Справочник Msd

Подтвердите, что вы находитесь за пределами Российской Федерации

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Рак предстательной железы

Авторы:

J. Ryan Mark

, MD, Sidney Kimmel Cancer Center at Thomas Jefferson University

Последний полный пересмотр/исправление авг 2019| Последнее изменение содержания авг 2019
Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии
Основная информация
Ресурсы по теме
  • Риск развития рака предстательной железы увеличивается с возрастом.

  • Чаще всего симптомы (затрудненное мочеиспускание, позывы к срочному и частому мочеиспусканию, кровь в моче) появляются только после того, как рак распространится.

  • Рак может распространяться, чаще всего на кости и лимфатические узлы.

  • Скрининговые анализы — достаточно спорный вопрос. При отсутствии симптомов врачи могут провести пальцевое ректальное обследование для исследования предстательной железы с помощью введенного в прямую кишку пальца, защищенного перчаткой, и назначить анализ крови (ПСА) для выявления рака предстательной железы.

  • Если есть подозрения на онкологическое заболевание, проводится ультразвуковое исследование и биопсия ткани предстательной железы.

  • Лечение может включать постоянное наблюдение, удаление предстательной железы, лучевую терапию или же современные гормональные препараты для замедления роста опухоли.

В Соединенных Штатах рак предстательной железы — самый распространенный тип рака среди мужчин и одна из основных причин смертности от рака. Каждый год диагностируется более 174 650 новых случаев рака предстательной железы, при этом 31 620 человек умирает (согласно данным за 2019 год). Риск развития рака предстательной железы увеличивается с возрастом. Ему больше подвержены:

  • мужчины негроидной расы или латиноамериканского происхождения;

  • мужчины, близкие родственники которых страдали от этого заболевания;

  • мужчины, родственники которых страдают другими видами рака, например, раком молочной железы или яичников.

Рак предстательной железы обычно разрастается очень медленно, а симптомы могут проявиться спустя несколько десятков лет. По этой причине и с учетом того, что рак предстательной железы возникает чаще у пожилых мужчин, смертность именно от этого заболевания невысока. Многие мужчины с раком предстательной железы умирают по другим причинам, даже не зная о наличии у них рака предстательной железы.

Рак предстательной железы начинается с небольшого участка. Большинство типов рака предстательной железы растет очень медленно и никак не проявляется. Но некоторые опухоли растут быстро и метастазируют за пределы предстательной железы. Причина возникновения рака предстательной железы неизвестна.

Симптомы

Обычно рак предстательной железы никак не проявляется, пока не перейдет в позднюю стадию. Иногда симптомы схожи с симптомами доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ), включая затрудненное мочеиспускание, частую или срочную необходимость в мочеиспускании. Однако эти симптомы не проявляются, пока опухоль не увеличится настолько, что начинает сжимать мочеиспускательный канал и частично блокировать поток мочи. На более поздних стадиях рак предстательной железы может вызывать появление крови в моче или внезапную неспособность мочиться.

У некоторых мужчин симптомы рака предстательной железы развиваются только после его распространения (метастазирования). Наиболее часто метастазы образуются в костной ткани (обычно в тазу, ребрах или позвонках). Рак костной ткани может быть очень болезненным и ослабить кости настолько, что они становятся хрупкими. Метастазы в кости позвоночника (позвонки) затрагивают спинной мозг и могут вызывать боль, онемение, слабость или недержание мочи. Во многих случаях после образования метастазов возникает анемия.

Did You Know...

  • Многие мужчины с раком предстательной железы умирают по другим причинам, даже не зная о своем онкологическом заболевании.

  • Иногда опухоль предстательной железы растет настолько медленно, что лечения может не требоваться. Но бывают случаи, когда опухоль растет и распространяется очень быстро. Врачи не всегда могут определить, насколько активно будет проходить рост и метастазирование.

Диагностика

  • Биопсия

  • в некоторых случаях — скрининг с применением пальцевого ректального обследования и/или анализов крови.

Подозрение на рак предстательной железы возникает на основании симптомов, результатов пальцевого ректального обследования или скрининговых анализов крови. Скрининговый анализ крови — это измерение уровня простатспецифического антигена (ПСА). ПСА — это вещество, которое вырабатывает только предстательная железа.

