Первичный альдостеронизм обусловлен автономной продукцией альдостерона корой надпочечников (при ее гиперплазии, аденоме или раке). Симптомы и признаки включают приступы слабости, повышение артериального давления и гипокалиемию. Диагноз основывают на результатах определения уровня альдостерона в плазме и активности ренина плазмы. Лечение зависит от причины заболевания. Опухоль, по возможности, удаляют; при гиперплазии для нормализации артериального давления и устранения других клинических проявлений применяют спиронолактон или сходные лекарства.
(См. также Обзор функций надпочечников).
Альдостерон – наиболее активный минералокортикоид, продуцируемый надпочечниками. Он вызывает задержку натрия и экскрецию калия. В почках альдостерон стимулирует перенос натрия из просвета дистальных канальцев в канальцевые клетки в обмен на калий и водород. Аналогичное действие он оказывает в слюнных и потовых железах, в клетках слизистой кишечника, а также в процессах обмена между внутриклеточной (ВКЖ) и внеклеточной (ВнеКЖ) жидкостями.
Секреция альдостерона регулируется ренин-ангиотензиновой системой и, в меньшей степени, адренокортикотропным гормоном (АКТГ). Ренин представляет собой протеолитический фермент, который образуется в юкстагломерулярных клетках почек. Снижение объема крови и скорости кровотока в афферентных почечных артериолах или гипонатриемия приводит к усилению секреции ренина, который превращает вырабатываемый печенью ангиотензиноген в ангиотензин I. Ренин превращает поступающий с печени ангиотензиноген в ангиотензин I, который под действием ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) подвергается дальнейшему превращению в ангиотензин II, который, в свою очередь, вызывает секрецию альдостерона; ренин также обладает прессорным действием. Задержка натрия и воды, вызываемая повышенным альдостероном, приводит к увеличению ОЦК и торможению секреции ренина.
Первичный альдостеронизм вызван
Аденома надпочечников, обычно односторонняя, из клеток клубочковой зоны коры надпочечников
Карцинома или гиперплазия надпочечников (редко)
У детей аденомы встречаются крайне редко, но первичный альдостеронизм иногда встречается при карциноме надпочечников детского возраста или их гиперплазии.
При гиперплазии, которая чаще встречается у пожилых людей, повышена функция коры обоих надпочечников; аденома отсутствует. Клиническая картина может также возникать при определенных формах врожденной гиперплазии надпочечников (при которой повышены другие минералокортикоиды) и при доминантном наследовании дексаметазон-подавляемый гиперальдостеронизм.
Небольшие альдостерон-секретирующие аденомы все чаще признаются в качестве причины развития первичной гипертонии, даже если уровни калия в сыворотке крови находятся в норме.
Симптомы и признаки первичного альдостеронизма
Гипернатриемия, гиповолемия и гипокалиемический алкалоз могут сопровождаться эпизодическими приступами слабости, парестезиями, транзиторным параличом и тетанией. Часто наблюдаются диастолическая гипертензия и гипокалиемическая нефропатия с полиурией и полидипсией. Во многих случаях единственным проявлением оказывается артериальная гипертония легкой или умеренной степени. Отеки возникают редко.
Диагностика первичного альдостеронизма
Определение электролитов
Определение уровня альдостерона в плазме
Определение активности ренина плазмы (АРП)
Визуализация надпочечников
Двусторонняя катетеризация надпочечниковых вен (для определения уровней кортизола и альдостерона)
Первичный альдостеронизм подозревают у пациентов с артериальной гипертонией и гипокалиемией. Начальные лабораторные исследования включают определение уровня альдостерона в плазме и активности ренина плазмы (АРП). В идеале за 4–6 недель до исследования больной не должен принимать никаких лекарств, влияющих на ренин-ангиотензиновую систему (таких, как тиазидные диуретики, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента [АПФ], блокаторы рецепторов ангиотензина II [БРА], бета-блокаторы). Активность ренина в плазме крови обычно определяют в утренние часы, когда пациент находится в положении лежа. При первичном альдостеронизме уровень альдостерона в плазме, как правило, превышает 15% нг (> 0,42 нмоль/дл) на фоне низкой АРП; отношение уровня альдостерона (в нг%) к активности ренина плазмы (в нг/дл/ч) > 20.
Низкая активность ренина в плазме и низкий уровень альдостерона свидетельствуют об избытке не альдостерона, а других минералокортикоидов (как это бывает при потреблении лакрицы, синдроме Кушинга или синдроме Лиддла). Высокие уровни ренина плазмы и альдостерона характерны для вторичного гиперальдостеронизма. Основные различия между первичным и вторичным альдостеронизмом показаны в таблице Различение первичного и вторичного альдостеронизма. У детей: синдром Барттера отличается от первичного гиперальдостеронизма отсутствием артериальной гипертензии и значительным повышением уровня ПРА; есть сходный, более мягкий синдром у взрослых с синдромом Гительмана.
Если данные указывают на первичный альдостеронизм, проводят КТ или МРТ для выяснения его причины – опухоли или гиперплазии. Однако, методы визуализации являются относительно нечувствительными методами, и в большинстве случаев требуется двусторонняя катетеризация надпочечниковых вен с определением градиентов уровней кортизола и альдостерона, чтобы решить, секретируются ли избыточные количества альдостерона с одной (опухоль) или обеих сторон (гиперплазия). Вполне возможно, что в будущем ПЭТ-радионуклидная визуализация с радиоактивно меченым метомидатом может быть более информативной, но она пока не используется в повседневной клинической практике.
Лечение первичного альдостеронизма
Хирургическое удаление опухоли
При гиперплазии – спиронолактон или эплеренон
Опухоли удаляют лапароскопически. После удаления аденомы во всех случаях нормализуется уровень калия в сыворотке крови и снижается артериальное давление. Полная нормализация артериального давления, не требующая применения антигипертензивной терапии, наблюдается у 50–70% больных.
У 70% больных с гиперплазией коры надпочечников после двусторонней адреналэктомии артериальная гипертония сохраняется, поэтому операция не рекомендуется. Проявления гиперальдостеронизма у таких пациентов обычно купируются такими селективными блокаторами альдостерона, как спиронолактон – начиная с 50 мг перорально 1 раз в день и увеличивая дозу в течение 1-3 месяца до поддерживающей (обычно около 50-100 мг 1 раз в день); либо амилоридом в дозе 5-10 мг перорально 1 раз в день или другими калийсберегающими диуретиками. Можно использовать более специфичный препарат – эплеренон (от 50 мг перорально 1 раз в день до 200 мг перорально 2 раза в день), поскольку он, в отличие от спиронолактона, не блокирует андрогенные рецепторы (что может спровоцировать гинекомастию и сексуальную дисфункцию); этот препарат является препаратом выбора при долгосрочном лечении у мужчин в случае неэффективности низких доз спиронолактона.
Приблизительно половина пациентов с гиперплазией нуждается в дополнительном гипотензивном лечении.
Основные положения
Первичный альдостеронизм подозревают у пациентов с повышенным АД и гипокалиемией в отсутствие проявлений синдрома Кушинга.
Начальные исследования включают определение уровня альдостерона в плазме и АРП.
Применяют методы визуализации надпочечников, но часто для отличия опухоли от гиперплазии необходима двусторонняя катетеризация надпочечниковых вен.
Опухоли подлежат удалению, а при гиперплазии надпочечников применяют блокаторы альдостероновых рецепторов, такие как спиронолактон или эплеренон.
