Диагноз дисморфофобического расстройства (ДДР)(BDD)

Симптомы дисморфофобии могут развиваться как постепенно, так и стремительно. Несмотря на то, что интенсивность проявлений может варьироваться, данное расстройство, как правило, становится хроническим, пока пациенты не будут соответствующим образом пролечены.

Обычно озабоченность больного связана с внешним видом его лица или головы, но может затрагивать и другую часть или части тела, а также менять со временем свой фокус с одной части тела на другую. К примеру, пациенты могут быть озабочены предполагаемым поредением волос, появлением прыщей, морщин, шрамов, сосудистых звездочек, изменением цвета лица или чрезмерным ростом волос на лице или теле. Либо больного может беспокоить форма или размер носа, глаз, ушей, рта, груди, ягодиц, ног или других частей тела. У мужчин (и редко женщин) может развиваться разновидность этого расстройства, называемая "дисморфией мышц", при которой больного беспокоит мысль о том, что его тело недостаточно стройное и мускулистое. Пациенты могут описывать не нравящиеся им части тела, как уродливые, непривлекательные, безобразные, отвратительные или чудовищные (1).

Пациенты обычно по многу часов в день переживают по поводу воображаемых дефектов и часто ошибочно полагают, что другие люди обращают на них особое внимание или дразнят их из-за этих воображаемых дефектов. Большинство постоянно проверяют свой внешний вид в зеркале, другие, наоборот, избегают зеркал, а третьи по очереди впадают в эти 2 состояния.

К другим распространенным видам повторяющегося (компульсивного) поведения относят постоянное сравнение своей внешности с внешностью других людей, чрезмерный гигиенический уход за телом, ковыряние кожи (удаление или исправление воображаемых дефектов кожи), выдергивание или выщипывание волос, поиск подтверждения (по поводу своих мнимых дефектов) и частая смена одежды (1). Большинство пациентов пытаются замаскировать свои воображаемые дефекты: например, отращивают бороду, чтобы скрыть только им заметные шрамы, или начинают носить шляпу, чтобы скрыть слегка редеющие волосы (1). Многие больные идут на дерматологические, стоматологические, хирургические или другие косметические операции, чтобы исправить воображаемые дефекты, но такое лечение, как правило, малоэффективно и может усугубить озабоченность больного. У мужчин с мышечной дисморфией возможно применение анаболических андрогенных стероидов, а также различных препаратов и биологически активных добавок с целью увеличения мышечной массы и/или уменьшения жировой ткани, что сопряжено с потенциальным риском для здоровья.

Так как больные дисморфическим расстройством крайне озабочены своим внешним видом, они могут избегать появляться на улице. Из-за озабоченности по поводу своего физического внешнего вида у большинства больных нарушается (часто значительно) социальная, профессиональная, учебная и другие виды деятельности (1). Некоторые больные выходят из дома только по ночам. В редких случаях больные вообще не выходят на улицу. Часто встречаются социальная изоляция, депрессия, госпитализация по поводу психического заболевания и суицидальное поведение. В очень тяжелых случаях дисморфофобия ведет к потере трудоспособности.

Степень осознания людьми своего восприятия собственной внешности варьируется, но обычно она низкая или отсутствует (1). Это значит, что большинство пациентов искренне верят, что не нравящаяся им часть тела "возможно" (слабое понимание) или "явно" (понимание отсутствует или бредовые представления) выглядит ненормально, уродливо или непривлекательно.

Дисморфическое расстройство тела характеризуется значительно более высоким уровнем суицидальности по сравнению со многими другими психическими расстройствами (1–3). Около 80% людей с дисморфическим расстройством тела в течение своей жизни страдают от суицидальных мыслей, и примерно треть совершает попытки самоубийства (см. Суицидальное поведение) (4).

• Психиатрическая оценка

Диагноз дисморфофобии ставят на основании анамнеза. Клинические критерии для диагностики дисморфического расстройства тела (ДРТ) из Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам, 5-е издание, текстовая редакция (DSM-5-TR) включают следующее (1):

• Озабоченность по крайней мере одним, субъективно воспринимаемым дефектом внешности, который кажется другим несуществующим или лишь незначительным

• Повторяющиеся формы поведения (например, проверка собственной внешности в зеркале) в ответ на эти опасения

• Значительный дистресс и/или нарушение функционирования

Озабоченность внешностью не должна быть обусловлена расстройством питания или пищевого поведения. Если единственной озабоченностью является избыточный вес или убежденность, что отдельные части тела слишком полные, и при этом пищевое поведение нарушено, более точным диагнозом может быть нервная анорексия или нервная булимия. Если единственной озабоченностью является внешний вид физических половых признаков и существует выраженное несоответствие между переживаемым/выражаемым гендером и приписанным гендером, следует рассмотреть диагноз гендерной дисфории.

