Эректильная дисфункция – это неспособность достижения или поддержания эрекции, необходимой для полового акта. Большинство случаев эректильной дисфункции связано с сосудистыми, неврологическими, психологическими или гормональными расстройствами; также причиной может быть прием некоторых лекарственных препаратов. Обследование обычно включает скрининг на предмет потенциальных причин и измерения уровня тестостерона. Варианты лечения включают терапию пероральными ингибиторами фосфодиэстеразы, внутриуретральное или интракавернозное введение простагландинов, использование вакуумных эректильных устройств и хирургическую имплантацию протезов.
(См. также Обзор сексуальных дисфункций у мужчин (Overview of Male Sexual Function)).
Эректильная дисфункция (ЭД—прежнее название – импотенция) поражает до 20 млн мужчин в США. Распространенность частичной или полной эректильной дисфункции составляет > 50% у мужчин в возрасте 40–70 лет и увеличивается с возрастом. У большинства таких мужчин лечение может быть эффективным.
Этиология эректильной дисфункции
Существует 2 типа эректильной дисфункции (ЭД):
Первичная ЭД – мужчина никогда не мог достичь или поддерживать эрекцию
Вторичная ЭД – приобретенная позже в течение жизни мужчиной, который ранее был в состоянии достичь эрекции
Первичная ЭД – редкое явление и почти всегда возникает из-за психологических факторов или клинически очевидных анатомических аномалий.
Вторичная ЭД является более распространенной, и > 90% случаев имеют органическую этиологию. У многих мужчин с вторичной ЭД развиваются реактивные психологические расстройства, которые усугубляют нарушение.
Психологические факторы, первичные или реактивные, должны рассматриваться в каждом конкретном случае ЭД. Психологические причины первичной ЭД включают чувство вины, страх близости, депрессию или тревогу. При вторичной ЭД причины могут быть связаны с тревожностью, стрессом или депрессией. Психогенная ЭД может быть ситуационной, связанной с определенный местом, временем или партнером.
Основные органические причины ЭД включают: физиологические (органические)
Сосудистые нарушения
Неврологические расстройства
Эти нарушения нередко являются следствием атеросклероза или сахарного диабета.
Наиболее частой сосудистой причиной является атеросклероз кавернозных артерий полового члена (который часто является следствием курения), эндотелиальная дисфункция и сахарный диабет. Атеросклероз и старение вызывают уменьшение способности артерий к расширению и расслаблению гладкой мускулатуры, что ограничивает количество крови, которая может заполнять пещеристые тела полового члена (см. Обзор сексуальной дисфункции у мужчин: эрекция). Эндотелиальная дисфункция - заболевание эндотелиальной выстилки мелких артериол, которое снижает способность к увеличению кровотока при необходимости. Эндотелиальная дисфункция, по-видимому, опосредована снижением уровня оксида азота и может быть результатом курения, диабета и/или низкого уровня тестостерона. Дисфункция окклюзии вен делает возможной венозную утечку, что приводит к невозможности поддержания эрекции.
Приапизм, который обычно связан с использованием тразодона, злоупотреблением кокаином и серповидно-клеточной анемией, может вызвать фиброз мужского полового члена и привести к ЭД, вызывая фиброз пещерестых тел, что нарушает кровоток в половом члене, который необходим для наступления эрекции.
Неврологические причины включают инсульт, большие эпилептические припадки, рассеянный склероз, периферические и вегетативные нейропатии, повреждения спинного мозга. Диабетическая нейропатия и хирургическая травма также являются частыми причинами.
Осложнения тазовой хирургии (например, радикальная простатэктомия [даже с использованием нервосберегающих методов], радикальная цистэктомия, операция по удалению раковых образований прямой кишки) являются другими распространенными причинами. Иногда причиной является трансуретральная резекция предстательной железы Другие причины включают гормональные расстройства, прием некоторых лекарств, воздействие радиации на органы таза и структурную патологию полового члена (например, болезнь Пейрони). Продолжительное давление на область промежности (как это происходит при езде на велосипеде) или травма таза или промежности может вызывать ЭД.
