Ведение в послеоперационном периоде

Большинство пациентов экстубируются перед тем как покинуть операционную и вскоре становятся в состоянии очищать свои дыхательные пути от выделений. Пациенты не должны покидать послеоперационную палату, пока они не смогут очищать и защищать свои дыхательные пути (если только их не собираются переводить в отделение интенсивной терапии). После интубации у пациентов с нормальными легкими и трахеей может наблюдаться легкий кашель в течение 24 часа после экстубации; у курильщиков и пациентов с бронхитом в анамнезе постэкстубационный кашель длится дольше. Большинству интубированных пациентов, особенно курильщикам и больным с заболеванием легких, полезно применять стимулирующий спирометр.

Послеоперационная одышка может быть вызвана болью от разреза грудной клетки или лапаротомии (негипоксическая одышка) или гипоксемией (гипоксическая одышка, см. также Снижение насыщения крови кислородом (Oxygen Desaturation)). Гипоксемия, вторичная по отношению к легочной дисфункции, обычно сопровождается одышкой, учащенным дыханием или тем и другим; однако чрезмерная седация может вызвать гипоксемию, но может снизить одышку, учащенное дыхание или то и другое. Таким образом, пациентов в состоянии седации следует контролировать с помощью пульсоксиметрии или капнометрии. Гипоксическую одышку может вызвать ателектаз или перегрузки, особенно у пациентов с сердечной недостаточностью или хроническим заболеванием почек в анамнезе. Является ли одышка гипоксической или нет, следует определять с помощью пульсоксиметрии, а иногда и анализа газового состава артериальной крови; рентгенограмма грудной клетки помогает отличить гиперволемию от ателектаза.

Гипоксическую одышку лечат назначением кислорода. Негипоксическую одышку можно лечить приемом седативных препаратов или анальгетиков.

Обезболивание может быть необходимо, как только пациент придет в сознание. Опиоиды обычно являются выбором первого ряда и могут вводиться перорально или парентерально. Часто в качестве начальной дозировки назначаются оксикодон/ацетаминофен по 1–2 таблетки (каждая таблетка может содержать 2,5–10 мг оксикодона и от 325 до 650 мг ацетаминофена) перорально каждые 4–6 ч или морфин по 2–4 мг внутривенно каждые 3 ч, затем корректируют по мере необходимости; индивидуальные потребности и допустимые дозы могут изменяться несколько раз. При менее частом приеме возможны приступы боли, которые, по возможности, следует избегать. При более сильной боли лучшим вариантом будет контролируемое пациентом внутривенное вливание по требованию (см. Дозирование и подбор доз). Если у пациентов отсутствуют в анамнезе нарушения функции почек или желудочно-кишечные кровотечения, введение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) через регулярные промежутки времени может уменьшить приступы боли, что позволит уменьшить дозировку опиоидов.

У всех пациентов наблюдается легкая спутанность сознания при выходе из наркоза. Пожилые люди, особенно в состоянии деменции, подвергаются риску послеоперационного делирия, который может задержать выписку пациента и увеличить риск смерти. Риск делирия высок, если применяются антихолинергические препараты. Эти препараты иногда используются до или во время операции, чтобы уменьшить выделения из верхних дыхательных путей, но их следует, по возможности, избегать. Опиаты, введенные после операции, могут также вызвать бред, как и высокие дозы H2-блокаторов. Оценку психического состояния пожилых пациентов в течение послеоперационного периода следует проводить часто. При возникновении делирия следует оценить уровень оксигенации и остановить прием всех неэссенциальных препаратов. Пациентов следует мобилизовать исходя из степени их возможностей и устранить любой дисбаланс электролита или жидкости.

Хирург должен проводить уход за каждой раной индивидуализированно, но стерильную повязку, наложенную в операционной комнате, в целом не трогают в течение 24-48 часов, если не развиваются признаки инфекции (например, нарастающая боль, эритема, отток жидкости). После удаления стерильной повязки операционную область следует осматривать два раза в день на наличие признаков инфекции. Если они наблюдаются, понадобятся обследование раны и дренаж абсцесса, назначение системных антибиотиков или то и другое. Местные антибиотики, как правило, бесполезны. При установке дренажной трубки следует проверять качество и количество собранной жидкости. Тем не менее, дренажные трубки должны быть извлечены как можно скорее, потому что они могут служить очагом инфекции и могут скрывать признаки нежелательных реакций, таких как кровотечение или несостоятельность анастомоза. Швы, скобы и другие средства закрытия раны, как правило, остаются на месте в течение 7 или более дней в зависимости от места и состояния пациента. Раны лица и шеи можно лечить поверхностно в течение 3 дней; лечение ран на нижних конечностях может потребовать нескольких недель для достижения одинаковой степени заживления.

