Экскориационное расстройство характеризуется повторяющимся сдиранием собственной кожи, в результате чего возникают ее повреждения. Лечение проводится с использованием тренировки обратного формирования привычки, модуляторов глутамата и/или селективных ингибиторов обратного захвата серотонина.
Пациенты с расстройством экскориации неоднократно ковыряют или царапают кожу. Такие действия не вызваны проблемами внешнего вида или здоровья (например, чтобы удалить повреждение, которое они считают непривлекательным или, возможно, злокачественным). Некоторые пациенты расчесывают здоровую кожу; другие раздирают мелкие повреждения, такие как мозоли, пустулы или струпья.
Для некоторых пациентов эта деятельность носит частично автоматический характер (т.е., без полного осознания); другие делают это более осознанно. Такое расчесывание не вызвано навязчивыми идеями или беспокойством по поводу внешнего вида (что может быть симптомом дисморфофобии тела). Тем не менее, расчесыванию кожи может предшествовать чувство напряжения или беспокойства, которое облегчается после этого, что часто сопровождается чувством удовлетворения.
Экскориационное расстройство часто начинается в подростковом возрасте, хотя может начаться в разном возрасте. В любой заданный момент времени приблизительно от 2 до 3% людей страдают этим расстройством; от 60 до 75% из них — женщины (1–3).
Общие справочные материалы
1. Farhat LC, Reid M, Bloch MH, et al. Prevalence and gender distribution of excoriation (skin-picking) disorder: A systematic review and meta-analysis. J Psychiatr Res.161:412-418, 2023. doi: 10.1016/j.jpsychires.202T3.03.034.
2. Torales J, Díaz NR, Barrios I, Navarro R, García O, O'Higgins M, Castaldelli-Maia JM, Ventriglio A, Jafferany M. Psychodermatology of skin picking (excoriation disorder): A comprehensive review. Dermatol Ther. 33:e13661, 2020.
3. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed, Text Revision. American Psychiatric Association Publishing; 2022:284-287.
Симптомы и признаки дерматилломании
При отсутствии лечения дерматилломания (экскориационное расстройство) обычно носит хронический характер и протекает с нарастающими и ослабевающими симптомами. Область расчесывания кожи может со временем меняться. Схема расчесывания кожи варьируется в зависимости от пациента. У одних пациентов наблюдается несколько зон расчесывания, иногда с образованием рубцов; у других внимание сосредоточено лишь на нескольких поражениях. Многие пациенты пытаются скрыть повреждения кожи одеждой или макияжем.
Расчесывание кожи может сопровождаться различными типами поведения или ритуалами. Пациенты могут скрупулезно выискивать струп определенного вида и удалять его определенным образом (пальцами или каким-либо инструментом), а также кусать или проглатывать уже содранный струп.
Пациенты с расстройством экскориации пытаются прекратить ковырять свою кожу или делать это реже, но не могут этого сделать.
Некоторые пациенты чувствуют себя неловко или стыдятся вида мест с расчесанной кожей или стыдятся за свою неспособность контролировать свое поведение. В результате пациенты могут избегать ситуаций взаимодействия с другими людьми, в которых эти люди имеют возможность заметить их кожные поражения; как правило, они не расчесывают кожу перед другими, разве что за исключением членов семьи. Пациенты могут иметь нарушения в других сферах деятельности (например, профессиональная, академическая), главным образом потому, что они избегают социальных ситуаций.
Некоторые пациенты могут расчесывать кожу других людей. У многих также отмечаются другие повторяющиеся поведенческие действия, направленные на тело, такие как выдёргивание волос или кусание ногтей, а также обсессивно-компульсивное расстройство либо большое депрессивное расстройство (1).
В тяжелых случаях патологическое расчесывание кожи может вызывать образование рубцов, инфекции, обильное кровотечение и даже сепсис.
Справочные материалы по симптоматике
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed, Text Revision. American Psychiatric Association Publishing; 2022:284-287.