Любое эндокринное расстройство или старение, которое сопровождается дефицитом тестостерона (гипогонадизм), может вызывать снижение либидо и ЭД. Тем не менее, эректильная функция лишь в редких случаях восстанавливается при нормализации сывороточного уровня тестостерона, поскольку у большинства пациентов также присутствуют нейроваскулярные причины ЭД.
Возможны многочисленные эффекты со стороны лекарственных препаратов (см. таблицу Часто применяемые препараты, которые могут вызывать эректильную дисфункцию). Прием алкоголя может вызывать временную ЭД.
Диагностика эректильной дисфункции
Клиническая оценка
Скрининг на депрессию
Уровень тестостерона
Обследование должно включать выяснение анамнеза приема лекарственных препаратов (включая лекарства по рецептам и продукты растительного происхождения) и алкоголя, тазовой хирургии и травм, курения, сахарного диабета, артериальной гипертензии и атеросклероза и симптомов сосудистых, гормональных, неврологических и психологических нарушений. Следует изучить удовлетворенность сексуальными отношениями, в том числе провести оценку партнерского взаимодействия и сексуальной дисфункции партнера (например, вульвовагинальной атрофии, диспареунии, депрессии).
Очень важно производить скрининг на депрессию, которая не всегда может быть клинически очевидной. Шкала депрессии Бек или, для старших мужчин, гериатрическая шкала депрессии Йесавейдж (см. таблицу Шкала депрессии у пожилых людей [краткая форма]) легко применимы и могут быть полезными.
Осмотр должен быть сосредоточен на области половых органов и экстрагенитальных признаках гормональных, неврологических и сосудистых заболеваний. Наружные половые органы осматривают на предмет аномалии развития, признаков гипогонадизма, фиброзных связок или бляшек (при болезни Пейрони). Слабый тонус анального сфинктера, гипестезия в промежности или потеря бульбокавернозного рефлекса могут указывать на неврологическую дисфункцию. Ослабление пульсации периферических артерий заставляет задуматься о сосудистых нарушениях.
Психологические причины необходимо исключать у молодых здоровых мужчин с резким появлением эрективной дисфункции (ЭД), особенно если дебют заболевания связан с определенным эмоциональным переживанием или если дисфункция проявляется только при определенных обстоятельствах. Анамнез ЭД со спонтанным улучшением также указывает на психогенную этиологию (психогенная ЭД). У мужчин с психогенным ЭД обычно наблюдаются нормальные ночные и утренние эрекции, в то время как у мужчин с органической ЭД – нет.
Обследование
Лабораторные исследования должны включать определение уровня тестостерона в утреннее время; если уровень низкий или ниже нормы, следует определить уровни пролактина и лютеинизирующего гормона (ЛГ). Обследование на предмет латентного сахарного диабета, дислипидемии, гиперпролактинемии, заболеваний щитовидной железы и синдрома Кушинга следует проводить на основании клинических показаний.
В настоящее время для оценки сосудистой сети полового члена наиболее часто используется дуплексное УЗИ после интракавернозной инъекции сосудорасширяющих препаратов, таких как смесь простагландина E1, папаверина и фентоламина (коммерчески доступный как комбинированный продукт). Нормальные значения включают пик скорости систолического потока > 25 см/секунду и резистивный индекс > 0,8. Резистивный индекс – это разница между пиковой систолической скоростью и конечной диастолической скоростью, деленной на пиковую систолическую скорость. Редко у отдельных пациентов, для которых рассматривается операция по реваскуляризации полового члена после травмы таза, могут проводить тазовую артериографию, динамическую кавернозографию и кавернозометрию. У здоровых мужчин может наблюдаться несколько эпизодов эрекции во время сна. Эти случаи эрекции, измеренные мониторами ночной пенильной тумесценции, могут помочь различить органическую и психогенную этиологию эректильной дисфункции. Однако их использование в настоящее время носит преимущественно медико-юридический характер.
