Боль в зубах и вокруг них является распространенной проблемой, особенно среди пациентов, плохо соблюдающих гигиену полости рта. Боль может быть постоянной, чувствоваться после воздействия (например, горячего, холодного, сладких пищевых продуктов или напитков, жевания, чистки зубов) или могут присутствовать оба варианта.
(См. также Обследование пациентов со стоматологическими заболеваниями [Evaluation of the Dental Patient]).
Этиология зубной боли
Наиболее распространенными причинами зубной боли (см. таблицу Некоторые причины зубной боли [Some Causes of Toothache]) являются
Кариес
Пульпит
Периапикальный абсцесс
Травма
Прорезывание зуба мудрости (вызывающее перикоронит)
Зубная боль обычно вызывается кариесом зубов и его последствиями.
Кариес (разрушение зуба) вызывает боль, когда поражение распространяется через эмаль в дентин (что приводит к деминерализации структуры зуба, достаточной для того, чтобы вызвать кавитацию на внешней поверхности зубной эмали). Боль обычно возникает после воздействия холодного, горячего, сладкой пищи или напитков или же при чистке зубов щеткой; эти стимулы вызывают перемещение жидкости в канальцах дентина, вызывая ответ в пульпе. Пока дискомфорт отсутствует после воздействия, пульпа, скорее всего, достаточно здорова, чтобы поддерживаться. Это называется нормальной чувствительностью дентина, обратимой пульпалгией или обратимым пульпитом.
Пульпит – это воспаление пульпы, возникающее, как правило, из-за прогрессирующего кариеса, кумулятивного повреждения пульпы в результате предшествующих обширных реставраций зуба, некачественного пломбирования или травмы. Он может быть обратимым или необратимым. Некроз давления часто возникает в результате пульпита. Боль может быть спонтанной или в ответ на воздействие, в частности тепла или холода. В обоих случаях боль сохраняется в течение минуты или дольше. Как только пульпа становится некротической, боль кратковременно заканчивается (от часов до недель). Впоследствии развивается периапикальное воспаление (верхушечный периодонтит) или абсцесс.
Периапикальный абсцесс может быть результатом нелеченного кариеса или пульпита. Зуб выраженно чувствителен к перкуссии (постукиванию металлическим стоматологическим зондом или языковой лопаткой) и жеванию. Абсцесс может располагаться интраорально и в итоге открывается в свищ или может стать целлюлитом.
Травма зуба может привести к повреждению пульпы. Повреждение может проявляться вскоре после травмы или до десяти лет спустя.
ZEPHYR/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Перикоронит – воспаление и инфекция ткани между зубом и вышележащим лоскутом десны (крышечкой). Он обычно развивается при прорезывании зуба мудрости (почти всегда нижнего).
Осложнения
Редко синусит является результатом нелеченной инфекции зубов верхней челюсти. Чаще всего, боль, связанная с инфекцией носовых пазух, воспринимается как боль, исходящая от непораженных зубов, примыкающих к пазухе, ошибочно создавая впечатление боли зубного происхождения.
Редко развивается тромбоз кавернозного синуса или ангина Людвига (инфекция подчелюстного пространства); эти состояния опасны для жизни и требуют немедленного вмешательства.
Оценка зубной боли
Анамнез
История текущего заболевания должна позволить определить местоположение, продолжительность и характер боли – является ли она постоянной или появляется ли только после стимуляции. Специфические пусковые факторы, которые следует рассматривать, включают тепло, холод, сладкие блюда или напитки, жевание и чистку. Следует отметить любые предшествовавшие травмы или стоматологические работы.
При системном обследовании необходимо выявить симптомы осложнений, включающие боль в области лица, отек или и то, и другое (пародонтальный абсцесс, синусит); боль под языком, затруднение глотания, приподнятие или протрузия языка (инфекция подчелюстной области); боли при наклоне вперед (синусит), а также ретроорбитальные головные боли, лихорадка и зрительные симптомы (тромбоз кавернозного синуса).
При рассмотрении истории перенесенных ранее заболеваний следует отметить предыдущие проблемы с зубами и их лечение.
Объективное обследование
Следует обратить внимание на признаки лихорадки.
Обследование фокусируют на лице и ротовой полости. Лицо проверяют на наличие отека и пальпируют для определения уплотнений и болезненности.
