(См. также Обзор боли [Overview of Pain] Обзор боли (Overview of Pain) Боль – самая частая причина обращения пациентов за медицинской помощью. Боль включает чувственные и эмоциональные компоненты и часто классифицируется как острая или хроническая. Острая боль... Прочитайте дополнительные сведения .)
Боль может развиться после повреждения нервной системы на любом уровне, периферической или центральной, а также вследствие вовлечения в процесс симпатической нервной системы, приводя к симпатической боли. К специфическим синдромам относятся:
Отрыв нервного корешка
Болезненная травматическая мононейропатия
Болезненная полинейропатия (включая нейропатию, вызванную диабетом Диабетическая нефропатия У пациентов с сахарным диабетом многолетний недостаточный контроль гипергликемии приводит к множеству осложнений, связанных главным образом с поражением мелких и/или крупных сосудов (микро-... Прочитайте дополнительные сведения или химиотерапией)
Центральные болевые синдромы (потенциально вызываемые практически любым поражением на любом уровне нервной системы)
Постоперационные болевые синдромы (например, постмастэктомический и постторакотомический синдромы, фантомная боль в конечностях Боль в культе Более 70% пациентов с ампутированными конечностями испытывают после ампутации боли в культе, что может серьезно ограничивать их функции, ухудшать качество жизни и значительно затруднять процесс... Прочитайте дополнительные сведения )
Комплексный регионарный болевой синдром Комплексный региональный болевой синдром (КРБС) Под комплексным регионарным болевым синдромом понимают хроническую нейропатическую боль вследствие повреждения мягких тканей или кости (тип I) или вследствие повреждения нерва (тип II), не соответствующую... Прочитайте дополнительные сведения (рефлекторная симпатическая дистрофия и каузалгия)
Этиология нейропатической боли
Нейропатическая боль может возникать вследствие эфферентной активности (симпатически поддерживаемая боль) или прерывания афферентной активности (деафферентационная боль).
Нейропатическая боль возникает вследствие повреждения или дисфункции периферического нерва. Примеры:
Мононейропатии Мононевропатии Единичные мононейропатии характеризуются нарушением чувствительности и слабостью в зоне иннервации пораженного нерва. Диагноз устанавливается по клинической картине, но его следует подтвердить... Прочитайте дополнительные сведения (задействован один нерва [например, синдром запястного канала Синдром запястного канала Синдром запястного канала представляет собой сдавление срединного нерва при его прохождении через запястный канал. Развиваются боли и парестезии в областях, иннервируемых срединным нервом. Диагностика... Прочитайте дополнительные сведения , радикулопатия вследствие грыжи межпозвоночного диска])
Плексопатии Заболевания плечевого и пояснично-крестцового сплетений Плечевые и пояснично-крестцовые плексопатии приводят к болезненному сенсомоторному поражению соответствующей конечности. Поскольку некоторые нервные корешки переплетены в нервные сплетения ... Прочитайте дополнительные сведения (задействованы множественные нервы в пределах определенного нервного сплетения; как правило, вызваны травмой, воспалением или сдавлением нерва, например, опухолью)
Полинейропатии Полинейропатия Полиневропатия – это диффузные расстройства периферических нервов, которые не ограничиваются поражением одного нерва или одной конечности а, как правило, являются относительно симметричными... Прочитайте дополнительные сведения (задействованы множественные нервы, часто по всему телу; как правило, вызванные различными метаболическими нарушениями, парапротеинемиями, токсическими воздействиями [например, алкоголь, химиотерапия]), наследственной предрасположенностью или, редко, иммунно-опосредованными механизмами - см. таблицы Причины заболеваний периферической нервной системы Некоторые причины заболеваний периферической нервной системы )
Механизмы нейропатической боли сложные и включают изменения
На уровне периферических ноцицепторов и нервов
Дорсального корешкового ганглия
Ноцицептивных путей и терминальных структур центральной нервной системы (ЦНС)
На уровне периферических нервов и ноцицепторов; повреждение приводит к воспалению, активации и избыточной репрезентации катионных каналов, особенно натриевых. Эти изменения снижают порог активации и увеличивают ответ на вредные раздражители. При хронических состояниях периферический нерв постоянно запускает ноцицептивные эктопические сигналы в ЦНС. Эта бомбардировка непрерывным периферическим ноцицептивным притоком приводит к изменениям в рецептивных ноцицепторах (центральная сенсибилизация); они изначально возбуждены, и боль от незначительных раздражителей (включая безболезненные стимулы [аллодиния]) чувствуется, как выраженная, и исходящая из более обширной области, чем на самом деле. Эти изменения могут быть обращены вспять, по крайней мере на время, если прервать периферический ноцицептивный приток.