Если по результатам этих тестов можно предположить онкологическое заболевание, проводится ультразвуковое исследование. Ультразвуковое исследование у мужчин с раком предстательной железы может и не выявить рак, но широко применяется при проведении биопсии предстательной железы.

Если по результатам пальцевого ректального обследования или анализа на ПСА есть подозрения на рак предстательной железы, берутся и изучаются образцы ткани предстательной железы (биопсия). При проведении биопсии для получения изображения предстательной железы сначала проводится трансректальное УЗИ, для чего ультразвуковой зонд (преобразователь) вставляется в прямую кишку (трансректальное ультразвуковое исследование). Затем врач вставляет иглу через зонд и с ее помощью берет несколько образцов ткани (трансректальная биопсия предстательной железы под ультразвуковым контролем). Обычно с каждой стороны предстательной железы берется 5 или 6 образцов ткани. Взятие большого количества образцов увеличивает вероятность обнаружения небольшой опухоли. Эта процедура занимает всего несколько минут и проводится под местной анестезией.

Дифференцировка и определение стадии рака помогает врачам спрогнозировать вероятный ход заболевания и назначить лечение.

Дифференцировка

Шкала Глисона — самый распространенный способ классификации рака предстательной железы. На основании гистологического анализа тканей, полученных при биопсии, им присваивается балл в зависимости от реакции разрушенных клеток. Текущая версия этой системы оценивания присваивает каждому виду рака от 1 до 5 баллов. Чем выше балл, тем более агрессивным является рак и выше вероятность его метастазирования.

Группа 1 = 6 баллов по шкале Глисона (3 + 3)

Группа 2 = 7 баллов по шкале Глисона (3 + 4)

Группа 3 = 7 баллов по шкале Глисона (4 + 3)

Группа 4 = 8 баллов по шкале Глисона

Группа 5 = 9 и 10 баллов по шкале Глисона

Вместе балл по шкале Глисона, уровень ПСА и клиническая стадия (на основании ректального обследования) позволяют давать лучший прогноз, чем каждый из них по отдельности.

Определение стадии рака

Стадия рака определяется по следующим трем критериям:

  • степень распространения рака в пределах предстательной железы;

  • распространился ли рак на лимфоузлы в областях около предстательной железы;

  • распространился ли рак на кости или другие органы, расположенные на расстоянии от предстательной железы (метастатический рак).

Анализы для определения стадии рака часто выполняются после постановки диагноза. Однако такие анализы могут не потребоваться, если вероятность распространения рака за пределы предстательной железы очень низкая. Вероятность распространения низкая, если балл составляет 2 и ниже, уровень ПСА менее 10 нг/мл (10 мкг/л), и если рак не проник на поверхность железы. Результаты пальцевого ректального обследования, ультразвукового исследования и биопсии показывают степень распространенности рака в пределах предстательной железы.

Если вероятность распространения не является низкой, врачи проводят компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ) органов брюшной полости и таза. Иногда МРТ проводится с использованием специальной спирали, вставленной в прямую кишку. Если пациент испытывает боль в костях, или если уровень ПСА или индекс Глисона очень высоки, то выполняется сканирование костей.

При подозрении на то, что рак затронул головной или спинной мозг, проводится КТ или МРТ этих органов.

Скрининг

Из-за широкого распространения рака предстательной железы, возможной смертности от этого заболевания и его бессимптомного протекания до перехода в тяжелую стадию, многие врачи предлагают своим пациентам, которых ничего не беспокоит, пройти скрининговый анализ. Скрининг может выявить агрессивные формы рака на ранней стадии, когда он поддается лечению. Однако иногда результаты скринингового анализа бывают положительными даже при отсутствии рака. Кроме того, некоторые виды опухолей предстательной железы растут настолько медленно, что не требуют лечения. Поэтому медицинские специалисты расходятся во мнениях о том, насколько целесообразно проводить скрининг.