Риск тромбоза глубоких вен после операции маловероятен, но т.к. последствия могут быть очень серьезными и риск по-прежнему высок, чем у населения в целом, профилактика часто оправданна. Операция сама по себе повышает свертываемость крови и часто требует длительной неподвижности пациента, что является еще одним фактором риска развития ТГВ (см. Тромбоэмболия легочной артерии и тромбоз глубоких вен). Профилактика ТГВ обычно начинается в операционной или ранее ( see table Риск развития тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии у хирургических пациентов). Кроме того, введение гепарина можно начать вскоре после операции, когда уменьшится риск кровотечений. Для скорейшего восстановления подвижности пациенты должны прохаживаться или начать проходить курс физиотерапии, как только это станет безопасно.

Распространенной причиной послеоперационной лихорадки является воспалительная или гиперметаболическая реакция на операцию. Другие причины включают пневмонию, инфекции мочевыводящих путей (ИМП), раневые инфекции и тромбозы глубоких вен (ТГВ). Также возможны медикаментозная лихорадка и инфекции, влияющие на имплантируемые устройства и дренажи. Частые причины и локализацию источников лихорадки, развивающейся в течение нескольких дней или недель после операции, следующие:

• Раневые инфекции

• Мочевые пути (например, инфекции мочевыводящих путей)

• Органы дыхания (например, ателектаз, пневмония)

• Ноги (например, ТГВ)

• Лекарства (например, лекарственная лихорадка)

• Устройства (например, имплантируемые устройства, дренажи)

Оптимальный послеоперационный уход (например, раннее начало передвижений и удаление катетеров из мочевого пузыря, тщательный уход за раной и дренажом) может уменьшить риск развития ТГВ, инфекций мочевыводящих путей, раневых инфекций. Стимулированная спирометрия и периодический кашель могут помочь уменьшить риск развития пневмонии, и поэтому полезен до 10 раз 1 раз в час.

Задержка мочи и запоры являются распространенным явлением после операции. Причины включают:

• Антихолинергические препараты

• Опиоиды

• Неподвижность

• Снижение перорального приема пищи

Следует контролировать диурез. Прямое зондирование обычно необходимо при растянутом мочевом пузыре и неудобстве при мочеиспускании или отсутствии мочеиспускания в течение 6–8 часов после операции; иногда помогает прием Креде (давление на область выше лобка во время мочеиспускания), благодаря которому зондирование может оказаться ненужным. Хроническую задержку лучше всего лечить, избегая приема вызывающих ее препаратов и побуждая пациента садиться в кровати как можно чаще. Бетанекол в дозировке 5–10 мг перорально можно назначать в отсутствие обструкции мочевого пузыря и не после лапаротомии; прием препарата можно повторять каждый час до максимума 50 мг/день. Иногда необходимо применение постоянного катетера, введенного в мочевой пузырь, особенно если у пациента в анамнезе задержка мочеиспускания или наблюдается большой начальный выброс мочи после прямого зондирования. Однако, постоянный катетер следует удалять как можно скорее, чтобы уменьшить риск инфекции.

Запор встречается часто и, как правило, вторичный, вызванный приемом обезболивающих препаратов, операцией на кишечнике, послеоперационной неподвижностью, опиоидами. Запор леча, минимизируя прием опиоидов и других вызывающих его препаратов, проводя раннюю активизацию и, если пациенты не подвергались хирургическому вмешательству на ЖКТ, приемом стимулирующих слабительных препаратов (например, бисакодил, сенна, каскара). Размягчители стула (например, докузат) не облегчают послеоперационные запоры.

Потеря мышечной массы (саркопения) и силы мышц встречается во всех случаях длительного постельного режима. При этом потеря мышечной массы (саркопения) и силы мышц у молодых достигает 1% в день, а пожилые могут терять до 5% в день, поскольку уровни гормонов роста с возрастом снижаются. Для выздоровления важно избежать саркопении. Так, больным следует сидеть в кровати, перемещаться в кресле, выполнять физические упражнения как можно больше и как можно чаще, если только это будет безопасно для их хирургического и медицинского состояния. Саркопении может также способствовать недостаточность питания. Таким образом, прием пищи пациентами при полном постельном режиме должен быть оптимизирован. Следует стимулировать прием пищи внутрь, но можетт потребоваться зондовое кормление или, в редких случаях, применение парэнтерального питания.

Некоторые типы операций требуют дополнительных мер предосторожности. Например, операция на тазобедренном суставе требует, чтобы пациентов перемещали и располагали таким образом, чтобы избежать вывиха бедра. Любой врач, перемещающий таких пациентов по какой-либо причине, включая прослушивание легких, должен знать протокол позиционирования, чтобы избежать причинения вреда; часто медсестра является лучшим инструктором.