Центральные нейропатические болевые синдромы (боль, вызванная дисфункцией соматосенсорных путей в ЦНС) могут возникнуть в результате любого поражения ЦНС, но эти синдромы чаще всего возникают после инсульта, в результате повреждения спинного мозга или связаны с бляшкой демиелинизации при рассеянном склерозе. Чтобы считаться центральной нейропатической болью, боль должна возникать в области, клинически отвечающей поражению ЦНС; однако, она не должна охватывать весь пораженный участок. Центральная невропатическая боль развивается только при нарушении функции спиноталамического тракта (чувствительность при уколе иглой, температурная чувствительность). Если в области боли, которая предположительно является центральной нейропатической, нормальная чувствительность при уколе иглой и температурная чувствительность, следует рассмотреть другой источник боли. Причиной боли у пациентов с неврологическими нарушениями чаще является скелетно-мышечная боль (например, боль в плече, связанная с парезом рук после инсульта или синдром перенапряжения верхних конечностей у пациентов в инвалидных колясках с травмой спинного мозга).
Деафферентационная боль возникает вследствие частичного или полного прерывания периферических или центральных афферентных путей. Примеры:
Центральная боль (боль после повреждения ЦНС)
Фантомная боль Осложнения (боль ощущается в области ампутированной части тела).
Механизмы их возникновения до конца неизвестны, но, по-видимому, могут быть связаны с сенситизацией центральных нейронов, снижением порога активации и расширением рецепторных полей.
Нейропатические болевые синдромы иногда связаны с гиперактивностью симпатической нервной системы. Симпатическая гиперактивность не вызывает невропатической боли, но может влиять на ее клинические особенности и тяжесть. Возникающая боль называется симпатически поддерживаемой болью, которая зависит от эфферентной симпатической активности. Комплексный региональный болевой синдром Комплексный региональный болевой синдром (КРБС) Под комплексным регионарным болевым синдромом понимают хроническую нейропатическую боль вследствие повреждения мягких тканей или кости (тип I) или вследствие повреждения нерва (тип II), не соответствующую... Прочитайте дополнительные сведения иногда включает в себя симпатически поддерживаемую боль. Другие типы нейропатической боли в ряде случаев имеют симпатически опосредованный компонент. Что провоцирует симпатическую гиперактивность при одних нейропатических болевых состояниях, но не при других - неизвестно. Патофизиологические механизмы включают патологические симпатико-соматические соединения (эфапсы), изменения на уровне спинного мозга и локальное воспаление.
Симптомы и признаки нейропатической боли
Типичным проявлением нейропатической боли являются дизестезии (спонтанные жгучие боли, к которым часто присоединяются боли стреляющего характера), но возможна и глубинная тупая постоянная боль. Возможны и другие патологические ощущения, например гиперестезия, гипералгезия, аллодиния (боль в ответ на действие неболевых раздражителей), гиперпатия (особо неприятная чрезмерная болевая реакция).
Пациенты могут ограничивать движения в больной части тела, что приводит к мышечной атрофии, анкилозу суставов, потере костной ткани и ограничению движений.
Симптомы наблюдаются в течение длительного времени, обычно сохраняясь после разрешения первичной причины (если таковая присутствовала) вследствие сенситизации и ремоделирования ЦНС.