Скрининг считается целесообразным у всех мужчин старше 50 лет, а также у некоторых мужчин более младшего возраста, которые входят в группу риска (например, афроамериканцы или лица с семейным анамнезом рака предстательной железы). Польза скрининга может уменьшиться с возрастом. Рекомендации Рабочей группы США по профилактическим мероприятиям за 2018 г. говорят о том, что мужчинам в возрасте от 55 до 69 лет (но не в возрасте 70 лет и старше) следует обсудить пользу и риски скрининга со своим врачом.

При скрининге рака предстательной железы врачи проводят пальцевое исследование прямой кишки и анализ крови для определения уровня ПСА. Если предстательная железа уплотнена, аномально увеличена, имеет бугорки, или же если уровень ПСА увеличивается, можно с большой вероятностью подозревать рак предстательной железы. Однако уровень ПСА не является показательным. Уровень ПСА может быть нормальным даже при наличии рака и может быть повышен по другим причинам, помимо рака простаты. Обычно уровень ПСА увеличивается с возрастом, а также при таких расстройствах, как доброкачественная гиперплазия предстательной железы и простатит. Трансректальная биопсия простаты позволяет выяснить, что стало причиной повышенного уровня ПСА или уплотнения предстательной железы: рак или что-то другое. Так как у большинства мужчин с высоким уровнем ПСА при скрининговых анализах нет рака предстательной железы, результаты многих биопсий чаще всего отрицательные (при этом мужчинам приходится терпеть дискомфорт и подвергать себя риску развития осложнений, например, занесения инфекции). Кроме того, даже в случае выявления рака предстательной железы на основании результатов биопсии врачам в каждом конкретном случае бывает сложно определить, требуется ли лечение. Например, если биопсия выявит групповой балл, характерный для высокой степени злокачественности, или определит, что рак широко распространился в пределах предстательной железы, то данный вид рака, скорее всего, вскоре вызовет проблемы и поэтому требует лечения. Такое лечение действительно может спасти пациенту жизнь. Однако если биопсия выявит групповой балл, характерный для низкой степени злокачественности, и определит, что рак поразил небольшой участок предстательной железы, данный вид рака, скорее всего, не вызовет никаких проблем и не требует лечения.

Таким образом, скрининг может выявить рак, который никак не будет проявляться и не будет причиной смерти. В таких случаях побочные эффекты лечения (например, эректильная дисфункция или недержание мочи) могут представлять большую опасность, чем сам рак. Так как на ранних этапах не всегда ясно, будет ли рак предстательной железы агрессивным (например, рак с групповым баллом, характерным для низкой степени злокачественности, и поражением небольшого участка простаты), врачи обычно рекомендуют лечение всем мужчинам, у которых он был выявлен при биопсии. Таким образом, от рака предстательной железы лечится гораздо больше пациентов, чем вылечивается. В результате лечение часто не приносит пользы, но возникают побочные эффекты. В связи с возможной неэффективностью лечения врачи могут предложить некоторым пациентам с положительными результатами биопсии временно отложить лечение, в зависимости от результатов прохождения периодических анализов и осмотров. Лучший алгоритм действий до сих пор неясен. У мужчин также могут быть свои ценности и предпочтения. Поэтому следует обсудить с врачом соотношение риска и пользы от проведения скрининга, биопсии и лечения. Например, мужчины, которые скорее предпочтут побочные эффекты от лечения, чем будут знать, что есть риск (пусть и небольшой) умереть от рака предстательной железы, могут решить проходить скрининговое обследование. Мужчины, которые не хотят подвергаться опасным побочным эффектам лечения, если в этом нет острой необходимости, могут отказаться от прохождения скрининга.

Прогноз

Прогноз для большинства больных раком предстательной железы очень хороший. Большинство пожилых мужчин, у которых был выявлен рак предстательной железы, живут столько же, сколько и другие мужчины их возраста с похожим общим состоянием здоровья без этого онкологического заболевания. Для многих возможна долгосрочная ремиссия или даже выздоровление. Прогноз зависит от дифференциации и стадии рака. Прогноз для высокодифференцированного рака неутешительный, если только лечение не начато на самом раннем этапе. Если рак перешел на соседние ткани, прогноз еще хуже. Метастатический рак предстательной железы неизлечим. Большинство мужчин с метастатическим раком живут 1–3 года, но некоторые живут много лет.