Диагностика экскориационного расстройства (дерматилломания)
Психиатрическая оценка
Общее медицинское обследование для исключения других причин
Клинические критерии для диагностики расстройства экскориации из Руководства по диагностике и статистике психических расстройств, 5-е издание, пересмотренный текст (DSM-5-TR) включают (1) следующее:
Видимые повреждения кожи, вызванные повторяющимся расчесыванием (хотя некоторые пациенты пытаются скрыть повреждения кожи одеждой или макияжем)
Неоднократные попытки уменьшить или прекратить расчесывание кожи
Значительный дистресс и/или нарушение функционирования в результате такой деятельности
Расчесывание кожи не должно быть обусловлено физиологическими эффектами вещества (например, кокаина, стимуляторов) или другим медицинским состоянием (например, чесоткой). Оно также не должно лучше объясняться другим психическим расстройством (например, бредом или тактильными галлюцинациями при психотическом расстройстве, или попытками устранить или исправить воображаемый дефект или изъян внешности при дисморфофобии).
Дискомфорт может включать в себя чувства смущения или стыда (например, при потере контроля над своим поведением, или косметических последствиях повреждения кожи).
Справочные материалы по диагностике
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed, Text Revision. American Psychiatric Association Publishing; 2022:284-287.
Лечение экскориационного расстройства
Когнитивно-поведенческая терапия (в частности, тренировка обратного формирования привычки)
N-ацетилцистеин (NAC) или мемантин (модуляторы/антагонисты глутамата)
Иногда селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) или кломипрамин
Предпочтительным методом психотерапии считается когнитивно-поведенческая терапия, специально разработанная для конкретных симптомов расстройства экскориации (1, 2). Лучше всего изучены поведенческая терапия, обучение отказу от привычки; включают в себя следующее:
Обучение психической ориентированности (например, социальный самомониторинг, выявление инициирующих факторов при поведенческой реакции)
Управление стимулами (изменение ситуаций – например, избегание триггеров – для уменьшения вероятности инициирования ковыряния в носу)
Конкурирующий ответный тренинг (обучение пациентов замене другим поведением, таким как сжатие кулаков, вязание или сидение на руках в случае дерматилломании)
Модуляторы/ингибиторы глутамата N-ацетилцистеин (NAC) и мемантин могут снижать выраженность симптомов и все чаще рассматриваются в качестве медикаментозного лечения первой линии при экскориационном расстройстве (невротическом расчесывании кожи). В небольших рандомизированных исследованиях N-ацетилцистеин и мемантин приводили к уменьшению симптомов расчесывания кожи значительно чаще, чем плацебо (1, 2).
СИОЗС могут быть эффективны при сопутствующей депрессии или тревожных расстройствах, ограниченные данные свидетельствуют также о том, что эти препараты могут уменьшать навязчивое травмирование кожи (3, 4).
Справочные материалы по лечению
1. Lochner C, Roos A, Stein DJ. Excoriation (skin-picking) disorder: a systematic review of treatment options. Neuropsychiatr Dis Treat. 2017;13:1867-1872. Published 2017 Jul 14. doi:10.2147/NDT.S121138
2. Selles RR, McGuire JF, Small BJ, Storch EA. A systematic review and meta-analysis of psychiatric treatments for excoriation (skin-picking) disorder. Gen Hosp Psychiatry. 2016;41:29-37. doi:10.1016/j.genhosppsych.2016.04.001
3. Simeon D, Stein DJ, Gross S, et al. A double-blind trial of fluoxetine in pathologic skin picking. J Clin Psychiatry. 58(8):341-347, 1997. doi: 10.4088/jcp.v58n0802
4. Bloch MR, Elliott M, Thompson H, et al. Fluoxetine in pathologic skin-picking: open-label and double-blind results. Psychosomatics. 42(4):314-319, 2001. doi: 10.1176/appi.psy.42.4.314
Основные положения
В случае с экскориационным расстройством (дерматилломанией), дерматилломания не вызвана обсессиями или озабоченностью внешностью, но ей может предшествовать чувство напряжения или тревоги, которые эти действия обычно облегчают, и после этого часто следует чувство удовлетворения.
Пациенты с невротическими экскориациями пытаются прекратить травмировать свою кожу или делать это реже, но не могут.
Расстройство экскориации вызывает видимые повреждения кожи (хотя они могут быть скрыты — например, одеждой, волосами или макияжем).
Рекомендуется лечение с использованием когнитивно-поведенческой терапии, адаптированной для коррекции специфических симптомов экскориационного расстройства (в частности, тренинга замещения привычки), и/или N-ацетилцистеина, мемантина или СИОЗС.