Обследование ротовой полости включает проверку на наличие воспаления десен и кариеса и любого локализованного отека у основания зуба, что может указывать на верхушечный абсцесс. Если никакой зуб непосредственно не вовлечен, зубы в области распространения боли перкутируют с помощью депрессора языка на наличие болезненности. Кроме того, можно на короткое время приложить кубик льда к каждому зубу, удаляя его сразу при появлении боли. В здоровых зубах боль почти сразу прекращается. Боль продолжительностью более нескольких секунд указывает на повреждение пульпы (например, необратимый пульпит). Дно полости рта пальпируют на уплотнения и болезненность, свидетельствующие об инфекции глубоких тканей.
Неврологическое обследование, концентрируясь на черепных нервах, должно быть проведено у пациентов с лихорадкой, головной болью или отеком лица.
Тревожные симптомы
Признаками, вызывающими особое беспокойство, являются
Головная боль
Лихорадка
Отек или болезненность дна ротовой полости
Аномалии черепно-мозговых нервов
Интерпретация результатов
Настораживающий признак – головная боль – предполагает синусит, особенно если ощущается болезненность нескольких верхних моляров и премоляров (задних). Тем не менее наличие зрительных симптомов, аномалий зрачков или моторики глаза предполагает тромбоз кавернозного синуса.
Лихорадка является нетипичной при обычной стоматологической инфекции, если только нет значительного локального ее распространения.
Двусторонняя болезненность и припухлость дна ротовой полости свидетельствуют об ангине Людвига. Сложность при открывании рта (тризм) может возникнуть при инфекции любого нижнего моляра, но является обычной только при перикороните.
Изолированные состояние зубов: Пациенты без настораживающих симптомов или отека лица скорее всего имеют изолированное состояние зубов, которое хотя и доставляет неудобства, но не является серьезным. Клинические данные, особенно характер боли, могут говорить о причине (см. таблицы Некоторые причины зубной боли [Some Causes of Toothache] и Характеристики зубной боли [Characteristics of Pain in Toothache]). Из-за наличия иннервации пульпа может воспринимать раздражители (например, горячее, холодное, сладкое) только как боль. Важный отличительный признак – является ли боль непрерывной или возникает только в ответ на воздействие и, если боль вызывается воздействием, задерживается ли она после его удаления.
Отек у основания зуба, на щеке или оба указывают на инфекцию либо целлюлит или абсцесс. Болезненная, флуктуирующая область у основания зуба указывает на абсцесс.
Обследование
Стоматологическая рентгенография является основой тестирования, но может быть отложена до приема у стоматолога.
Редкие случаи, при которых подозревают тромбоз пещеристого синуса или Ангину Людвига, требуют визуализации, как правило, КТ или МРТ.
Лечение зубной боли
Местные или пероральные анальгетики
В некоторых случаях, полоскания или системные антибиотики
Анальгетики (см. Лечение боли) можно применять перед обследованием зубов и окончательным лечением. При сильной зубной боли местная анестезия раствором бипувакаина гидрохлорида с адреналином в соотношении 1:200000 может облегчить состояние на многие часы до того времени, пока пациент не получит полноценную стоматологическую помощь. У пациента, у которого часто выявляли тяжелые стоматологические состояния, но при этом он никогда не получал окончательного стоматологического лечения, несмотря на его доступность можно искать применение опиоидов.
Процедура продемонстрирована Скоттом Солоу (Scott Solow), доктором стоматологических наук детской стоматологии и ортодонтики. Снято в помещении клиники педиатрической стоматологии и ортодонтии (Pediatric Dentistry and Orthodontics Medical Arts Building), Филадельфия, штат Пенсильвания (Philadelphia, PA).
Процедура продемонстрирована Скоттом Солоу (Scott Solow), доктором стоматологических наук детской стоматологии и ортодонтики. Снято в помещении клиники педиатрической стоматологии и ортодонтии (Pediatric Dentistry and Orthodontics Medical Arts Building), Филадельфия, штат Пенсильвания (Philadelphia, PA).
