При вывихах плечевого сустава головка плечевой кости отделяется от суставной ямки; обычно происходит смещение вперед.
На вывих плеча приходится около половины вывихов крупных суставов.
Вывих плеча может происходить в:
Переднее средостение
Заднее средостение
Вниз
(См. Обзор вывихов (Overview of Dislocations)).
Передние плечевые вывихи
Вывих плечевого сустава вперед происходит у ≥ 95% пациентов (1). Механизм возникновения вывиха – отведение и наружная ротация плеча К сопутствующим травмам относятся:
Травмы плечевого сплетения
Разрывы вращательной манжеты плечевого сустава (в частности у пожилых людей)
Перелом большого бугорка
Повреждение подмышечного нерва
Нестабильность плечевого сустава и, соответственно, рецидивирующий вывих часто встречаются у пациентов ≤ 40 лет (2).
При переднем вывихе акромион становится выступающим, а локоть удерживается в положении небольшого отведения от туловища. Головка плечевой кости смещается вперед и книзу, ее невозможно пропальпировать в ее обычном положении. Пациенты не хотят двигать рукой. Возможны двигательные и сенсорные дефицитарные нарушения (например, при повреждении подмышечные нерва снижается чувствительность над дельтовидной мышцей).
Общие справочные материалы
1. Hayashi M, Tanizaki S, Nishida N, et al. Success rate of anterior shoulder dislocation reduction by emergency physicians: a retrospective cohort study. Acute Med Surg. 2022;9(1):e751. Published 2022 Apr 19. doi:10.1002/ams2.751
2. Olds M, Ellis R, Donaldson K, et al. Risk factors which predispose first-time traumatic anterior shoulder dislocations to recurrent instability in adults: a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med. 2015;49(14):913-922. doi:10.1136/bjsports-2014-094342
Диагностика переднего вывиха плеча
Истинные переднезадняя и аксиллярная рентгенограммы
На переднезаднем обычном рентгеновском снимке показана головка плечевой кости, находящаяся вне ее обычного расположения в пределах гленоидной ямки, что свидетельствует о переднем вывихе.
By permission of the publisher. From Jacobs P: Current Orthopedic Diagnosis and Treatment. Edited by JD Heckman, RC Schenck, and A Agarwal. Philadelphia, Current Medicine, 2002.
При рентгенографии в передне-задней и аксиллярной проекциях диагностируют смещение кпереди, и выявляется выход головки плечевой кости вне суставной ямки.
Лечение переднего вывиха плеча
Как правило, закрытая репозиция.
Лечение переднего вывиха плеча, как правило, включает закрытое вправление под местной анестезией (внутрисуставное введение) или при процедурной седации (См. также Обзор техник вправления вывиха плеча). Техники, обычно применяемые для репозиции переднего вывиха плеча, включают:
Наружную ротацию (например, техника Хеннепина)
Манипуляцию лопаткой (скапулярная манипуляция)
Метод Давоса (самовправление)
Метод Стимсона (гравитационную)
Метод FARES (Fast, Reliable and Safe)
Методика Каннингема (массаж)
Ряд методик (в частности, Хеннепина, манипуляция лопаткой, Каннингема, FARES) нередко выполняются без применения седации, однако требуют времени для адекватного расслабления спазмированных мышц; при этом пациент должен находиться в удовлетворительном состоянии, сохранять способность к сотрудничеству и сознательно концентрироваться на расслаблении мышц.
Универсального метода вправления, оптимального для всех вариантов вывиха плечевого сустава, не существует. При первичном обследовании положение пациента является одним из факторов выбора метода, если это возможно. Следует также учитывать следующее:
Если руку пациента нельзя привести, не следует использовать технику Каннингема или наружную ротацию, поскольку оба метода включают приведение руки.
Если рука пациента отведена в сторону, следует применить технику FARES, метод Стимсона или ручное вправление лопатки.
Если рука вывихнута вниз, следует использовать технику вытяжения.
Если пациентка беременна и не может лежать на животе, метод Стимсона не следует использовать.
