Кожные порфирии обусловлены дефицитом (а в одном случае – избытком) некоторых ферментов пути биосинтеза гема (см. таблицу Субстраты и ферменты биосинтеза гема), приводящим к сравнительно постоянной выработке в печени или костном мозге фототоксичных порфиринов. Эти порфирины накапливаются в коже, и под действием солнечного света [видимой и близкой к ультрафиолету (УФ) части спектра] генерируют свободные радикалы, которые и являются причиной рецидивирующих или непрекращающихся повреждений кожи.
(См. также Обзор порфирий).
Кожные порфирии включают:
Поздняя кожная порфирия (ПКП)
Врожденная эритропоэтическая порфирия (ВЭП—см. таблицу Некоторые менее распространенные порфирии)
Х-сцепленная протопорфирия (X-ПП), иногда рассматриваемая как клинический вариант ЭПП
Гепатоэритропоэтическая порфирия (ГЭП—см. таблицу Некоторые менее распространенные порфирии), иногда рассматриваемая как один из типов ПКП (крайне редкая)
Острые порфирии, вариегатная порфирия (ВП) и наследственная копропорфирия (НКП) также могут иметь кожные проявления.
При всех кожных порфириях, за исключением эритропоэтической протопорфирии и Х-сцепленной протопорфирии, повышенная светочувствительность кожи проявляется ее легкой ранимостью и буллезными высыпаниями. Изменения кожи обычно возникают на открытых травмируемых участках тела (лице, шее, тыльной стороне ладоней и предплечий). Кожные реакции развиваются исподволь, и больные часто не знают, что им нельзя находиться на солнце. В отличие от этого, при эритропоетической протопорфирии и сцепленной с Х-хромосомой протопорфирии светочувствительность проявляется уже в первые минуты или часы пребывания на солнце и сопровождается болью (как от ожога), которая сохраняется часами, зачастую без образования волдырей и видимых признаков поражения кожи. Однако возможны отечность и эритема.
При кожных порфириях часто встречаются хронические поражения печени.
Все кожные порфирии сопровождаются повышением общего уровня порфиринов в плазме, и диагноз устанавливают, измеряя уровень порфиринов в эритроцитах, плазме, моче, кале, а также с помощью генетического или ферментного анализа. Лечение включает в себя предотвращение воздействия солнечного света, меры по защите кожи, а иногда и другие вмешательства, в зависимости от типа заболевания.
Некоторые менее распространенные порфирии
Описание | Клинические проявления | Диагностический алгоритм | Лечение | |
|---|---|---|---|---|
Врожденная эритропоэтическая порфирия (болезнь Гюнтера) | ||||
Тяжелая недостаточность уропорфириноген-III-косинтазы (UROS) | Внутриутробно или вскоре после рождения: тяжелые поражения проявляются неиммунной водянкой Вскоре после рождения: появление на коже волдырей, гемолитическая анемия, гипербилирубинемия, красная моча, темное отделяемое на подгузниках, в УФ-свете флуоресцирующее красным цветом Фототерапия при гипербилирубинемии приводит к появлению на коже тяжелой волдырной реакции. В зрелом возрасте: искажение черт лица, увеличение роста волос, рубцевание роговицы (возможно тяжелое), гемолитическая анемия, спленомегалия, эритродонтия, осаждение порфиринов в костях, деминерализация костей (возможно выраженная) | Уровень порфиринов в плазме, моче и кале повышен до уровня, превышающего наблюдаемый при других порфириях, причем в моче и кале преобладают уропорфирин I и копропорфирин I Уровни АЛК и ПБГ в моче практически нормальные Диагноз может быть подтвержден низкой активностью UROS в эритроцитах (< 10%), но этот тест малодоступен Генетический анализ гена UROS, выявляющий гомозиготную или составную гетерозиготную мутацию в хромосоме 10 (наиболее часто -мутацию p. C73R) Для внутриутробной диагностики: измерение уровня порфиринов в амниотической жидкости или генетический анализ | Ограничение воздействия солнечного света (в том числе фототерапии для лечения гипербилирубинемии новорожденных) Использование солнцезащитной одежды Хелаторная терапия Предотвращение травм кожи Своевременное лечение вторичных бактериальных инфекций, чтобы предотвратить образование рубцов Спленэктомия иногда эффективна при гемолитической анемии Повторные переливания эритромассы и введение гидроксимочевины, чтобы сохранить низкий уровень выработки порфирина в костном мозге; дефероксамин для лечения связанной с переливаниями перегрузки железом Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток потенциально может излечить заболевание | |
Гепатоэритропоэтическая порфирия | ||||
Тяжелая недостаточность уропорфириногендекарбоксилазы (UROD) | Ранее детство Образование волдырей на коже Красный цвет мочи Анемия | Повышение уровня изокопропорфирина в кале и моче Повышенные уровня протопорфирина цинка в эритроцитах (дифференцировать от ПКП) Подтверждают очень низкой активностью UROD в эритроцитах Генетический анализ гена UROD, выявляющие гомозиготные или составные гетерозиготные мутации | Исключение контакта с солнечным светом В более легких случаях может быть эффективным кровопускание Тяжелое поражение лечат аналогично терапии врожденной эритропоэтической порфирии | |
Двойная порфирия | ||||
Нарушения, вызванные дефицитом 2 ферментов, участвующих в биосинтезе гема | Клинические и биохимические проявления обоих заболеваний При острых порфириях: нейровисцеральные симптомы, вызванные действием порфирогенных факторов При кожной порфирии: повышенная чувствительность к солнечному свету с образованием пузырей и легкоранимой кожей | Характер экскреции порфирина и предшественника порфирина Диагноз подтверждают семейным анамнезом и анализом уровня ферментов | При острых порфириях: избегать провоцирующих факторов При кожных порфириях: защита кожи и предотвращение воздействия солнечного света | |
АЛК = дельта-аминолевулиновая кислота; ПБГ = порфобилиноген; ПКП = поздняя кожная порфирия; RBC = эритроциты; УФ = ультрафиолетовое излучение. | ||||
