Поздняя кожная порфирия (ПКП) – сравнительно частая печеночная порфирия, при которой поражается преимущественно кожа. Также нередко имеют место заболевания печени. ПКП связана с приобретенной или наследственной недостаточностью активности печеночной уропорфириноген декарбоксилазы, фермента биосинтеза гема (см. таблицу ). Порфирины накапливаются, особенно когда в гепатоцитах увеличивается окислительный стресс, как правило, вследствие повышенного содержания в печени железа, но также под влиянием алкоголя, курения, эстрогенов, гепатита С или ВИЧ-инфекции. Симптомы включают ранимую, легко покрывающуюся волдырями кожу, в основном на открытых участках тела. Диагноз требует определения порфиринов в моче и кале. Важно дифференцировать заболевание от острых кожных порфирий, наследственной копропорфирии и смешанной порфирии. Лечение заключается в снижении запасов железа в крови путем кровопусканий и стимуляции экскреции порфиринов низкими дозами хлорохина или гидроксихлорохином. Профилактикой служит ограничение контакта с солнечным светом, употребления алкоголя, курения, приема эстрогенов и железосодержащих препаратов, а также эффективное лечение сопутствующих гепатита С и ВИЧ-инфекции.
(См. также Обзор порфирий и Обзор кожных порфирий).
Патофизиология кожной формы порфирии
В основе поздней кожной порфирии (ПКП) лежит недостаточность печеночной уропорфириноген-декарбоксилазы (UROD—см. таблицу Субстраты и ферменты биосинтеза гема). Порфирины накапливаются в печени и с кровью поступают в кожу, обусловливая ее светочувствительность.
Препараты, которые обычно вызывают острую порфирию (см. Drug Database for Acute Porphyria или American Porphyria Foundation drug database) не инициируют ПКП.
У больных с ПКП часто встречается печеночная патология, которая отчасти связана с накоплением порфиринов, хроническим гепатитом С, сопутствующим гемосидерозом или чрезмерным употреблением алкоголя. Почти у ≤ 35% больных развивается цирроз печени, а в 7-24% случаев – печеночно-клеточный рак (чаще у мужчин среднего возраста).
Выделяют два основных типа поздней кожной порфирии:
Тип 1: Приобретенный или спорадический (от 75 до 80% случаев)
Тип 2: Наследственный или семейный (От 20 до 25% случаев)
Существует также редкий тип 3, который является причиной < 1% случаев.
При поздней кожной порфирии 1 типа недостаточность декарбоксилазы ограничена печенью; генетическая предрасположенность неизвестна. Заболевание обычно проявляется в среднем или более позднем возрасте. Считается, что дефицит фермента приобретается вследствие повышенного окислительного стресса в гепатоцитах, что приводит к усиленному окислению уропорфириногена или уропорфирина, который не является субстратом для фермента, и к образованию ингибитора уропорфометена. Эстроген, избыток железа и гепатит С также усиливают подобного рода окислительный стресс в гепатоцитах.
При поздней кожной порфирии 2 типа недостаточность декарбоксилазы наследуется аутосомно-доминантным путем с ограниченной пенетрантностью. Недостаточность фермента характерна для всех клеток, включая эритроциты. Эта форма заболевания развивается в более молодом возрасте, изредка даже в детстве. Частичный (~ 50%) дефицит активности UROD у гетерозиготных пациентов сам по себе не может вызывать биохимические или клинические признаки ПКП; для проявления признаков ПКП необходимы дополнительные факторы, вызывающие снижение активности UROD в печени на > 75%. Такие факторы включают в себя повышение уровня железа в печени, употребление алкоголя, воздействие галогенированных углеводородов, вирус гепатита или ВИЧ-инфекцию, эстрогены и курение. Эти факторы увеличивают окисление уропорфириногенов и других порфириногенов до соответствующих порфиринов, а также способствуют образованию ингибиторов UROD.
Гепатоэритропоэтическая порфирия (ГЭП–см. таблицу Некоторые менее распространенные порфирии ), проявляющаяся тяжелой недостаточностью уропорфириногендекарбоксилазы (UROD), встречается очень редко и часто рассматривается как аутосомно-рецессивная форма ПКП типа 2.
