Обезвоживание – значительное уменьшение количества жидкости в организме и, в разной степени, электролитов. Клинические проявления включают следующие: жажда, вялость, сухость слизистых оболочек, снижение диуреза и при прогрессировании обезвоживания – тахикардия, гипотензия и шок. Диагноз ставится на основании анамнеза и объективного обследования больного. Лечение заключается в оральном или внутривенном возмещении потерь жидкости и электролитов.
Обезвоживание остается одной из основных причин заболеваемости и смертности у детей грудного и младшего возраста во всем мире. Обезвоживание является симптомом или признаком иного заболевания, чаще всего диареи. Дети первого года жизни особенно восприимчивы к негативным последствиям обезвоживания из-за их большей базовой потребности в жидкости (вследствие более высокой скорости метаболизма), более высоких потерь от испарения (в связи с более высоким отношением площади поверхности тела к его объему) и неспособности сообщить о жажде или самостоятельно обеспечить себя жидкостью.
Этиология обезвоживания у детей
Причинами обезвоживания являются
Усиленная потеря жидкости
Сниженное поступление жидкости
И то, и другое
Наиболее часто большие потери жидкости происходят через желудочно-кишечный тракт – при рвоте и/или диарее (например, при гастроэнтерите). Другими возможными причинами обезвоживания могут стать потери воды через почки (например, при диабетическом кетоацидозе), кожу (например, при повышенной потливости, ожогах) и потери из третьего пространства (например, в просвет кишечника при кишечной непроходимости или илеусе).
Снижение поступления жидкости часто наблюдается при легких заболеваниях, таких как фарингит, или на фоне серьезных заболеваний любого рода. Пониженное поступление жидкости вызывает особые трудности, если у ребенка рвота или если лихорадка и/или тахипноэ увеличивают незаметную потерю жидкости. Оно также может быть результатом халатности или недосмотра.
Патофизиология обезвоживания у детей
Утраченная жидкость во всех случаях содержит электролиты в разных концентрациях, поэтому дефицит жидкости всегда сопровождается некоторым дефицитом электролитов. Точное количество и тип утраченных электролитов зависит от причины. Например, значительное количество бикарбонатов может быть потеряно при диарее, что приводит к метаболическому ацидозу, однако при рвоте теряются ионы водорода, что предрасполагает к метаболическому алкалозу. Тем не менее, в утраченной жидкости концентрация натрия всегда ниже, чем в плазме. Поэтому при отсутствии какого-либо восполнения жидкости содержание натрия в сыворотке крови обычно возрастает (гипернатриемия).
Вследствие гипернатриемии вода перемещается из внутриклеточного и межклеточного пространства во внутрисосудистое пространство, что способствует поддержанию сосудистого объема, по меньшей мере временно. При гипотоническом обезвоживании возмещение жидкости (например, обычной водой) может привести к нормализации содержания натрия в сыворотке крови, однако также может обусловить падение этого показателя ниже нормы (гипонатриемия). Вследствие гипонатриемии возможно перемещение части жидкости из внутрисосудистого пространства в интерстициальное за счет снижения сосудистого объема.
Симптомы и признаки обезвоживания у детей
Симптомы и признаки дегидратации варьируют в зависимости от степени дефицита (см. таблицу Клинические корреляции обезвоживания) и уровнем натрия в сыворотке.
Из-за перемещения жидкости из интерстициального пространства в сосудистое, при одинаковой утрате жидкости дети с гипернатриемией выглядят хуже (например, очень сухие слизистые оболочки, утрата эластичности и тургора кожи), чем дети с гипонатриемией. Тем не менее, для детей с гипернатриемией характерна лучшая гемодинамика (например, тахикардия слабее и диурез лучше), чем у детей с гипонатриемией, у которых жидкость переместилась из сосудистого пространства.
У детей с обезвоживанием и гипонатриемией симптомы обезвоживания могут быть незначительно выражены, но на самом деле они ближе к гипотензионной и сердечно-сосудистой недостаточности, чем такие же обезвоженные дети с повышенным или нормальным уровнем натрия.
Диагностика обезвоживания у детей
Клиническая оценка
В целом, обезвоживание определяется следующим образом:
Легкое: отсутствуют гемодинамические изменения (приблизительно 5% массы тела у младенцев и 3% – у подростков)
Умеренное: тахикардия (приблизительно 10% массы тела у грудных детей и 5-6% – у подростков)
Тяжелое: гипотония с нарушением перфузии (приблизительно 15% массы тела у грудных детей и 7-9% – у подростков)
Тем не менее, для более точной оценки обезвоживания лучше опираться на комбинацию симптомов и признаков, чем только на один признак.
