран помогает определить, какой тип повязки подходит больше.

  • Прозрачные (бесцветные) пленки или гидрогели помогают защитить пролежни ранней стадии с минимальным количеством выделяемого и обеспечивают более быстрое заживление. Прозрачную пленку и гидрогель меняют каждые 3-7 дней.

  • Гидроколлоидные пластыри (кислородо- и влагоудерживающие) защищают пролежни и обеспечивают здоровую окружающую среду для заживления язв с небольшим или умеренным количеством выделений. Эти пластыри необходимо менять каждые 3 дня или чаще, если они пропитываются жидкостью.

  • Альгинатный перевязочный материал (из морских водорослей), который производится в форме подушечек, веревок и лент, используют для пролежней, которые выделяют большое количество жидкости. Альгинатные повязки можно использовать до 7 дней, но их нужно заменять раньше, если они полностью пропитаны жидкостью.

  • Абсорбирующие пенные повязки можно использовать на ранах, которые выделяют различные количества жидкости. Пенные повязки необходимо менять каждые 3-4 дня. Водонепроницаемые повязки защищают пролежни от пота, мочи и кала.

Обезболивание

Пролежни могут вызывать сильную боль. Обычно врачи для борьбы с болью предпочитают опиатам ацетаминофен или нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Опиаты имеют седативный эффект, а седация способствует неподвижности.

Контроль инфекции

Большинство инфекций можно вылечить с помощью антибиотиков, которые применяются местно, непосредственно на коже. Врачи также назначают антибиотики внутрь или внутривенно, если инфекция распространилась, например, в кровоток, в кожу за пределами язвы или в кости.

Остеомиелит чрезвычайно трудно вылечить, и требуется многонедельное внутривенное введение антибиотиков.

Питание

Недостаточное питание — обычное явление среди больных с пролежнями. Правильное питание играет важную роль в лечении пролежней и профилактике образования новых язв. Рекомендуется хорошо сбалансированный, богатый белками пищевой рацион. У людей с недостаточным питанием часто эффективна оценка питания диетологом. Людям, которые получают недостаточно питательных веществ для удовлетворения их потребности в пище, может потребоваться кормление через зонд (питание через зонд) или вену (внутривенное питание, см. Лечение недостаточного питания). Кроме того, если больной недополучает какой-либо витамин, рекомендуется давать ему дополнительные дозы этого витамина.

Хирургическое вмешательство

Глубокие или большие пролежни трудно поддаются лечению. Иногда их требуется закрывать кожными трансплантатами и мышечными лоскутами. Во время такой процедуры толстый лоскут здоровой ткани с хорошим кровоснабжением перемещается хирургическим путем, чтобы закрыть пораженный участок. Кожные трансплантаты подходят для больших по площади, но неглубоких пролежней. Мышечные лоскуты используется для закрытия пролежней на больших участках, соответствующих костным выступам (обычно нижняя часть спины, тазобедренные суставы и верхняя часть бедренных костей). Однако хирургическое вмешательство не всегда успешно, особенно для ослабленных пожилых пациентов, страдающих от недостаточного питания и других сопутствующих расстройств.

ПРИМЕЧАНИЕ: Это — пользовательская версия ВРАЧИ: Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии
Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии
Получите

Также интересно

Видео

Посмотреть все
Лобковые вши
Видео
Лобковые вши
Половые органы взрослых мужчин и женщин часто покрыты жесткими лобковыми волосами. На этих волосах могут поселиться маленькие насекомые под...
3D модель
Посмотреть все
Полоса лимфангита
3D модель
Полоса лимфангита

Последнее

НАВЕРХ