Лечение

  • Хирургическое вмешательство

  • Лучевая терапия

  • Гормональная терапия

Выбрать подходящий способ лечения бывает сложно. Так как в клинических исследованиях различные виды лечения не сравниваются напрямую между собой, врачам сложно определить, какое лечение будет наиболее эффективным. Более того, в некоторых случаях врачам сложно определить, сможет ли лечение продлить жизнь пациенту. К таким случаям относятся ситуации, когда пациент из-за пожилого возраста или из-за других проблем со здоровьем, скорее всего, не проживет долго, а также ситуации, когда у пациента низкий уровень ПСА и низкодифференцированная опухоль ограничивается только простатой. Таким образом, мужчины часто принимают решение, сопоставляя возможные неудобства жизни с раком простаты при отсутствии лечения и возможные побочные эффекты при лечении. Хирургическое вмешательство, лучевая терапия и гормональная терапия могут вызвать такие проблемы, как недержание мочи, эректильная дисфункция (импотенция) и другие. По этим причинам при раке предстательной железы во время выбора лечения мнение пациента учитывается в большей степени, чем при других заболеваниях.

Лечение рака предстательной железы обычно включает одну из трех стратегий, основанных на агрессивности рака и степени его распространения:

  • Активное наблюдение

  • Радикальное лечение

  • Паллиативное лечение

Активное наблюдение (именуемое ранее «выжидательной тактикой») означает, что врачи не проводят лечение до тех пор, пока рак не начнет прогрессировать или изменяться. Преимущества этой стратегии заключаются в возможности избежать или временно отложить побочные эффекты лечения. Стратегия активного наблюдения может рассматриваться в основном пожилыми людьми, если для них мала вероятность того, что рак распространится или проявится в виде симптомов. Например, большинство видов рака, которые ограничиваются небольшим участком в предстательной железе при групповом балле, характерном для низкой степени злокачественности, развиваются очень медленно и обычно не метастазируют в течение многих лет. Таким образом, пожилые мужчины, имеющие другие серьезные проблемы со здоровьем, с большой долей вероятности умрут по другим причинам до того, как это онкологическое заболевание проявится в виде симптомов или приведет к летальному исходу. У более молодых мужчин, особенно у мужчин с хорошим здоровьем, даже медленнорастущая опухоль может со временем причинить много проблем. Для таких мужчин стратегия активного наблюдения менее предпочтительна. При активном наблюдении врачи регулярно спрашивают пациента о симптомах, проверяют уровень ПСА, а также проводят пальцевое ректальное обследование для проверки того, проявляется ли рак в виде симптомов, насколько быстро разрастается опухоль и есть ли метастазы. Молодым мужчинам может быть также рекомендовано периодические проведение биопсии. Если по результатам обследования выявляют рост или распространение опухоли, пациенту предлагается радикальное или паллиативное лечение.

Радикальное лечение направлено на удаление или уничтожение всей опухоли и включает:

  • Хирургическое вмешательство

  • лучевую терапию.

  • Реже криотерапию (замораживание), разрушение высокочастотным ультразвуком.

Радикальное лечение — это распространенная стратегия лечения пациентов, опухоль которых ограничивается предстательной железой, если есть вероятность проявления рака в виде симптомов или смертельного исхода. Такой вид рака включает быстрорастущие опухоли, а также некоторые медленнорастущие опухоли у пациентов, которые имеют все шансы прожить еще очень долго (по меньшей мере 10 или 15 лет). Обычно эти пациенты здоровы и/или молоды (в частности, сюда относятся мужчины моложе 60 лет). Радикальное лечение не показано, если рак широко распространился, но оно может помочь некоторым мужчинам, если опухоль у них только недавно вышла за пределы простаты. Вероятно, что такой вид рака вскоре проявится в виде симптомов. Однако радикальное лечение наиболее успешно в отношении опухолей, которые ограничены участком возле простаты. Радикальное лечение может продлить жизнь и уменьшить или полностью устранить тяжелые симптомы, сопутствующие некоторым раковым заболеваниям. Хотя с появлением современных лекарств побочные эффекты стали менее распространенными, они все же могут развиться и ухудшить качество жизни. К таким побочным эффектам относится, например, эректильная дисфункция, реже недержание мочи (чаще всего как результат хирургического вмешательства), боль или кровотечение при дефекации, а также болезненные ощущения или кровотечение при мочеиспускании (вследствие лучевой терапии).