Другой метод оценивания степени дегидратации у детей с острым обезвоживанием основан на изменении массы тела; все случаи быстрого снижения массы тела > 1% в день предположительно указывают на дефицит жидкости. Однако этот метод зависит от знания точной массы тела до заболевания. Родительская осведомленность в этом обычно не точна, а ошибка на 1 кг у ребенка с массой тела 10 кг составляет 10% при расчете потерь жидкости, что составляет различие между легким и умеренным обезвоживанием.
Лабораторные исследования, как правило, проводят детям с заболеванием средней или высокой степени тяжести, у которых часто встречаются нарушения электролитного баланса (например, гипернатриемия, гипокалиемия, метаболический ацидоз или метаболический алкалоз), а также детям, которым требуется проведение внутривенной инфузионной терапии. Другие отклонения лабораторных показателей от нормы при обезвоживании включают относительную полицитемию, обусловленную сгущением крови, повышенное содержание азота мочевины в крови (АМК) и увеличение удельного веса мочи.
Лечение обезвоживания у детей
Возмещение потерь жидкости (по возможности оральное)
Лучше всего обращать внимание на лечение обезвоживания, учитывая следующее по отдельности:
Требования к жидкостной реанимации
Текущий дефицит
Продолжающиеся потери жидкости
Требования к проводимому лечению
Объем (т.е. количество жидкости), состав и скорость возмещения отличаются для каждого человека. Формулы и оценки, используемые для расчета параметров регидратации, позволяют определить отправную точку, но лечение требует постоянного мониторинга жизненно важных функций, клинических проявлений, диуреза, массы тела, а иногда и сывороточных уровней электролитов.
Американская академия педиатрии и Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендуют проведение пероральной заместительной терапии в случае слабого и умеренного обезвоживания. Дети с тяжелой дегидратацией (например, с гемодинамическими расстройствами) должны получать жидкость внутривенно. Детям, которые не могут или не хотят пить, а также детям с непрекращающейся рвотой возмещение жидкости можно проводить перорально в виде частых дробных приемов, внутривенно или через назогастральный зонд (см. Варианты решения).
Реанимация
Пациентам с признаками гипоперфузии следует провести инфузионную реанимацию в виде болюсного введения изотонического раствора (например, 0,9% раствора натрия хлорида или лактата Рингера). Целью является восполнение адекватного объема циркулирующей крови, восстановление артериального давления и перфузии.
На этапе реанимации умеренное или тяжелое обезвоживание должно быть уменьшено до дефицита примерно 6–8% массы тела. При умеренном обезвоживании по 20 мл/кг (2% массы тела) вводят внутривенно в течение 20–30 минут, снижая 10% дефицит жидкости до 8%. При тяжелом обезвоживании иногда может потребоваться 3 болюсных введения по 20 мл/кг (6% массы тела).
Признаком достижения конечной точки инфузионной реанимации является восстановление периферической перфузии и АД, а также нормализация частоты сердечных сокращений (при отсутствии у ребенка лихорадки).
Восполнение дефицита жидкости
Дефицит общего объема оценивают клинически, как было описано ранее. Дефицит натрия обычно составляет около 60 мЭкв/л (60 ммоль/л) недостающего объема жидкости, а дефицит калия – около 30 мЭкв/л (30 ммоль/л) недостающего объема жидкости. Реанимационная фаза должна приводить к уменьшению умеренной или тяжелой степени обезвоживания до дефицита около 6–8% массы тела; этот остаточный дефицит обычно восстанавливается в течение следующих 24 часов.
Поскольку 0,45% раствор натрия хлорида содержит натрия в количестве 77 мЭкв/л (77 ммоль/л), такой раствор, как правило, является адекватным выбором жидкости, в особенности, для детей с диареей, так как в этом случае теряется обычно от 50 до 100 мЭкв/л (50–100 ммоль/л) электролитов (см. таблицу Расчетный дефицит электролитов в зависимости от причины); 0,9% раствор натрия хлорида также может использоваться.
Замещение калия (как правило, путем добавления калия в количестве 20–40 мЭкв на литр [20–40 ммоль/л] возмещающей жидкости) нельзя начинать, пока не достигнут нормальный диурез.
Для избегания осложнений следует уделить особое внимание обезвоживанию у новорожденных, особенно со значительной гипернатриемией (например, уровень натрия в сыворотке крови > 160 мЭкв/л [> 160 ммоль/л]) или гипонатриемией (например, натрий сыворотки крови < 120 мЭкв/л [< 120 ммоль/л]).
Продолжающаяся потеря жидкости
Объем текущих потерь должен быть измерен напрямую (например, выделения через назогастральный зонд, катетер, оценка объема стула) или рассчитан (например, 10 мл/кг при диарее). Возмещение должно составлять миллилитр за миллилитр в течение времени, соответствующем скорости и степени потерь.