Так как многие пациенты стесняются и стыдятся говорить о своих проблемах, на поиск правильного диагноза для дисморфофобии может уйти много лет. Это состояние отличается от обычной обеспокоенности внешностью тем, что озабоченность отнимает много времени и вызывает значительный дистресс, значительное нарушение функционирования или и то, и другое.

Диагноз дисморфофобического расстройства (ДДР) также может включать спецификатор, отражающий уровень инсайта пациента (хороший или удовлетворительный, сниженный либо отсутствующий/бредовые убеждения); при этом у большинства пациентов инсайт сниженный или отсутствует (1). Диагноз мышечной дисморфии устанавливается в случае, если основная озабоченность касается недостаточной выраженности мускулатуры или телосложения.

Другие термины, такие как телесная дисморфия, «Zoom-дисморфия», кожная дисморфия, акне-дисморфия, пенильная дисморфия и дисморфия улыбки, не имеют общепринятых определений и не являются диагнозами в DSM-5-TR или МКБ-11. Нередко бывает трудно определить, идёт ли речь о ДДР либо об обычной, нормативной неудовлетворённости внешностью (2).

• Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) или кломипрамин плюс, в некоторых случаях, усиливающие препараты

• Когнитивно-поведенческая терапия

СИОЗС или препарат кломипрамин (трициклический антидепрессант с мощным серотонинергическим эффектом) часто очень эффективны в случае пациентов с дисморфофобией (1). В качестве начальной фармакологической терапии обычно предпочтительнее использовать СИОЗС, а не кломипрамин. Пациентам часто требуются более высокие дозы, чем обычно применяются при депрессии и большинстве тревожных расстройств. Хотя данные ограниченны, у некоторых пациентов, не показавших значительного улучшения при адекватных испытаниях этих препаратов, может быть эффективным добавление дополнительных препаратов, таких как атипичные нейролептики (например, арипипразол), буспирон или модулятор глутамата (например, N-ацетилцистеин или мемантин).

Предпочтительной считается когнитивно-поведенческая терапия, специально разработанная для конкретных симптомов дисморфофобии (2). Когнитивный подход (например, когнитивная реструктуризация), метод экспозиции и предотвращения ритуалов являются важнейшими элементами терапии. Клиницисты рекомендуют пациентам постепенно подвергать себя ситуациям, которых они боятся или избегают (которые, как правило, являются социальными ситуациями), воздерживаясь при этом от выполнения своих ритуалов, таких как смотрение на себя в зеркало, чрезмерный уход и сравнение своего внешнего вида с внешним видом других людей.

Когнитивно-поведенческая терапия также включает в себя другие элементы, такие как перцептивная переподготовка и перестройка поведенческих нарушений в случае навязчивого травмирования кожи (экскориация) либо выдергивания или выщипывания волос, если они присутствуют. Обучение отказу от привычек включает в себя следующее:

• Обучение психической ориентированности (например, социальный самомониторинг, выявление инициирующих факторов при поведенческой реакции)

• Стимульный контроль (изменение ситуаций, например, избегание триггеров – для уменьшения вероятности инициирования поведения)

• Тренировка конкурирующей реакции (обучение пациентов замене чрезмерного поведения другими действиями, такими как сжатие кулаков, вязание или сидение на руках).

Поскольку большинство пациентов плохо осознают или вообще не осознают, что страдают данным расстройством, часто необходимы мотивационные методы для стимуляции их готовности подвергнуться лечению и продолжать его.

Сочетание когнитивно-поведенческой терапии с лекарственной терапией является подходом, обычно применяемым при тяжёлых случаях.

Косметическое лечение не рекомендуется (3). Это почти всегда неэффективно, и врачи, осуществляющие такое лечение, могут подвергаться риску юридических и физических угроз или недовольного поведения пациентов.