ПКП типа 3, встречающаяся очень редко, является наследственным заболеванием, но без какого-либо дефекта гена UROD; дефект появляется в другом, неизвестном гене.
Типы 1 и 2 являются основными формами поздней кожной порфирии. Их провоцирующие факторы, симптомы, и лечение одинаковы. В целом их распространенность может составлять порядка 1/10000, но может быть выше у людей, контактирующих с галогенированными ароматическими углеводородами или другими провоцирующими факторами этого заболевания.
Псевдопорфирия
Заболевание почек в терминальной стадии, ультрафиолетовое излучение (УФ) и некоторые лекарства могут вызвать ПКП-подобные симптомы в отсутствие повышенных уровней порфирина (псевдопорфирия). Обычно ее вызывают фуросемид, тетрациклины, сульфаниламиды и напроксен или другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).
Это состояние называют псевдопорфирией терминальной стадии почечной недостаточности. Поскольку порфирины плохо диализируются, у некоторых пациентов, длительно находящихся на гемодиализе, развиваются поражения кожи, напоминающие ПКП.
Симптомы и признаки кожной формы порфирии
У пациентов с поздней кожной порфрией наблюдается ранимость кожи, главным образом на незащищенных от солнца участках тела. Фототоксичность проявляется не сразу, поэтому пациенты не всегда связывают свои симптомы с воздействием солнечного света.
© Springer Science+Business Media
Image courtesy of Karen McKoy, MD.
By permission of the publisher. Из White K, Soter N. В Current Dermatologic Diagnosis and Treatment. Edited by I Freedberg, IM Freedberg, and MR Sanchez. Philadelphia, Current Medicine, 2001.
© Springer Science+Business Media
© Springer Science+Business Media
Image courtesy of Karen McKoy, MD.
By permission of the publisher. Из White K, Soter N. В Current Dermatologic Diagnosis and Treatment. Edited by I Freedberg, IM Freedberg, and MR Sanchez. Philadelphia, Current Medicine, 2001.
© Springer Science+Business Media
Спонтанно или после минимальных травм на коже появляются тугие волдыри. Некоторые волдыри бывают геморрагическими. Образующиеся эрозии и язвы могут инфицироваться, заживают медленно и оставляют после себя атрофические рубцы. Иногда солнечный свет вызывает эритему, отеки и зуд.
Может наблюдаться гиперемия конъюнктивы, но в других местах слизистые интактны.
На коже могут быть заметны участки гипо- или гиперпигментации, на лице – гипертрихоз и псевдосклеродермия.
Диагностика кожной порфирии
Определение повышенных уровней порфиринов в плазме, уропорфирина и гептакарбоксипорфирина в моче, изокопропорфирина в кале
На позднюю кожную порфирию указывает легкая ранимость кожи и образование волдырей у пациента, не имеющего других заболеваний. ПКП важно отличать от острых порфирий с кожными проявлениями [вариегатной порфирии (ВП) и наследственной копропорфирии (НКП)], поскольку в последних случаях нельзя назначать множество медикаментозных препаратов, способных провоцировать появление тяжелых нейровисцеральных симптомов. Острую порфирию можно заподозрить при наличии в анамнезе необъяснимых неврологических симптомов или болей в животе. Необходимо искать в анамнезе указания на контакт с химическими соединениями, которые могут вызывать псевдопорфирию.
Хотя содержание порфиринов в плазме повышено при всех порфириях, сопровождающихся повреждениями кожи, для ПКП характерны повышенные уровни уропорфирина и гептакарбоксипорфирина в моче и изокопропорфирина в кале. Содержание предшественника порфиринов порфобииногена (ПБГ) в моче при ПКП обычно нормальное. Уровень дельта-аминолевулиновой кислоты в моче может быть немного увеличен (< чем в 3 раза относительно верхнего предела нормы). При ПКП 1 и 3 типа активность UROD в эритроцитах нормальная, а при ПКП 2 типа – снижена (на ~50%).
