Нефрогенный несахарный диабет (ННСД) – это неспособность концентрировать мочу вследствие нарушенного ответа канальцев на вазопрессин (АДГ), что приводит к экскреции большого количества неконцентрированной мочи. Он может быть наследственным или вторичным на фоне заболеваний, нарушающих концентрационную способность. Клинические проявления включают полиурию и, таким образом, связаны с дегидратацией и гипернатриемией. Диагноз основывается на измерении изменений осмоляльности мочи после отказа от воды и назначения экзогенного вазопресина. Лечение состоит из адекватного потребления свободной воды, тиазидных диуретиков, нестероидных противовоспалительных препаратов и диеты с низким содержанием соли и белка.
(См. также Недостаточность аргинина-вазопрессина).
ННСД характеризуется неспособностью концентрировать мочу в ответ на воздействие вазопрессина. Недостаточность аргинина-вазопрессина характеризуется отсутствием вазопрессина. Каждый тип несахарного диабета может быть полным или неполным.
Этиология ННСД
ННСД может быть:
Наследственным
Приобретенным
Наследственный ННД
Наиболее распространенная наследственная форма ННД представляет собой Х-сцепленное нарушение с вариабельной пенетрантностью у гетерозиготных женщин, затрагивающее ген рецепторов аргинина-вазопрессина (АВП)-2. Женщины могут не иметь никаких симптомов или различную степень полиурии и полидипсии, или они могут быть так же сильно пораженные, как мужчины.
В редких случаях ННСД вызван аутосомно-рецессивными или аутосомно-доминантными мутациями, поражающими ген аквапорина-2 у мужчин и женщин.
Приобретенный ННСД
Приобретенный ННСД развивается, когда вследствие заболеваний (многие из них являются тубулоинтерстициальными заболеваниями) или под воздействием лекарственных препаратов нарушается строение мозгового вещества или дистальных нефронов и, как следствие, концентрационная способность мочи, делая почки нечувствительными к воздействию вазопрессина. Вот основные из этих состояний:
Сочетание нефронофтиза и медуллярной кистозной болезни почек
Серповидноклеточная нефропатия
Устранение обструкции периуретральным фиброзом
Синдром Барде-Бидля
Некоторые раки (например, миелома, саркома)
Многие лекарства, особенно литий, но также и другие (например, демеклоциклин, амфотерицин В, дексаметазон, дофамин, ифосфамид, офлоксацин, орлистат)
Возможная хроническая гипокалиемическая нефропатия
Приобретенный ННСД может также быть идиопатическим. Мягкая форма приобретенного ННСД может развиваться у пожилых пациентов, находящихся в тяжелом состоянии или на фоне острой или хронической почечной недостаточности.
В дополнение некоторые клинические синдромы могут напоминать ННСД:
Плацента может секретировать вазопрессиназу во 2-ой половине беременности (синдром получил название несахарного диабета беременных).
После операции на гипофизе у некоторых пациентов секретируется неактивный предшественник АДГ вместо вазопрессина.
Симптомы и признаки ННСД
Образование больших объемов гипотонической мочи (от 3 до 20 л/день) – отличительная особенность заболевания. У пациентов, как правило, компенсаторно развивается сильная жажда и уровень сывороточного натрия остается почти нормальным. Однако у пациентов, не имеющих доступ к воде или которые не могут сообщить о своей жажде (например, маленькие дети, пожилые пациенты с деменцией), обычно развивается гипернатриемия вследствие избыточной дегидратации. Гипернатриемия вызывает неврологическую симптоматику, такую как повышенная нервно-мышечная возбудимость, нарушения сознания, эпилептические припадки или кома. Расширение мочеточника встречается редко, но может наблюдаться в тяжелых случаях из-за большого объема мочи.
Диагностика ННСД
Суточное измерение объема и осмоляльности мочи
Уровень электролитов в сыворотке
Тест водной депривации
ННСД следует подозревать у всех пациентов с полиурией. Полиурию у младенцев могут распознать ухаживающие за ним; если этого не произошло, то первым признаком заболевания может быть обезвоживание.
Изначальное тестирование включает 24-часовой сбор мочи (без ограничения жидкости) для оценки объема, осмоляльности и концентрации электролитов в сыворотке крови.