Лечение эректильной дисфункции
Следует проводить лечение основных причин
Лекарственные препараты, как правило пероральные ингибиторы фосфодиэстеразы (см. таблицу Пероральные ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа для лечения эректильной дисфункции)
Вакуумные устройства для поддержания эрекции или самостоятельное интракавернозное или внутриуретральное введение пациентом простагландина E1 (лечение 2-й линии)
Если другие методы лечения неэффективны, проводят хирургическую имплантацию протезов полового члена
Лежащие в основе органические расстройства (например, сахарный диабет, аденома гипофиза, секретирующая пролактин, гипогонадизм, болезнь Пейрони) требуют соответствующего лечения. Прием препаратов, который по времени был связан с появлением эректильной дисфункции (ЭД), должен быть прекращен, либо препарат должен быть заменен. Депрессия может требовать лечения. Для всех пациентов важна психологическая поддержка и подготовка (включая партнершу пациента, если это возможно). Во время приема врачи должны обсудить вопросы касающиеся модификации поведения (например, изменения в диете и потерю веса).
В первую очередь дальнейшая терапия состоит из приема пероральных ингибиторов фосфодиэстеразы. Затем, при необходимости, используют другой неинвазивный метод, такой как вакуумное устройство для поддержания эрекции или интракавернозное или интрауретральное (суппозиторий) введение простагландина E1. Инвазивные процедуры используют тогда, когда неинвазивные методы не эффективны. Все препараты и устройства необходимо применять не менее 5 раз, прежде чем констатировать их неэффективность. Для случаев легкой эректильной дисфункции новой техникой является ожидающая одобрения Управлением по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (FDA) низкоинтенсивная ударно-волновая терапия (Li-SWT). Теоретически, она работает путем уменьшения фиброза в пещеристых телах.
Препараты для лечения эректильной дисфункции
Препараты первой линии для лечения ЭД – это, как правило, пероральные ингибиторы фосфодиэстеразы. Другие препараты включают простагландин E1 для интравкавернозного или внутриуретрального введения. Тем не менее, поскольку почти все пациенты предпочитают терапию пероральными лекарственными препаратами, используют эти препараты, если они не противопоказаны и хорошо переносятся.
Пероральные ингибиторы фосфодиэстеразы селективно подавляют циклический гуанозин монофосфат (цГМФ)-специфическую фосфодиэстеразу 5-го типа (ФДЭ-5), основной изомер фосфодиэстеразы в половом члене. Эти препараты включают силденафил, варденафил, аванафил и тадалафил (см. таблицу Пероральные ингибиторы фосфодиэстеразы типа 5 для лечения эректильной дисфункции). Путем предотвращения гидролиза цГМФ они способствуют цГМФ-зависимой релаксации гладкой мускулатуры, которая необходима для нормальной эрекции. Хотя варденафил и тадалафил действуют на сосуды полового члена более селективно, чем силденафил, клиническая эффективность и побочные эффекты этих препаратов похожи. В сравнительных клинических испытаниях эти препараты демонстрируют сравнимую эффективность (60 против 75%).
Все ингибиторы ФДЭ-5 вызывают прямую коронарную вазодилатацию и усиливают гипотензивное действие других нитратов, в том числе тех, которые используются для лечения ишемической болезни сердца. Одновременное применение нитратов и ингибиторов ФДЭ-5 может быть опасным и его следует избегать. Пациенты, которые лишь изредка используют нитраты (например, при редких приступах стенокардии), должны обсудить с кардиологом риски, выбор препарата и надлежащее время возможного использования ингибитора ФДЭ-5.
