Инвагинация

В большинстве случаев этиология заболевания неизвестна. Наиболее распространенным типом инвагинации является илеоколическая.

Приблизительно у 30% детей с инвагинацией кишечника отмечается предшествующее вирусное заболевание; наблюдается сезонная вариабельность, и пик заболеваемости совпадает с сезоном вирусных энтеритов (1).

Более ранняя вакцина против ротавируса была связана с повышением риска инвагинации кишечника (1-2 дополнительных случая на 10 000 вакцинированных) и была снята с рынка в Соединенных Штатах (2). В настоящее время доступные ротавирусные вакцины могут быть связаны с незначительно повышенным риском (1-2 дополнительных случая инвагинации на 100 000 вакцинированных) в первые 7 дней после введения первой дозы, однако по крайней мере одно исследование свидетельствует об отсутствии повышения риска сверх фоновых показателей (3–5).

Приблизительно у 25% детей с инвагинацией, как правило, очень маленьких или старших детей, триггером развития инвагинации является проводящая точка (т.е., опухоль или другая аномалия кишечника) (6). Примеры ведущих точек включают полипы, лимфому, дивертикул Меккеля и васкулит, ассоциированный с иммуноглобулином А, когда пурпура поражает стенку кишечника.

Муковисцидоз также является фактором риска.

Первоначальными симптомами инвагинации являются внезапные сильные колики в животе, которые повторяются каждые 15–20 минут, часто со рвотой. Между эпизодами ребенок выглядит относительно здоровым.

Позже, когда развивается кишечная ишемия, боль становится постоянной, ребенок вялый и кровоизлияния в слизистых оболочках вызывают гемопозитивный стул, выявляемый при ректальном исследовании, и иногда спонтанное отхождение стула, напоминающего смородиновое желе. Последний, однако, является поздним симптомом, и врачи не должны ждать появления этого симптома, для того чтобы заподозрить инвагинацию. Иногда в брюшной полости пальпируется масса, напоминающая по форме сосиску. Перфорация приводит к появлению признаков перитонита со значительной болезненностью, спазмом и плотностью живота. Бледность, тахикардия и повышенная потливость указывают на шок.

Приблизительно у 15% детей может не быть фазы с коликами (1). При этом боль вялая, как будто после приема лекарств (атипичные или вялые проявления). В таких случаях диагностику кишечной инвагинации часто пропускают, до тех пор, пока не появится стул в виде смородинового желе или не будет возможности пропальпировать новообразование в брюшной полости.

• Ультаразвука

Этот диагноз нужно подозревать в первую очередь, особенно у детей с атипичным проявлением, необходимые исследования и вмешательства нужно проводить немедленно, так как выживаемость и вероятность успеха консервативного лечения существенно уменьшаются со временем.

Подход зависит от клинических проявлений. Больные дети с признаками перитонита требуют инфузионной терапии, применения широкого спектра антибиотиков (например, ампициллин плюс гентамицин и клиндамицин; метронидазол плюс цефотаксим или пиперацилин-тазобактам), аспирации содержимого желудка через назогастральный зонд и хирургического вмешательства. Клинически стабильные дети нуждаются в проведении визуализирующих исследований для подтверждения диагноза и лечения.

Проведение клизмы с барием ранее считалось предпочтительным начальным исследованием, поскольку с его помощью выявляли классический вид «сжатой пружины» вокруг инвагината. В дополнение к диагностической бариевую клизму также применяли в терапевтических целях; давление бария часто уменьшает инвагинированные сегменты. Тем не менее иногда барий выходит в брюшную полость через бессимптомные перфорации и может стать причиной выраженного перитонита. В настоящее время УЗИ является предпочтительным средством диагностики; это исследование легко проводимо, оно относительно недорого и безопасно. Характерная находка называется симптомом мишени.

Иногда инвагинация обнаруживается случайно при визуализирующем исследовании, таком как КТ-сканирование. Если у детей нет симптомов инвагинации, за ними можно организовать тщательное наблюдение и вмешательство может быть отсрочено или в некоторых случаях оно может не понадобиться.

• Воздушная клизмы

• Хирургическое лечение применяют если нет эффекта от клизмы или если произошла перфорация кишечника

При подтверждении илеоколической инвагинации для восстановления нормального состояния кишки применяют воздушные клизмы, что уменьшает вероятность и последствия перфорации (1). Инвагинат может быть успешно вправлен таким образом более чем у 80% детей (2). Если воздушная клизма помогла, то детей наблюдают в течение ночи, чтобы исключить скрытую перфорацию. Если восстановить нормальное состояние кишечника не удается или же произошла перфорация, требуется немедленная операция.

При достижении репозиции без хирургического вмешательства частота рецидивов составляет приблизительно 13% или менее, в зависимости от используемого нехирургического метода (3).