Во всех случаях ПКП необходимо провести обследование на гепатит С и ВИЧ-инфекцию (1). Также следует проверить признаки перегрузки железом (определение сывороточного уровня железа и ферритина), общую железосвязывающую способность сыворотки; если результаты предполагают перегрузку железом, проводят тестирование на наличие мутации гена HFE на наследственный гемохроматоз (2).
Справочные материалы по диагностике
1. Caballes FR, Sendi H, Bonkovsky HL: Hepatitis C, porphyria cutanea tarda and liver iron: an update. Liver Int 32(6):880–893, 2012. doi:10.1111/j.1478-3231.2012.02794.x
2. Bonkovsky HL, Guo JT, Hou W, et al: Porphyrin and heme metabolism and the porphyrias. Compr Physiol 3(1):365–401, 2013. doi:10.1002/cphy.c120006
Лечение кожной формы порфирии
Существуют четыре взаимодополняющие терапевтические стратегии:
Снижение запасов железа в организме
Стимуляция экскреции порфиринов
Лечение хронического гепатита С и ВИЧ-инфекции, если пациент ими страдает
Прекращение употребления алкоголя, курения и приема эстрогена, если таковые имеются
Эти стратегии могут быть объединены для более быстрой ремиссии, хотя объединение их обычно не является необходимым. Эффективность лечения оценивают по сывороточному ферритину (если проводят терапию для снижения запасов железа в организме) и по экскреции порфиринов, определяемой каждые 2-3 месяца после достижения полной ремиссии.
Пациенты должны прекратить употребление алкоголя и курение (включая марихуану).
Снижения запасов железа обычно добиваются терапевтическими кровопусканиями. Каждые одну-две недели выводят по одной порции крови. Когда уровень ферритина в сыворотке становится несколько ниже нормы, кровопускания прекращают. Обычно достаточно 6-10 процедур. Содержание порфиринов в моче и плазме постепенно снижается (медленнее, но параллельно снижению уровня ферритина). Кожные проявления в конце концов исчезают. Необходимость в повторных кровопусканиях возникает лишь при рецидиве заболевания. При наличии наследственного гемохроматоза также рекомендуется постоянная терапия, направленная на снижение содержания железа. У таких пациентов целевой сывороточный уровень ферритина составляет 50–150 нг/мл (50–150 микрограмм/л).
Для удаления избытка порфиринов из печени (и, возможно, других тканей) путем стимуляции их экскреции применяют хлорохин или гидроксихлорохин в малых дозах (100-125 мг перорально 2 раза в неделю). Бóльшие дозы могут вызывать транзиторное повреждение печени и ухудшать течение заболевания. После достижения ремиссии лечение прекращают.
При выраженной патологии почек эффект хлорохина и гидроксихлорохина отсутствует, а кровопускание из-за имеющейся анемии противопоказано. Однако рекомбинантный эритропоэтин мобилизует избыток железа и улучшает ситуацию при анемии настолько, что это позволяет провести флеботомию. В терминальной стадии почечной недостаточности кровопускания сочетают с применением дефероксамина; комплексы дефероксамина с железом удаляются при диализе. Необходимо использовать диализаторы с ультрапроницаемыми мембранами при очень высокой скорости кровотока.
При явной ПКП и инфекции, вызванной вирусом гепатита С, необходимо оценить возможность лечения c противовирусными препаратами прямого действия. Предыдущее истощение запасов железа усиливает ответ на противовирусную терапию на основе интерферона, но такое истощение представляется несущественным из-за современного лечения высокоэффективными противовирусными препаратами прямого действия. Сообщалось о ремиссии кожных поражений при ПКП после противовирусного лечения, однако документальное подтверждение полной реверсии метаболических дефектов и долгосрочного улучшения отсутствует. Тем не менее у таких пациентов представляется целесообразным сначала лечить и вылечивать вирусный гепатит С, прежде чем принимать решение о снижении уровня железа или терапии гидроксихлорохином (1). ВИЧ-инфекция должна лечиться соответствующим образом во время лечения ПКП.