После репозиции сустав немедленно иммобилизируют с помощью пращевидной повязки и бандажа (см. рисунок ). У пациентов в возрасте > 40 лет пращевидную повязку и бандаж следует накладывать на 5–7 дней, а для предотвращения осложнений (например, "замороженное" плечо) поощрять как можно раннее расширение диапазона движений (1).
У пациентов с рецидивирующим ипсилатеральным вывихом плеча следует рассмотреть возможность направления к ортопеду-хирургу для оценки целесообразности оперативного лечения с целью уменьшения нестабильности плечевого сустава. Кроме того, некоторые данные свидетельствуют о том, что оперативное лечение имеет преимущества у пациентов после первого вывиха плеча (2, 3).
Пращевидная повязка и бандаж
Техника тракции–контртракции может применяться для репозиции передних вывихов плеча и обычно требует процедурной седации (см. рисунок ). При этой манипуляции больной лежит на каталке, колеса которой заблокированы. Один врач тянет за свернутую простыню, обернутую вокруг груди пациента. Второй врач осуществляет тракцию поражённой конечности книзу и кнаружи под углом 45°. После вправления, может быть необходима легкая латеральная тракция. (См. также Как выполнить репозицию переднего вывиха плеча с использованием техники тракции–контртракции для получения подробных инструкций).
Техника вытяжения в противоположных направлениях для вправления вывиха плечевого сустава вперед
Больной лежит на каталке, колеса которой заблокированы. Один врач тянет за свернутую простыню, обернутую вокруг груди пациента. Второй врач осуществляет тракцию поражённой конечности книзу и кнаружи под углом 45°. После вправления, может быть необходима легкая латеральная тракция. |
Метод Хеннепина (с использованием наружной ротации) выполняется в положении пациента лёжа на спине либо сидя и, как правило, проводится под процедурной седацией (см. рисунок ). Вывихнутую руку приводят, согнув локоть на 90°. Затем руку медленно (например, в течение от 5 до 10 минут) поворачивают кнаружи, чтобы дать время расслабиться спазмированным мышцам. Вправление обычно происходит при повороте кнаружи на 70-110°. (Подробные инструкции см. также в разделе Как выполнить репозицию переднего вывиха плеча с использованием наружной ротации (техника Хеннепина)).
Методика Хеннепина для вправления вывиха плечевого сустава вперед
Врач осуществляет приведение вывихнутой верхней конечности, при этом локтевой сустав удерживается в положении сгибания под углом 90°. Затем руку медленно вращают кнаружи (например, в течение от 5 до 10 минут), чтобы дать время для разрешения спазма мышц. Вправление обычно происходит при повороте кнаружи на 70-110°. |
Манипуляция лопаткой может выполняться при положении пациента сидя или лёжа на животе без процедурной седации. Врач сгибает руку пациента в локте на 90° и медленно вращает ее кнаружи. Помощник осторожно вытягивает руку. Затем врач поворачивает лопатку так, чтобы ее нижний край двигался медиально, к позвоночнику. Манипуляцию на лопатке можно проводить в сочетании с другими методами (например, методом Стимсона).
Техника Давос (самовправление) – это контролируемая самим пациентом техника репонирования передних вывихов, она должна выполняться без процедурной седации (4). Пациент сидит, согнув ипсилатеральное колено и прижав локти к бедру. Руки сжимаются в замок перед ногой и связываются между собой, а также привязываются к проксимальному отделу большеберцовой кости эластичным бинтом так, чтобы пациент не концентрировался на поддержании правильного положения при репозиции и мог расслабить мышцы. Врач сидит на стопе пациента и просит пациента запрокинуть голову назад (разгибание шеи) и пожать плечами. Разгибание шеи вызывает тракцию (вытяжение) вывихнутого плеча. Таким образом для вправления вывиха пациенты могут использовать свой собственный вес. (См. также Вправление переднего вывиха плеча с помощью техники Давоса).