Побочные эффекты ингибиторов ФДЭ-5 включают гиперемию, нарушения зрения, потерю слуха, диспепсию и головную боль. Силденафил и варденафил могут привести к нарушению восприятия цвета (голубой дымке). Использование тадалафила было связано с миалгией. В редких случаях ишемическая оптическая нейропатия, не связанная с артериитом (NAION), была ассоциирована с использованием ингибитора ФДЭ-5, но причинно-следственная связь не установлена. Прием всех ингибиторов ФДЭ-5 должен осуществляться осторожно и в низкой начальной дозе для пациентов, принимающих альфа-блокаторы (например, празозин, теразозин, доксазозин, тамсулозин), из-за риска возникновения гипотензии. Пациентам, принимающим альфа-блокаторы, следует подождать минимум 4 часа перед приемом ингибитора ФДЭ-5. В редких случаях ингибиторы ФДЭ-5 вызывают приапизм.
Альпростадил (простагландин E1), самовводимый внутриуретрально или в форме интракавернозных инъекций, может вызывать эрекцию со средней продолжительностью 30–60 минут. Интракавернозное введение алпростадила может сочетаться с папаверином и фентоламином для повышения эффективности, когда это необходимо. Чрезмерное дозирование может привести к приапизму у ≤ 1% пациентов и к боли в области гениталий или таза примерно у 10% пациентов. Обучение и мониторинг врачом помогает достичь оптимального и безопасного использования, в том числе минимального риска длительной эрекции. Интрауретральная терапия менее эффективна для получения удовлетворительной эрекции (у 60% мужчин), чем интракавернозные инъекции (у 90%). Комбинированная терапия ингибитором ФДЭ-5 и альпростадилом для интрауретрального введения может быть полезной для некоторых пациентов, не отвечающих на монотерапию пероральным ингибитором ФДЭ-5.
Механические устройства и процедуры
Для мужчин, у которых может возникать, но не может быть поддержана эрекция, возможно использование сужающего кольца для поддержания эрекции; эластичное кольцо размещается вокруг основания эрегированного пениса для профилактики ранней потери эрекции. Мужчины, которые не могут достичь эрекции, могут сначала использовать вакуумное устройство, что повышает приток крови к половому члену путем всасывания, после чего эластичное кольцо помещается на основание полового члена для поддержания эрекции. Появление синяков на половом члене, холод в области головки и отсутствие спонтанности эрекции являются недостатками данной методики. При необходимости, использование этих устройств также можно комбинировать с терапией ингибиторами ФДЭ-5.
В настоящее время в качестве метода лечения эректильной дисфункции изучается терапия Li-SWT, которая теоретически уменьшает фиброз в пещеристых телах.
Хирургическое лечение эректильной дисфункции
Если препараты и вакуумные устройства не эффективны, может рассматриватьсяхирургическая имплантация протезов полового члена. Протезы включают полужесткие силиконовые стержни или заполненные физиологическим раствором многокомпонентные надувные устройства. Обе модели связаны с риском общей анестезии, инфекции и эрозии или неправильного функционирования протеза. Если процедура проводилась опытными хирургами, долгосрочный уровень инфекции или неисправности значительно ниже 5%, а уровень удовлетворенности пациента и партнера > 95%. Преимущества имплантации хирургического протеза очевидны: эрекция достигается незамедлительно и спонтанно, эрекция продолжается до тех пор, пока пациент не сдует свое устройство, и сексуальная активность может происходить так часто, как этого хочет пара. Таким образом, при сравнении показателей удовлетворенности при всех вариантах лечения, протез полового члена имеет самый высокий коэффициент удовлетворенности пары.
Основные положения
Сосудистые, неврологические, психологические и гормональные расстройства, а иногда и употребление лекарств, могут поставить под угрозу достижение удовлетворительных эрекций.
Всех мужчин с ЭД необходимо обследовать на наличие гормональных, неврологических и сосудистых нарушений и депрессии.
Необходимо провести измерение уровней тестостерона и рассмотреть другое тестирование на основе клинических данных.
Следует лечить лежащие в основе нарушения и использовать пероральный ингибитор ФДЭ-5, если необходимо.
Если эти меры неэффективны, нужно рассмотреть интракавернозное или интрауретральное введение простагландина E1 или использование вакуумного устройства; хирургическая имплантация протезов полового члена является последней мерой лечения.