Диагностика нейропатической боли
Клиническая оценка
Диагноз нейропатической боли ставят при наличии типичных симптомов, в случае повреждения или подозрения на повреждение нерва. Причина может быть очевидна (например, ампутация конечности, сахарный диабет, компрессия). Если это не так, диагноз часто предполагают на основании описания симптомов; однако эти описания (например, жжение) не являются ни чувствительными, ни специфичными для нейропатической боли. Таким образом, дополнительное обследование, включая неврологическое обследование и электрофизиологические исследования, полезно для подтверждения диагноза и выявления поврежденного нерва. Если боль купируется после блокады симпатического нерва, она является симпатически опосредованной.
Лечение нейропатической боли
Мультимодальная терапия (например, физические методы, антидепрессанты, противосудорожные препараты, психотерапевтические методы, нейромодуляция, иногда хирургическое лечение)
Успешное лечение нейропатической боли начинается с подтверждения правильного диагноза и лечения излечимых причин (например, грыжи межпозвоночного диска Межпозвоночная грыжа шейного отдела Грыжа межпозвоночного диска — это пролапс межпозвонкового диска через разрыв в окружающем его фиброзном кольце. Разрыв вызывает боль из-за раздражения чувствительных нервов в диске и когда диск... Прочитайте дополнительные сведения , синдрома запястного канала Синдром запястного канала Синдром запястного канала представляет собой сдавление срединного нерва при его прохождении через запястный канал. Развиваются боли и парестезии в областях, иннервируемых срединным нервом. Диагностика... Прочитайте дополнительные сведения ). В дополнение к лекарственным препаратам необходимы мобилизация и физиотерапия для десенсибилизации областей аллодинии и предотвращения трофических изменений, атрофии и анкилоза суставов. С самого начала следует учитывать психологические факторы. Тревога и депрессия должны лечиться надлежащим образом. Если боль сохраняется, может помочь блокада нерва Невральная блокада Неопиоидные и опиоидные анальгетики являются основными препаратами, применяемыми для лечения боли. Антидепрессанты, противосудорожные средства и иные препараты, влияющие на центральную нервную... Прочитайте дополнительные сведения . Когда отсутствует ответ на лечение дисфункции препаратами первой линии, пациентам может быть полезен комплексный подход клинике, специализирующейся на лечении боли.
Нейромодуляция Нейромодуляция Неопиоидные и опиоидные анальгетики являются основными препаратами, применяемыми для лечения боли. Антидепрессанты, противосудорожные средства и иные препараты, влияющие на центральную нервную... Прочитайте дополнительные сведения (стимуляция спинного мозга или периферических нервов) особенно эффективна при нейропатической боли.
Несколько классов препаратов являются эффективными (см. Таблицу Препараты для лечения нейропатической боли Лекарственные препараты, применяющиеся при нейропатической боли ), но полное облегчение боли маловероятно, и важно установить реалистичные ожидания. Цель фармакологического лечения заключается в уменьшении нейропатической боли, для того чтобы она не была менее изнурительной.
Опиоидные анальгетики Опиоидные анальгетики Неопиоидные и опиоидные анальгетики являются основными препаратами, применяемыми для лечения боли. Антидепрессанты, противосудорожные средства и иные препараты, влияющие на центральную нервную... Прочитайте дополнительные сведения могут принести некоторое облегчение, но, как правило, менее выраженное, чем при острой ноцицептивной боли, их прием ассоциирован с риском развития зависимости; побочные эффекты могут препятствовать адекватному обезболиванию.
Адъювантные анальгетики, такие как антидепрессанты и противосудорожные препараты, наиболее часто используются для лечения нейропатической боли, и их эффективность подтверждается данными рандомизированных исследований (1 Справочные материалы по лечению Нейропатическая боль возникает из-за повреждения или дисфункции периферической или центральной нервной системы, а не стимуляции болевых рецепторов. О нейропатической боли следует думать, если... Прочитайте дополнительные сведения ; см. таблицу Препараты для лечения нейропатической боли Лекарственные препараты, применяющиеся при нейропатической боли ).
Габапентин — наиболее широко используемое лекарственнре средство для таких целей. Для эффективной анальгезии доза обычно должна быть > 600 мг перорально три раза в сутки, но многие пациенты нуждаются в более высоких дозах. Максимальная доза обычно составляет 1200 мг перорально 3 раза в день.