Методика Стимсона (также называемая методом вправления руки под собственным весом) применяется реже. Пациент находится в положении лежа на животе, и пораженная конечность свисает с кровати. Эта методика обычно выполняется с внутрисуставной аналгезией; процедурная седация обычно не используется, поскольку пациент находится в положении лежа на животе, и в этом положении при процедурной седации было бы сложно контролировать проходимость дыхательных путей. К запястью пациента прикреплено отягощение. Выждав примерно 30 минут для снятия спазма мышц, когда они, как правило, расслабляются в достаточной степени, чтобы обеспечить вправление головки плечевой кости. Поскольку пациент лежит, проводить седацию не рекомендуется. Такое положение может быть слишком некомфортным для беременных пациенток и пациентов с ожирением III степени (ИМТ ≥ 40 кг/м2). Методику также можно использовать при манипуляции лопаткой; врач проводит манипуляцию, когда пациент лежит на животе. Такой подход позволяет провести вправление плеча быстрее. (См. также Как выполнить репозицию переднего вывиха плеча с использованием метода Стимсона для получения подробных инструкций).
Методика FARES обычно выполняется без седации (5). Пациент лежит на спине с вытянутой в локте рукой, при этом предплечье находится в свободном вращении. Врач осуществляет тракцию и медленно отводит руку, перемещая ее вертикально вверх и вниз примерно на 5 см относительно горизонтальной плоскости в колебательном режиме с частотой 2 или 3 полных цикла в секунду. Эти движения помогают расслаблению мышц. Когда рука согнута под углом 90°, ладонь пациента направляют вверх, руку поворачивают кнаружи и продолжают вертикальные колебания по мере того, как рука постепенно приводится. Вправление обычно происходит при отведении руки примерно на 120°. (Подробные инструкции см. также в разделе Как выполнить репозицию переднего вывиха плеча с использованием метода FARES).
Методика Каннингема включает массаж мышц вокруг плечевого сустава в положении пациента сидя и может выполняться без седации. Последовательность действий врача включает следующие этапы:
Садится рядом с пациентом, лицом к нему
Кладет руку пациента себе на плечо, держа локоть пациента согнутым и приведенным
Кладет свою руку ладонью вниз на локтевой сгиб руки пациента (в локтевую ямку) и фиксирует вывихнутую руку
Массажирует бицепсы, середину дельтовидной и трапециевидной мышц, чтобы расслабить мышечные спазмы
Просит пациента попытаться расслабиться, а не напрягаться, если он почувствует, что плечо движется (для вправления по этой методике важна релаксация)
Просит пациента сидеть прямо (не сутулясь, не нагибаясь вперед или в сторону) и отвести плечи назад, стараясь сомкнуть верхние концы правой и левой лопаток
Спазм уменьшается, и плечо, как правило, вправляется в течение нескольких минут.
© Elsevier Inc. All Rights Reserved.
Это видео предназначено для личного информационного использования. Пользователям запрещается копировать, воспроизводить, лицензировать, оформлять подписку, продавать, сдавать во временное использование или распространять это видео.
© Elsevier Inc. All Rights Reserved.
Это видео предназначено для личного информационного использования. Пользователям запрещается копировать, воспроизводить, лицензировать, оформлять подписку, продавать, сдавать во временное использование или распространять это видео.
© Elsevier Inc. All Rights Reserved.
Это видео предназначено для личного информационного использования. Пользователям запрещается копировать, воспроизводить, лицензировать, оформлять подписку, продавать, сдавать во временное использование или распространять это видео.
© Elsevier Inc. All Rights Reserved.
Это видео предназначено для личного информационного использования. Пользователям запрещается копировать, воспроизводить, лицензировать, оформлять подписку, продавать, сдавать во временное использование или распространять это видео.
© Elsevier Inc. All Rights Reserved.
Это видео предназначено для личного информационного использования. Пользователям запрещается копировать, воспроизводить, лицензировать, оформлять подписку, продавать, сдавать во временное использование или распространять это видео.
© Elsevier Inc. All Rights Reserved.
Это видео предназначено для личного информационного использования. Пользователям запрещается копировать, воспроизводить, лицензировать, оформлять подписку, продавать, сдавать во временное использование или распространять это видео.
© Elsevier Inc. All Rights Reserved.
Это видео предназначено для личного информационного использования. Пользователям запрещается копировать, воспроизводить, лицензировать, оформлять подписку, продавать, сдавать во временное использование или распространять это видео.