Паллиативное лечение направлено скорее на устранение и облегчение симптомов, а не на лечение рака. Паллиативное лечение включает:

  • гормональную терапию;

  • химиотерапию;

  • лучевую терапию.

Паллиативное лечение показано пациентам, у которых опухоль уже распространилась и не поддается лечению. Рост или распространение этого вида рака обычно можно замедлить или временно обратить, снимая симптомы. Кроме попыток замедлить развитие и распространение рака, врачи могут также пытаться устранить симптомы заболевания, которые развиваются вследствие того, что рак поразил различные органы и ткани (например, костную ткань). Однако со временем симптомы обостряются, так как этот рак не поддается лечению. В конечном итоге болезнь приводит к смерти.

Хирургическое вмешательство

Хирургическое удаление предстательной железы (простатэктомия) показано для опухоли, которая ограничена пределами простаты. Простатэктомия обычно не производится, если обследование на определение стадии рака выявило, что рак распространился за пределы простаты. Простатэктомия достаточно эффективна при лечении низкодифференцированной медленнорастущей опухоли. В случае высокодифференцированной быстрорастущей опухоли лечение менее эффективно. Высока вероятность того, что этот вид рака уже успел распространиться на другие органы, а также того, что его нельзя выявить при проведении тестирования на определение стадии рака.

Простатэктомия проводится под общей или спинальной анестезией. Выполняется хирургический разрез. Пациенту необходимо будет остаться в больнице на одну ночь. После хирургического вмешательства мужчинам вставляют катетер в пенис на одну-две недели, пока не заживет соединение между мочевым пузырем и мочеиспускательным каналом. До или после хирургического вмешательства проводится обычная лучевая терапия, химиотерапия или гормональная терапия. На данный момент проводятся исследования для определения того, поможет ли такой тип лечения в каждом конкретном случае.

Простатэктомия может привести к постоянной эректильной дисфункции и недержанию мочи. Эректильная дисфункция может возникнуть вследствие того, что через простату проходят нервные окончания, обеспечивающие эрекцию, и они могут быть повреждены во время хирургического вмешательства. Недержание мочи может развиться вследствие того, что при хирургическом вмешательстве приходится удалять часть сфинктера, который контролирует отверстие на дне мочевого пузыря.

Методы проведения простатэктомии включают открытую радикальную простатэктомию и лапароскопическую или роботизированную радикальную простатэктомию.

При открытой радикальной простатэктомии вся предстательная железа, семенные везикулы, а также часть сосудов отводится и удаляется через надрез в нижней части брюшной полости, реже через участок между мошонкой и анальным отверстием. Также могут быть удалены лимфоузлы, чтобы проверить их на наличие раковой опухоли. При лапароскопической и роботизированной процедуре удаляются те же органы, но процедура выполняется через гораздо меньшие надрезы, что позволяет уменьшить боль после операции и снизить кровопотерю.

Радикальная простатэктомия, независимо от метода выполнения, представляет собой хирургическое вмешательство, направленное на лечение рака предстательной железы. Более 90 % мужчин, рак которых не вышел за пределы простаты, после проведения радикальной простатэктомии живут по меньшей мере 10 лет. Молодые мужчины, которые в противном случае могут рассчитывать прожить по крайней мере 10–15 и более лет, скорее всего, проживут дольше после радикальной простатэктомии. Однако из-за этой процедуры примерно у 10 % мужчин может возникнуть недержание мочи. У большинства мужчин развивается временное недержание продолжительностью несколько месяцев. У молодых мужчин риск возникновения недержания меньше.

У большинства мужчин после радикальной простатэктомии в определенной степени наступает эректильная дисфункция (особенно у тех мужчин, которые страдали от этого расстройства до хирургического вмешательства). Обычно простатэктомия может быть выполнена таким образом, что некоторые нервы, необходимые для эрекции, сохраняются (в этом случае процедура носит название нервосберегающей радикальной простатэктомии). Данную процедуру невозможно использовать при лечении рака, который поразил нервы и кровеносные сосуды предстательной железы. После нервосберегающей радикальной простатэктомии наступление эректильной дисфункции менее вероятно. Многим мужчинам диагноз ставят достаточно рано, и можно провести нервосберегающую радикальную простатэктомию.

