Обзор методов вправления вывиха плеча

(См. также Обзор вывихов (Overview of Dislocations) и Вывихи плеча).

Среди методик вправления переднего вывиха плеча выделяют:

• Метод самостоятельного вправления Давоса (Босса-Хольцаха-Маттера)

• Наружная ротация (например, по методике Хеннепина) с отведением (например, метод Милча) при необходимости

• Метод FARES

• Манипуляция на лопатке

• Метод Стимсона

• Тракцию-вытяжение

Техники восстановления передних вывихов, как правило, используют аксиальное вытяжение и/или внешнее вращение. Не существует единого идеального или предпочтительного метода. Наиболее важно то, что операторы должны быть знакомы с несколькими методиками и применять те из них, которые соответствуют вывиху пациента и клиническому статусу (см. Передний вывих плеча: лечение).

Некоторые техники сопряжены с высоким риском травмы и не должны выполняться. Оригинальная техника Гиппократа (постановка пятки оператора в поражённую подмышечную область для создания противотяги) и техника Кохера (силовое рычаговое воздействие на плечевую кость) сопряжены с высоким риском травм и осложнений и не должны выполняться (1).

Попытки вправления, особенно те, которые проводятся без седации, с большей вероятностью увенчаются успехом в случае, если пациент расслаблен и сотрудничает с врачом. Обезболивание и седация могут помочь уменьшить мышечные спазмы, как и методы отвлечения внимания, такие как разговор.

Пациентам следует как можно раньше предложить анальгезию. Чтобы сократить время до вправления и, соответственно, ускорить обезболивание, пациенту можно предложить одну попытку вправления без анальгезии с использованием щадящей техники (например, Давос, манипуляция лопаткой, Хеннепин, FARES). Внутривенная анальгезия и/или внутрисуставная инъекция анестетика могут быть произведены заранее во время первичного обследования, чтобы облегчить боль во время рентгенографии и другой предпроцедурной подготовки. Процедурная седация и анальгезия (ПСА) может применяться у пациентов с выраженной тревогой и сильными спазмами мышц, а также при методах вправления, требующих большего усилия (например, тяга–противотяга и метод Стимсона).

Вправление заднего вывиха или нижнего вывиха (luxatio erecta) обычно проводится при помощи метода вытяжения-противотяги. По возможности, следует проконсультироваться с хирургом-ортопедом перед вправлением этих вывихов.

Нейроваскулярное повреждение (например, повреждение подмышечного нерва или артерии) может возникнуть как вследствие вывиха (чаще при переднем вывихе), так и в результате процедуры вправления. Дефициты, связанные с повреждением подмышечного нерва, обычно восстанавливаются в течение нескольких месяцев, однако прогноз зависит от механизма и степени тяжести травмы нерва (2). Репозиция суставов должна проводиться как можно быстрее, так как задержка увеличивает риск нейрососудистых осложнений. Чтобы избежать усиления спазмов мышц, вправление следует выполнять мягко и постепенно, причём методы, требующие меньшего усилия, должны применяться раньше методов, предполагающих более значительное усилие. Выбор щадящего метода особенно важен при подозрении на повреждение плечевого сплетения.

Нервы, артерии и связки плеча

3D модель

Нейроваскулярная оценка проводится перед процедурой и после каждой попытки репозиции. Обследование включает в себя оценку пульса на периферических сосудах и времени наполнения капилляров (подмышечная артерия), тактильной чувствительности латеральной части плеча (подмышечный нерв) и функцию лучевого, срединного и локтевого нервов (плечевое сплетение).

Для тех пациентов, которые имеют осложненную травму плеча, перед вправлением должна быть проведена консультация с хирургом-ортопедом; к таким осложнениям относится следующее:

• Перелом большого бугорка со смещением > 1 см.

• Значительная деформация Хилл-Сакса (≥ 20% деформаций головки плечевой кости вследствие удара в область суставной губы)

• Перелом хирургической шейки (ниже больших и малых бугорков)

• Повреждение Банкарта (передне-нижнее повреждение суставной губы) с костным фрагментом (более 20%) на фоне нестабильности плечевого сустава

• Перелом проксимального отдела плечевой кости из 2 или более частей

Другие причины, по которым следует проконсультироваться с хирургом-ортопедом перед проведением репозиции, включают:

• Открытый суставной дефект (т.е. открытый перелом или вывих, при которых кость или фрагменты перелома проникают через кожу)

• Если пациент—ребенок, поскольку часто присутствует эпифизарный (в зоне роста) перелом

• Вывих, произошедший ранее, чем 7–10 дней назад, из-за повышенного риска повреждения подмышечной артерии во время вправления, особенно у пожилых пациентов

Необходима консультация хирурга-ортопеда после 2 или 3 неудачных попыток закрытых вправлений или после успешного вправления, если:

• Предполагают осложненную травму плеча (например, вывих плюс перелом, повреждение подмышечного нерва или разрыв ротаторной манжеты)

• У пациента вывих в первый раз

Однако, у всех пациентов при наличии нейроваскулярного дефицита репозиция должна быть выполнена немедленно. Если хирург-ортопед недоступен, может быть проведена закрытая репозиция, в идеале, с минимальной силой; в случае неуспешности может потребоваться проведение репозиции в операционной под общей анестезией.

Постредукционная рентгенография обычно проводится для подтверждения успешной репозиции и для повторной проверки на наличие переломов. Тем не менее при минимально травматических рецидивирующих передних вывихах плечевого сустава рентгенография может не потребоваться.

Обзор методов вправления вывих...

Видео