© Elsevier Inc. All Rights Reserved.
Это видео предназначено для личного информационного использования. Пользователям запрещается копировать, воспроизводить, лицензировать, оформлять подписку, продавать, сдавать во временное использование или распространять это видео.
© Elsevier Inc. All Rights Reserved.
Это видео предназначено для личного информационного использования. Пользователям запрещается копировать, воспроизводить, лицензировать, оформлять подписку, продавать, сдавать во временное использование или распространять это видео.
© Elsevier Inc. All Rights Reserved.
Это видео предназначено для личного информационного использования. Пользователям запрещается копировать, воспроизводить, лицензировать, оформлять подписку, продавать, сдавать во временное использование или распространять это видео.
Справочные материалы по лечению
1. Braun C, McRobert CJ. Conservative management following closed reduction of traumatic anterior dislocation of the shoulder. Cochrane Database Syst Rev. 2019;5(5):CD004962. Published 2019 May 10. doi:10.1002/14651858.CD004962.pub4
2. Abdel Khalik H, Lameire DL, Leroux T, et al. Arthroscopic stabilization surgery for first-time anterior shoulder dislocations: a systematic review and meta-analysis. J Shoulder Elbow Surg. 2024;33(8):1858-1872. doi:10.1016/j.jse.2024.01.037
3. Minkus M, Königshausen M, Pauly S, et al. Immobilization in External Rotation and Abduction Versus Arthroscopic Stabilization After First-Time Anterior Shoulder Dislocation: A Multicenter Randomized Controlled Trial. Am J Sports Med. 2021;49(4):857-865. doi:10.1177/0363546520987823
4. Stafylakis D, Abrassart S, Hoffmeyer P: Reducing a shoulder dislocation without sweating: The Davos technique and its results: Evaluation of a nontraumatic, safe, and simple technique for reducing anterior shoulder dislocations. J Emerg Med 50 (4):656–659, 2016. doi: 10.1016/j.jemermed.2016.01.020
5. Sayegh FE, Kenanidis EI, Papavasiliou KA, et al: Reduction of acute anterior dislocations: A prospective randomized study comparing a new technique with the Hippocratic and Kocher methods. J Bone Joint Surg Am 91 (12): 2775–2782, 2009. https://doi.org/10.2106/JBJS.H.01434
Основные положения
Большинство вывихов плечевых суставов являются передними; акромион выступает, а локоть удерживается в положении отведения и некоторого отклонения.
Диагностика основывается на истинном переднезаднем и подмышечном рентгеновских снимках, которые показывают головку плечевой кости вне суставной ямки (рентгенография в Y-образной проекции полезна для диагностики заднего вывиха).
При репонировании следует применять технику, частично основанную на положении пациента на момент первичного осмотра; следует также учитывать и другие факторы.
При выполнении одних техник необходима седация, а иные (например, техника Хеннепина, ручное вправление лопатки, техника Каннингема, техника FARES) часто могут быть выполнены без применения седативных средств, однако при этом потребуется время для достаточного расслабления мышц.
После вправления сустав необходимо безотлагательно обездвижить с помощью пращевидной повязки и бандажа.
Задние вывихи плеча
Иногда вывих происходит назад – и такие травмы часто пропускают (см. таблицу ). Задние вывихи плеча в большинстве случаев обусловлены судорожными приступами, электротравмой или электросудорожной терапией, проводимой без применения миорелаксантов.
Здравый смысл и предостережения
|
Деформация может быть неочевидной. Руку приводят и поворачивают кнутри, и удерживают в этом положении. Как правило, когда локоть согнут, пассивное внешнее вращение невозможно. Если такое вращение невозможно, следует провести передне-заднюю рентгенографию плеча. Если явных перелома или вывиха не выявлено, следует рассмотреть диагноз вывиха плеча назад. На переднезадней проекции головка плечевой кости иногда описывается как напоминающая лампочку или шарик мороженого на рожке; головка плечевой кости ротирована кнутри, а бугорки не выступают латерально, вследствие чего она выглядит округлой.
Костные повреждения происходят примерно в 65% задних вывихов (1).