Блокада оттока мочи, вызванная сужением части мочевого пузыря или рубцами мочеиспускательного канала (стриктура уретры), развивается у 7–20 % мужчин. Блокада обычно легко поддается лечению (см. Непроходимость мочевыводящих путей: лечение).

лучевую терапию.

Лучевая терапия может применяться для лечения рака, который ограничен простатой, а также рака, который успел поразить ткани вокруг простаты. Хотя лучевая терапия не может лечить рак, который распространился на другие органы, она может помочь снять боль от проникновения метастазов из простаты в костную ткань.

Иногда лучевую терапию назначают после хирургического вмешательства для лечения участков вокруг простаты или в случае, когда в крови после операции обнаружен ПСА (в таком случае предполагается, что при хирургическом вмешательстве была удалена не вся опухоль).

Для большинства стадий рака простаты 10-летняя выживаемость после лучевой терапии примерно такая же, как и после хирургического вмешательства. Более 90 % мужчин, рак у которых не распространился за пределы простаты, после проведения лучевой терапии живут по меньшей мере 10 лет. Лучевая терапия может проводиться в виде:

  • внешней лучевой терапии (используется для лечения рака, ограниченного пределами предстательной железы, и рака простаты, который распространился на костную ткань);

  • радиоактивных имплантатов (используются для лечения рака, ограниченного пределами предстательной железы, но не для лечения рака простаты, который распространился на костную ткань);

  • радия-223 — препарата, вводимого внутривенно (используется при лечении рака простаты, который распространился на костную ткань, но не используется при раке, ограниченном пределами предстательной железы).

При внешней лучевой терапии используется аппарат, который направляет пучки излучения на простату и прилегающие ткани. Часто для более точной фокусировки пучков излучения на пораженной раком области используется компьютерная томография (КТ), так как она позволяет более точно определить пораженные участки. Этот подход называется «конформная лучевая терапия в трех измерениях». Курс лечения: обычно 5 дней в неделю в течение 7–8 недель. Хотя у некоторого процента мужчин (до 40 %) в определенной степени наступит эректильная дисфункция, вероятность того, что она возникнет вскоре после лучевой терапии, меньше, чем вероятность ее возникновения вскоре после простатэктомии. Тем не менее, через несколько месяцев или лет вероятность эректильной дисфункции для пациентов, перенесших лучевую терапию, и для пациентов, перенесших простатэктомию, одинакова. При проведении конформной лучевой терапии в трех измерениях редко развивается недержание мочи. ЛТМИ (лучевая терапия с модулированной интенсивностью) и СКЛТ (стереотаксическая корпоральная лучевая терапия) являются модификациями стандартной лучевой терапии. В некоторых случаях, для лечения более агрессивных видов рака врачи в дополнение к лучевой терапии также назначают гормональную терапию на протяжении вплоть до 2–3 лет.

Рубцы, которые сужают мочеиспускательный канал и препятствуют прохождению мочи (стриктура мочеиспускательного канала), возникают примерно у 7 % мужчин. К другим серьезным, но, как правило, временным побочным эффектам внешней лучевой терапии относятся жжение при мочеиспускании, потребность часто мочиться, появление крови в моче, диарея (иногда с кровью), лучевой проктит (обычно вызывающий раздражение прямой кишки и диарею), а также внезапные сильные позывы к дефекации.

Еще одной формой внешней лучевой терапии является протонная лучевая терапия, при которой используют другую форму излучения, которая позволяет более точно направлять излучение на раковые клетки, избегая при этом здоровых клеток. Было показано, что протонная лучевая терапия эффективна при других видах рака, но не понятно, имеет ли она меньше побочных эффектов при раке предстательной железы, чем стандартная внешняя лучевая терапия.