Диурез пациентов с ННСД составляет более 50 мл/кг/день (полиурия). Если осмоляльность мочи составляет < 300 мосмоль/кг (300 ммоль/л; состояние, известное как водный диурез), вероятен дефицит аргинина-вазопрессина или ННСД. Характерная для ННСД осмоляльность мочи составляет < 200 мосмоль/кг (200 ммоль/л), несмотря на клинические признаки гиповолемии (обычно осмоляльность мочи высока у пациентов с гиповолемией). Если осмоляльность > 300 мосмоль/кг (300 ммоль/л), вероятнее всего, имеет место диурез растворенных веществ. Глюкозурия или другие причины диуреза растворенных веществ должны быть исключены.
Натрий сыворотки крови слегка повышен (142–145 мЭкв/л, или 142–145 ммоль/л) у пациентов с адекватным свободным потреблением жидкости, но может значительно повышаться у пациентов, не употребляющих достаточного количества жидкости.
Тест водной депривации
Диагноз подтверждается в пробе с сухоедением, в которой оценивается максимальная концетрационная способность и ответ на экзогенный вазопрессин.
Во время теста, объем мочи и осмоляльность измеряются ежечасно и осмоляльность сыворотки измеряется каждые 2 ч. После 3–6 ч дегидратации максимальная осмоляльность мочи у пациентов с ННСД является аномально низкой (< 300 мосмоль/кг, или 300 ммоль/л). ННСД можно отличить от дефицита аргинина-вазопрессина (дефицит вазопрессина) при помощи введения экзогенного вазопресина (водный раствор вазопрессина 5 единиц подкожно или десмопрессин 10 мкг интраназально) с последующим измерением осмоляльности мочи. У пациентов с дефицитом аргинина-вазопрессина осмоляльность мочи увеличивается на 50–100% в течение 2 часов после введения экзогенного вазопрессина (на 15–45% при частичном дефиците аргинина-вазопрессина). У пациентов с ННСД обычно наблюдается только минимальное повышение осмоляльности мочи (< 50 мосмоль/кг [50 ммоль/л]; до 45% при неполном ННСД).
Прогноз при ННСД
У маленьких детей с наследственной формой ННСД может развиваться поражение головного мозга с необратимым снижением интеллекта, если не начать лечение вовремя. Даже на фоне лечения у таких детей часто наблюдается задержка физического развития, в основном из-за постоянной дегидратации. Все осложнения ННСД, за исключением дилатации мочеточника, можно предотвратить при помощи обеспечения адекватной гидратации.
Лечение ННСД
Свободное обильное питье
Ограничение соли и белка в питании
Лечение причины
Иногда тиазидные диуретики, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС) или амилорид
Лечение состоит в обеспечении адекватного свободного потребления жидкости, низкосолевой и низкобелковой диеты, устранения причины или прекращения воздействия нефротоксина. Если у пациента есть свободный доступ к воде, серьезные осложнения развиваются редко.
Если симптомы сохраняются несмотря на эти меры, можно назначить лекарственную терапию для снижения диуреза. Тиазидные диуретики (например, гидрохлортиазид 25 мг перорально 1–2 раза/день) могут вызывать парадоксальное снижение диуреза путем уменьшения доставки воды в вазопрессин-чувствительные зоны собирательных трубочек. НПВС (например, индометацин) или амилорид также могут помочь.
Основные положения
Пациенты с ННСД не способны концентрировать мочу вследствие нарушения ответа почечных канальцев на вазопрессин.
У таких пациентов обычно большие объемы разбавленной мочи, они испытывают соответствующую жажду и имеют близкие к нормальным уровни натрия в сыворотке крови.
Следует минимизировать предотвратимые неврологические последствия путем рассмотрения возможного наследственного ННСД у детей с полиурией или при наличии семейного анамнеза.
Следует оценивать 24-часовой объем мочи, осмоляльность и уровни электролитов в сыворотке крови.
Подтвердить диагноз следует путем теста водной депривации.
Необходимо обеспечить адекватную гидратацию, ограничить прием пищевой соли и белка и использовать тиазидные диуретики или амилорид по необходимости.