Диагноз устанавливают по исследованию в подмышечной или чрезлопаточной Y-образной проекции. Без рентгенографии в Y-образной проекции нельзя исключать задний вывих.
На левом снимке в передне-задней проекции головка плечевой кости повернута вовнутрь, в результате чего появляются симптомы лампочки или "мороженого-рожка" (проекции большой и малой бугристостей в боковой проекции не видны), что свидетельствует о вывихе назад. На правом изображении (вид Y) головка плечевой кости расположена позади гленоидной ямки, что указывает на задний вывих.
На левом снимке в передне-задней проекции головка плечевой кости повернута вовнутрь, в результате чего появляются симпт
Image courtesy of Danielle Campagne, MD.
На данной Y - проекции линии, проходящие через тело акромиона (синяя стрелка), клювовидный отросток (черная стрелка) и тело лопатки (красная стрелка), пересекаются в центре суставной ямки. На этом рентгеновском снимке показана головка плечевой кости, находящаяся вне и сзади от гленоидной ямки, что свидетельствует о заднем вывихе.
На данной Y - проекции линии, проходящие через тело акромиона (синяя стрелка), клювовидный отросток (черная стрелка) и
Image courtesy of Danielle Campagne, MD.
На левом снимке в передне-задней проекции головка плечевой кости повернута вовнутрь, в результате чего появляются симптомы лампочки или "мороженого-рожка" (проекции большой и малой бугристостей в боковой проекции не видны), что свидетельствует о вывихе назад. На правом изображении (вид Y) головка плечевой кости расположена позади гленоидной ямки, что указывает на задний вывих.
На левом снимке в передне-задней проекции головка плечевой кости повернута вовнутрь, в результате чего появляются симпт
Image courtesy of Danielle Campagne, MD.
На данной Y - проекции линии, проходящие через тело акромиона (синяя стрелка), клювовидный отросток (черная стрелка) и тело лопатки (красная стрелка), пересекаются в центре суставной ямки. На этом рентгеновском снимке показана головка плечевой кости, находящаяся вне и сзади от гленоидной ямки, что свидетельствует о заднем вывихе.
На данной Y - проекции линии, проходящие через тело акромиона (синяя стрелка), клювовидный отросток (черная стрелка) и
Image courtesy of Danielle Campagne, MD.
Репозиция обычно выполняется с использованием продольной тракции (как при технике тракции–контртракции). (Подробные инструкции также см. в разделе Как выполнить вправление заднего вывиха плечевого сустава).
Справочные материалы по задним вывихам плечевого сустава
1. Rouleau DM, Hebert-Davies J: Incidence of associated injury in posterior shoulder dislocation: systematic review of the literature. J Orthop Trauma 26(4):246-51, 2012. doi: 10.1097/BOT.0b013e3182243909
Нижние плечевые вывихи
Смещение книзу (luxatio erecta) встречается редко и, как правило, клинически очевидно; пациенты держат руку над головой (т.е., отведенной почти на 180°), как правило, держа предплечье на голове. Рука укорочена; головку плечевой кости часто можно пропальпировать в подмышечной впадине. Капсула сустава повреждается, и может быть разорвана вращающая манжета плеча. Может возникнуть нейропраксия подмышечного нерва, но обычно она разрешается после вправления. Плечевая артерия повреждается в < 5% случаев (1).
Рентгенологическая диагностика.
На этой Y-проекции плеча показана головка плечевой кости ниже суставной ямки с конечностью, расположенной в проксимальном направлении, что указывает на нижний вывих плечевой кости (luxatio erecta).
Image courtesy of Danielle Campagne, MD.
Вправление проводят с помощью тяги-противотяги отведенной руки. Закрытое вправление, как правило, эффективно, если нет дырчатой деформации (головка плечевой кости зацепляется за область разрыва нижней капсулы); в таких случаях, необходимо вправление открытым способом.
Справочные материалы по нижним вывихам плечевого сустава
1. Sparks SR, DeLaRosa J, Bergan JJ, et al. Arterial injury in uncomplicated upper extremity dislocations. Ann Vasc Surg. 2000;14(2):110-113. doi:10.1007/s100169910020