Также в простату могут быть введены радиоактивные имплантаты (брахитерапия). Имплантаты представляют собой маленькие похожие на зерна кусочки радиоактивного материала. Врачи вставляют имплантат в предстательную железу через участок между мошонкой и задним проходом, используя ультразвуковое исследование или КТ для контроля его расположения. Брахитерапия может быть проведена менее чем за 2 часа, не требует проведения многократных процедур и может проводиться под спинальной анестезией. При брахитерапии простата облучается высокими дозами радиации, редко затрагивая здоровые свободные ткани и не вызывая побочных эффектов. Однако брахитерапия может вызвать стриктуру мочеиспускательного канала (до 10 % пациентов). Радиоактивность зерен со временем снижается. Со временем зерна могут попасть в мочу. Мужчины, проходящие такое лечение, должны некоторое время избегать тесных контактов с беременными женщинами и маленькими детьми, поскольку радиация может нанести вред плоду или ребенку. Показатель эффективности лечения в течение 10–15 лет после брахитерапии такой же, как и при других видах лечения. Иногда при более агрессивном виде рака рекомендуется сочетание брахитерапии и внешней лучевой терапии. Временные брахитерапевтические имплантаты (при использовании которых необходимо оставаться на ночь в больнице) доступны в некоторых центрах.

Радий-223 — это препарат, вводимый внутривенно, который испускает определенный тип радиации (альфа-лучи). В отличие от лучевой терапии и брахитерапии этот тип лечения не направлен на определенную мишень. Радий-223 используется для лечения метастазов в кости, которые образовались вследствие рака простаты, а не для лечения опухоли в предстательной железе. Попав в кровоток, радий-223 отыскивает участки костной ткани, пораженные раком, и помогает разрушить раковые клетки. Поскольку его мишень — это костная ткань, и поскольку он не рассеивает излучение (подобно лучевой терапии или зернам), прилегающие ткани не подвергаются воздействию радиации.

При терапии высокоинтенсивным сфокусированным ультразвуком (ВИСУ) для разрушения ткани предстательной железы используют интенсивную ультразвуковую энергию, которая проводится по датчику, помещенному в прямую кишку. Ее много лет используют в Европе и Канаде, а недавно она стала доступна в Соединенных Штатах Америки. Несмотря на то, что роль этой технологии в лечении рака предстательной железы все еще формируется, в настоящее время она, по-видимому, лучше всего подходит для лечения рака предстательной железы, который рецидивирует после лечения лучевой терапией.

Гормональную терапию.

Большинству видов рака предстательной железы для роста и распространения требуется тестостерон, поэтому лечение, направленное на блокирование влияния этого гормона (гормональная терапия), может замедлить прогрессирование опухоли. Обычно гормональная терапия используется с целью замедления распространения рака, который рецидивировал после хирургического вмешательства или лучевой терапии, или для лечения распространившегося (метастатического) рака предстательной железы. Иногда гормональную терапию назначают в сочетании с другими видами лечения. В результате гормональной терапии не может наступить выздоровление. Гормональная терапия может лишь продлить жизнь и уменьшить симптомы. Однако со временем гормональная терапия становится неэффективной, и болезнь прогрессирует.

Гормональные препараты, применяемые при лечении рака предстательной железы в Соединенных Штатах Америки, включают лейпролид, гозерелин, трипторелин, бусерелин, гистрелин и дегареликс. Они препятствуют тому, чтобы в яичках под воздействием гипофиза вырабатывался тестостерон. Эти лекарства вводятся врачом виде инъекции каждые 1, 3, 4 или 12 месяцев (обычно в течение всей жизни). Некоторым больным лечение может быть назначено на один или два года. Оно может быть возобновлено позднее.

Также могут применяться лекарственные препараты, блокирующие эффекты тестостерона (например, флутамид, бикалутамид, нилутамид). Эти лекарства необходимо принимать каждый день перорально.

К побочным эффектам гормональной терапии относятся приливы, остеопороз, упадок сил, сокращение мышечной массы, увеличение массы тела за счет жидкости, снижение либидо, уменьшение количества волос на теле, эректильная дисфункция и увеличение молочных желез (гинекомастия).

Самая старая форма гормональной терапии представляла собой удаление обоих яичек (двусторонняя орхиэктомия). Влияние двусторонней орхиэктомии на уровень тестостерона эквивалентно влиянию лейпролида, гозерелина, бусерелина и подобных препаратов. Некоторым пациентам сложно согласиться на двустороннюю орхиэктомию и гормональную терапию по физическим и психологическим причинам.