Текущие потери электролитов можно оценить по источнику или причине (см. Таблицу Расчетный дефицит электролитов в зависимости от причины).
Потери электролитов с мочой варьируют в зависимости от уровня их потребления и заболевания, но могут быть измерены, если нарушения электролитного баланса не реагируют на заместительную терапию.
Что необходимо учитывать для восполнения водного баланса
(See also the American Academy of Pediatrics' clinical practice guideline (2018) for maintenance IV fluids in children.)
Потребности жидкостей и электролитов для основного обмена также должны быть учтены. Поддерживающие потребности зависят от скорости метаболизма и температуры тела. Незаметные потери (вследствие испарения осмотически свободной воды через кожу и дыхательные пути) составляют приблизительно треть от общего объема жидкости, необходимой для поддержания водного баланса (чуть больше у младенцев и меньше у подростков и взрослых).
Точно определить объем удается редко, однако обычно нужно стремиться возместить объем воды, который не приведет к значительному концентрированию или разбавлению мочи почками. Наиболее распространенным способом расчета является формула Холлидея-Сегара, которая использует вес пациента для расчета метаболических расходов в ккал/24 часа, что приблизительно соответствует потреблению жидкости в мл/24 часа (см. таблицу Формула Холлидея-Сегара для расчета потребности в поддерживающей жидкости в зависимости от веса). Более сложные расчеты (например, основанные на площади поверхности тела) требуются редко.
Инфузионная терапия может проводится как раздельное одновременное вливание, в этом случае скорость инфузии для замещения дефицита и текущих потерь устанавливается и регулируется независимо от скорости поддерживающей инфузии.
Базовые расчеты изменяются при лихорадке (повышение на 12% на каждый градус > 37,8° C), гипотермии и активности (например, увеличение при гипертиреозе или эпилептическом статусе, уменьшение при коме).
Традиционный подход к расчету состава жидкости для регидратации также основывается на формуле по методу Holliday-Segar. Согласно этой формуле пациентам необходимо
Натрий: 3 мЭкв/100 ккал/24 час (3 мЭкв/100 мл/24 часа)
Калий: 2 мЭкв/л/100 ккал/24 часа (2 мЭкв/л/100 мл/24 часа)
(ПРИМЕЧАНИЕ: от 2 до 3 мЭкв/100 мл эквивалентно 20-30 мЭкв/л [20-30 ммоль/л]).
Расчет показывает, что раствор для инфузии должен состоять из 0,2%–0,3% солевого раствора с 20 мЭкв/л (20 ммоль/л) калия в 5% растворе декстрозы. Другие электролиты (например, магний, кальций) обычно не добавляют. В норме высвобождение антидиуретического гормона (АДГ) каждое мгновение зависит от осмолярности сыворотки. Высвобождение антидиуретического гормона (АДГ) также может происходить в ответ на снижение васкулярного объема, а не на осмолярность (неосмотическое высвобождение АДГ). Информация, содержащаяся в современной литературе, позволяет предположить, что у госпитализированных детей с обезвоживанием, которые получают 0,2%-ный раствор хлорида натрия для поддержания водного баланса, иногда развивается гипонатриемия. Это, вероятно, происходит в связи с высвобождением АДГ из-за снижения объема крови, а также со значительным количеством АДГ, синтезирующегося под влиянием стимулирующих факторов (например, стресса, рвоты, обезвоживания или гипогликемии). АДГ вызывает увеличение задержки свободной воды. Ятрогенная гипонатриемия может представлять собой куда более серьезную проблему у детей с более тяжелой формой заболевания и детей, госпитализированных после хирургической операции, где большую роль играл стресс.
Учитывая возможность ятрогенной гипонатриемии, в настоящее время во многих центрах для поддержания водного баланса у обезвоженных детей применяют растворы, более изотоничные плазме, такие как 0,45%-ный или 0,9%-ный солевые растворы. В руководстве Американской академии педиатрии clinical practice guideline (2018) рекомендуется в качестве поддерживающей жидкости для внутривенного введения всем пациентам в возрасте от 28 дней до 18 лет назначать изотонические растворы с соответствующей концентрацией хлорида калия и декстрозы. Это изменение также имеет преимущество в том, что оно позволяет использовать одну и ту же жидкость как для возмещения текущих потерь, так и для поддержания водно-электролитного гомеостаза, что упрощает ведение больного. Хотя на практике все еще существуют различия в выборе соответствующих поддерживающих внутривенных жидкостей, все клиницисты согласны с тем, что важным моментом является тщательное наблюдение за обезвоженными пациентами, получающими жидкости внутривенно, что включает мониторинг уровня электролитов в сыворотке крови.