У детей с симптомами ПКП производят малые кровопускания или назначают хлорохин внутрь; дозы зависят от веса тела.
При возникновении кожных симптомов во время беременности также производят кровопускания. В упорных случаях можно добавить хлорохин в небольшой дозе; тератогенные эффекты не наблюдались. По мере увеличения сроков беременности кожные симптомы обычно исчезают, хотя это зависит от степени гемодилюции и снижения запасов железа.
Постменопаузальный прием эстрогенов или другая эстрогеновая терапия, например, для мужчин с раком простаты, прерывается на время лечения ПКП. Одна только отмена эстрогенов нередко приводит к ремиссии заболевания. Если постменопаузальные симптомы доставляют беспокойство, то иногда проводится замена системных препаратов на трансдермальные эстрогены, но при этом может существовать определенный риск из-за степени системной абсорбции.
Циметидин был предложен в качестве лечения ПКП, так как считается, что циметидин подавляет печеночную AЛК-синтазу-1. Тем не менее, активность печеночной АЛК-синтазы-1 при ПКП заметно не повышается. Таким образом, рутинное использование циметидина в лечении ПКП не рекомендуется (2).
Справочные материалы по лечению
1. Rudnick S, Bonkovsky HL: Hepatitis C and porphyria cutanea tarda in 2020. Aliment Pharmacol Therap 51:1432–1434, 2020. doi: 10.1111/apt.15728
2. Fujita Y, Sato-Matsumura KC: Effective treatment for porphyria cutanea tarda with oral cimetidine. J Dermatol 37(7):677–679, 2010. doi:10.1111/j.1346-8138.2010.00838.x
Профилактика кожной формы порфирии
Пациенты должны избегать пребывания под прямыми лучами солнца, используя головные уборы и одежду, а также солнцезащитные кремы, содержащие цинк или оксид титана. Обычные кремы, не пропускающие только УФ, неэффективны, но иногда помогают средства, поглощающие УФА (например, содержащие дибензилметан). Следует избегать употребления алкоголя на постоянной основе, а курение следует прекратить. После периода ремиссии можно безопасно возобновить прием эстрогенов, особенно трансдермальных в низких дозах.
Основные положения
Поздняя кожная порфирия (ПКП) обычно бывает приобретенной, но может быть и наследственной.
Триггеры включают в себя повышение уровня железа в печени, употребление алкоголя, воздействие галогенированных углеводородов, вирус гепатита C, ВИЧ-инфекцию.
Медикаментозные средства, обычно провоцирующие острые порфирии, при ПКП лишены такого эффекта.
Измерение уровней уропорфирина и гептакарбоксипорфирина в моче, изокопропорфирина в кале.
Тест на перегрузку железом с определением сывороточных уровней железа и ферритина, а также общей железосвязывающей способности.
Тестирование пациентов с повышенным уровнем сывороточного ферритина или сатурации трансферрина: HFE генные мутации.
Снижение повышенных запасов железа с помощью кровопускания.
Удаление избытка порфиринов назначением низких доз хлорохина или гидроксихлорохина.
Пациентов с гепатитом С необходимо лечить противовирусными препаратами прямого действия.
Дополнительная информация
Ниже следуют англоязычные ресурсы, которые могут быть информативными. Обратите внимание, что The Manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.
American Porphyria Foundation: направлен на обучение и поддержку пациентов и их семей, пострадавших от порфирий, и поддержку исследований по лечению и профилактике порфирий
American Porphyria Foundation: Safe/Unsafe Drug Database: Provides an up-to-date list of medications available in the United States to assist physicians in prescribing for patients with porphyrias
United Porphyrias Association: обеспечивает обучение и поддержку пациентов и их семей; предоставляет надежную информацию медицинским работникам; стимулирует и поддерживает клинические исследования с целью улучшения диагностики и лечения порфирий
European Porphyria Network: Promotes clinical research about porphyrias
The Drug Database for Acute Porphyrias: Provides an up-to-date list of medications available in Europe to assist physicians in prescribing for patients with porphyrias