Чтобы помочь свести к минимуму симптомы, мужчинам, применяющим гормональную терапию, рекомендуют выполнять физические упражнения, принимать витамин Д и кальциевые добавки, бросить курить и избегать избыточного употребления алкоголя.

Для пациентов с метастатическим раком предстательной железы гормональная терапия может через несколько лет стать неэффективной. Если рак прогрессирует, несмотря на гормональную терапию, пациент может прожить всего несколько лет.

Другие препараты

Рак, не отвечающий на гормональную терапию, которая успешно снижает уровень тестостерона, называется кастрационно-резистентный рак предстательной железы (КРРПЖ). Доцетаксел (препарат, используемый при химиотерапии) может продлить жизнь, даже если рак не отвечает на гормональную терапию.

В последнее время стали доступны многие другие препараты, продлевающие жизнь, которые применяются для лечения мужчин с КРРПЖ на более ранних стадиях в сравнении с препаратами, применявшимися раньше. Эти препараты включают сипулейцел-Т (вакцина, мишенью которой являются раковые клетки предстательной железы), абиратерон, энзалутамид, апалутамид (препараты пероральной гормональной терапии), кабазитаксел (препарат химиотерапии) и ингибиторы поли(АДФ-рибоза)-полимеразы (poly [ADP-ribose] polymerase, PARP) у пациентов с КРРПЖ с дефектами репарации ДНК или мутациями генов BRCA1/2. Радий-223 может продлевать жизнь и предотвращать некоторые осложнения, связанные с распространением рака в костную ткань (такие как повреждения спинного мозга). Также исследуются новые методы лечения низкомолекулярными радиолигандами, мишенью которых является простатспецифический мембранный антиген (ПСМА).

Для поддержания костной ткани, которая была ослаблена вследствие рака или гормональной терапии (из-за которой кости могут стать хрупкими) могут быть использованы препараты, борющиеся с остеопорозом (такие как золедроновая кислота и деносумаб). Эти препараты помогают лечить и предотвращать боль и хрупкость костей.

Таблица
icon

Common Methods and Strategies for Treating Prostate Cancer

Характеристики рака

Стратегия лечения

Метод лечения

Рак ограничен простатой, пациент предположительно сможет прожить еще долгие годы

Радикальное лечение (для удаления всех следов рака)

Хирургическое вмешательство или лучевая терапия

Небольшая медленнорастущая раковая опухоль, ограниченная простатой, предположительная возможная продолжительность жизни меньше

Активное наблюдение (для мониторинга и наблюдения за симптомами или изменениями опухоли; лечение применяется тогда, когда в нем появляется необходимость)

Отсутствие лечения

Большая или быстрорастущая опухоль, ограниченная простатой

Радикальное лечение

Хирургическое вмешательство или лучевая терапия

Рак распространился за пределы простаты, но не на отдаленные участки

Радикальное лечение

лучевую терапию.

Распространившийся рак

Паллиативное лечение (направленное на замедление прогрессирования и уменьшение симптомов; может продлить жизнь, но не вылечить рак)

Гормональная или химиотерапия

Рак, который перестает отвечать на гормональную терапию (кастрационно-резистентный рак предстательной железы)

Паллиативное лечение

Химиотерапия, современные типы гормональной терапии, сипулейцел-Т, PARPi (ингибитор поли[АДФ-рибоза]-полимеразы) или радий-223

Последующее наблюдение

После проведения всех форм лечения регулярно измеряется уровень ПСА (обычно каждые 3–4 месяца в течение первого года, а затем всю оставшуюся жизнь через каждые полгода). В течение 1-го месяца после хирургического вмешательства ПСА не должен выявляться. После лучевой терапии ПСА уменьшается медленнее и обычно не достигает уровня, который уже невозможно обнаружить. Но его уровень должен быть стабильно низким. Увеличение уровня ПСА может свидетельствовать о рецидивировании рака.

ПРИМЕЧАНИЕ: Это — пользовательская версия ВРАЧИ: Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии
Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии
Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