Прегабалин схож по действию с габапентином, однако обладает более стабильными фармакокинетическими характеристиками; дозировка 2 раза в день так же эффективна, как и дозировка 3 раза в день, что приводит к повышению качества комплаенса. Целевой дозой является по меньшей мере 300 мг/день перорально (например, начальная доза 75 мг два раза в день, увеличенная до 150 мг два раза в день в течение 1 недели). При нейропатических болевых синдромах может потребоваться до 600 мг/сут. Некоторые пациенты, которые не отвечают на лечение габапентином или не переносят его, отвечают на лечение прегабалином и переносят его, и наоборот, не смотря на то, что данные два препарата обладают аналогичным первичным механизмом действия (связывание с альфа-2-дельта лигандом пресинаптических кальциевых каналов), который модулирует ноцицептивную передачу сигналов).
Для трициклических антидепрессантов (амитриптилин, нортриптилин, дезипрамин) основным механизмом действия является блокирование обратного захвата серотонина и норадреналина. Анальгетические дозы (пероральный прием от 75 до 150 мг один раз в день) обычно недостаточны при лечении депрессии или тревоги. Антихолинергические и адренергические побочные эффекты часто ограничивают возможность эффективной дозировки. Вторичные аминные трициклические антидепрессанты (нортриптилин и дезипрамин) имеют более благоприятный профиль побочных эффектов, чем третичные (амитриптилин).
Дулоксетин является ингибитором со смешанным механизмом обратного захвата (серотонина и норадреналина), который, по-видимому, может быть эффективным при диабетической нейропатической боли, фибромиалгии Фибромиалгия Фибромиалгия – это распространенное не полностью понятное внесуставное невоспалительное заболевание, характеризующееся генерализованными болями (иногда тяжелыми), обширной болезненностью мышц... Прочитайте дополнительные сведения , костно-мышечных болях (включая боль в пояснице Оценка болей в шее и спине Боли в шее и в спине относятся к числу наиболее частых причин обращения к врачу. Данная глава описывает боли в шее, локализующиеся в ее заднем отделе (боли, ограниченные передним отделом шеи... Прочитайте дополнительные сведения ) и вызванной химиотерапией нейропатии. Дозы, которые эффективны при депрессии и чувстве тревоги, а также при лечении боли, являются аналогичными.
Эффекты и механизм действия венлафаксина аналогичны таковым у дулоксетина.
Для лечения периферических синдромов можно применять препараты местного действия и лидокаиновые пластыри.
Другие потенциально эффективные методы лечения включают
Стимуляция спинного мозга некоторых видов невропатической боли (например, хронической боли в ноге после хирургического вмешательства на позвоночнике) с помощью электрода, размещенного эпидурально
Электроды, имплантированные вдоль периферических нервов и ганглиев, при некоторых хронических невралгиях (стимуляция периферических нервов)
Симпатическая блокада обычно неэффективна, за исключением случаев комплексного регионарного болевого синдрома
Блокада нерва или абляция (радиочастотная абляция, криоабляция, хемонейролиз)
Транскутанная электрическая стимуляция нервов Электростимуляция Целью лечения боли и воспалений является облегчение передвижения и улучшение координации мышц и суставов. Немедикаментозное лечение включает лечебную физкультуру, тепло, холод, электростимуляцию... Прочитайте дополнительные сведения (TЭНС)
Справочные материалы по лечению
1. Finnerup NB, Attal N, Haroutounian S, et al: Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol 14 (2):162–173, 2015. doi: 10.1016/S1474-4422(14)70251-0
Основные положения
Нейропатическая боль может возникать вследствие эфферентной активности (симпатически поддерживаемая боль) или прерывания афферентной активности (деафферентационная боль).
Рассматривается возможность возникновения невропатической боли, если у пациентов наблюдается дизестезия или боль, непропорциональная повреждениям тканей, и при подозрении на повреждение нерва.
Лечение пациентов проводится с использованием нескольких методов (например, антидепрессантов или противосудорожных препаратов, анальгетиков, психотерапевтических методов, физиотерапии и эрготерапии, нейромодуляции, хирургии).