Пример практического восстановления водного баланса
У семимесячного младенца понос в течение 3 дней с потерей массы с 10 кг до 9 кг. При обращении у ребенка сохраняется диарея с частотой 1 жидкий стул каждые 3 часа, пациент отказывается пить. Клинические проявления – сухость слизистых оболочек, плохой тургор кожи, заметно снижен диурез, тахикардия с нормальным АД и нормальным наполнением капилляров – предполагают 10%-ный дефицит жидкости. Ректальная температура 37° C. Измерение показателей в сыворотке: натрий – 136 мЭкв/л (136 ммоль/л), калий – 4 мЭкв/л (4 ммоль/л), хлориды – 104 мЭкв/л (104 ммоль/л) и бикарбонаты – 20 мЭкв/л (20 ммоль/л).
Объем жидкости для восполнения оценивают по дефициту, продолжающимся потерям и физиологической потребности.
Общий дефицит жидкости при потере 1 кг веса = 1 л.
Текущие потери из-за диареи определяют, взвешивая подгузник ребенка перед надеванием и после жидкого стула.
Базовая потребность в поддерживающем введении согласно основанному на массе методу Holliday-Segar составляет 100 мл/кг × 10 кг = 1000 мл/день = 1000 мл/24 часа или 40 мл/час.
Потери электролитов в результате диареи у пациентов с нормонатриемией (см. таблицу Расчетный дефицит электролитов в зависимости от причины) составляют приблизительно 80 мЭкв натрия и 80 мЭкв калия.
Методика
Выбор жидкости
Традиционные расчеты восстановления объема направлены на точную количественную оценку потери электролитов и выбор жидкости для восполнения, обеспечивающей это указанное количество. Несмотря на то, что это помогает понять патофизиологию баланса жидкости, на практике во многих педиатрических центрах больше не рассчитываются точные потребности в электролитах. Вместо этого для восполнения дефицита, текущих потерь и поддержания водно-электролитного баланса они обходятся только изотоническим раствором для инфузионной поддержки, а затем однокомпонентным 0,9% или 0,45% физиологическим раствором в 5% растворе декстрозы. Этот более простой метод сводит к минимуму вероятность арифметической ошибки, позволяет использовать один внутривенный инфузионный насос и, как считается, приводит к аналогичным клиническим результатам.
Реанимация
Пациенту вводится начальная болюсная инфузия лактата Рингера в дозе 200 мл (20 мл/кг ×10 кг) в течение 30 минут. Это количество заменяет 26 мЭкв натрия из оцененного дефицита 80 мЭкв.
Дефицит
Остаточный дефицит жидкости составляет 800 мл (1000 расчетного дефицита, при этом 200 мл введено при экстренном восполнении). Оставшееся количество вводится в течение последующих 24 часов. Как правило, половина (400 мл) вводится в течение первых 8 часов (400 ÷ 8 = 50 мл/час), а вторая половина вводится в течение последующих 16 часов (25 мл/час).
Оценочный остаточный дефицит натрия составляет 54 мЭкв (80 − 26 мЭкв). Применяется раствор, содержащий 5% декстрозы/0,45% солевого раствора или 5% декстрозы/0,9% солевого раствора. Это количество возмещает дефицит натрия (при использовании 0,45% физиологического раствора 0,8 л × 77 мЭкв натрия/л [77 ммоль/л] = 62 мЭкв натрия); дополнительные 62 мЭкв натрия, получаемые при использовании 0,9% физиологического раствора, не являются клинически значимыми до тех пор, пока не нарушена функция почек.
Когда диурез налажен, калий добавляют в концентрации 20 ммоль/л (из соображений безопасности попыток быстро возместить весь дефицит калия не предпринимают).
Продолжающаяся потеря жидкости
5% раствор декстрозы в 0,45% растворе натрия хлорида (или 5% декстроза в 0,9% растворе натрия хлорида) также применяют для восполнения текущих потерь; объем и скорость определяется объемом диареи.
Поддерживающее введение жидкости
Пятипроцентный раствор декстрозы/физраствор 0,9% вводят по 40 мл/час, после нормализации диуреза добавляют 20 мЭкв/л (20 ммоль/л) калия. Кроме того, дефицит может быть возмещен в первые 8 часов с последующим поддерживающим введением жидкости в течение всего дня в последующие 16 часов (т.е., 60 мл/час). 24-часовой объем поддерживающей жидкости, вводимый за 16 часов, сокращает введение в 1,5 раза, по сравнению со скоростью обычного поддерживающего введения, что позволяет избежать параллельных одновременных инфузий (которые могут требовать 2 инфузоматов).
Дополнительная информация
Следующий англоязычный ресурс может оказаться информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.
American Academy of Pediatrics: Clinical practice guideline for maintenance intravenous fluids in children (2018)