Процедура продемонстрирована Скоттом Солоу (Scott Solow), доктором стоматологических наук детской стоматологии и ортодонтики. Снято в помещении клиники педиатрической стоматологии и ортодонтии (Pediatric Dentistry and Orthodontics Medical Arts Building), Филадельфия, штат Пенсильвания (Philadelphia, PA).
Процедура продемонстрирована Скоттом Солоу (Scott Solow), доктором стоматологических наук детской стоматологии и ортодонтики. Снято в помещении клиники педиатрической стоматологии и ортодонтии (Pediatric Dentistry and Orthodontics Medical Arts Building), Филадельфия, штат Пенсильвания (Philadelphia, PA).
Процедура продемонстрирована Скоттом Солоу (Scott Solow), доктором стоматологических наук детской стоматологии и ортодонтики. Снято в помещении клиники педиатрической стоматологии и ортодонтии (Pediatric Dentistry and Orthodontics Medical Arts Building), Филадельфия, штат Пенсильвания (Philadelphia, PA).
Процедура продемонстрирована Скоттом Солоу (Scott Solow), доктором стоматологических наук детской стоматологии и ортодонтики. Снято в помещении клиники педиатрической стоматологии и ортодонтии (Pediatric Dentistry and Orthodontics Medical Arts Building), Филадельфия, штат Пенсильвания (Philadelphia, PA).
(См. также Экстренная экстракция зуба).
Антибиотики против микрофлоры полости рта назначают при большинстве расстройств вне необратимого пульпита (например, при некротизированной пульпе, абсцессе, целлюлите). Пациенты с перикоронитом также могут получать антибиотики. Тем не менее назначение антибиотиков может быть отложено, если пациент может посетить в тот же день стоматолога, который может вылечить инфекцию, удалив источник (например, путем экстракции, пульпэктомии или выскабливания). При применении антибиотиков предпочтительными являются пенициллин или амоксициллин, а клиндамицин - альтернатива для пациентов с аллергией на пенициллин.
Абсцесс, ассоциированный с хорошо развитым (мягким) флуктуированием, обычно дренируют через разрез с использованием скальпеля с лезвием №15 в наиболее зависимой точке набухания. Может быть установлена дренажная резиновая трубка, прикрепляемая швом. (См. Как дренировать абсцесс зуба.)
Перикоронит или прорезывание третьих моляров лечится полосканием полости рта 0,12% раствором хлоргексидина или компрессами с гипертоническим солевым раствором (1 ст. л. соли смешивают со стаканом горячей воды – не горячее, чем кофе или чай, которые пациент обычно употребляет). Соленую воду удерживают в полости рта на стороне поражения, пока она не остынет, а затем сплевывают и немедленно набирают в рот другую порцию. 3–4 стакана соленой воды в день может помочь контролировать воспаление и боль в ожидании стоматологического обследования.
Зубные боли у маленьких детей можно лечить ацетаминофеном (в РФ не зарегистрирован) или ибупрофеном, рассчитывая дозы в зависимости от массы ребенка. Местное лечение может включать жевание твердых крекеров (например, бискотти) и жевание чего-нибудь холодного (например, гельсодержащих зубных колец). Повторное наружное применение бензокаина или применение его в больших количествах может привести к метгемоглобинемии, поэтому обычно не рекомендуется.
Редко пациентам с тромбозом кавернозного синуса или Ангиной Людвига требуется немедленная госпитализация, удаление пораженного зуба и применение патогенспецифических антибиотиков парентерально.
Основные положения гериатрии
Пожилые пациенты более склонны к кариесу корня зуба, обычно, из-за атрофии дёсен и лекарственной ксеростомии. Пародонтит часто начинается в молодом возрасте; в отсутствие лечения зубная боль и потеря зубов распространены в пожилом возрасте.
Основные положения
Большинство случаев зубной боли связано с кариесом или его осложнениями (например, пульпитом, абсцессом).
Симптоматическое лечение и направление к стоматологу, как правило, достаточны.
Антибиотики назначают при наличии признаков абсцесса, некроза пульпы или более тяжелых состояний и если стоматологическая помощь в тот же день недоступна.
Очень редкие, но тяжелые осложнения включают распространение зубной инфекции на дно полости рта или в кавернозный синус.
Стоматологические инфекции редко вызывают синусит, но синусит может привести к появлению боли, воспринимаемой как возникающая в зубах.
