Ряд манипуляций выполняется для получения сосудистого доступа.
Катетеризация периферической вены
Потребности большинства пациентов во внутривенных инфузиях жидкости и лекарств могут быть удовлетворены с помощью чрескожного периферического венозного катетера. Если слепое чрескожное введение катетера затруднено, то ультразвуковой контроль обычно помогает успешно его установить. Венесекцию можно использовать в тех редких случаях, когда чрескожное введение катетера не представляется возможным. Типичными точками постановки катетера являются крупные вены рук и подкожные вены на лодыжке. Однако венесекция применяется редко из-за распространенной методики периферического введения центрального катетера (ПВЦК) и внутрикостного доступа у взрослых и детей.
Пошаговое описание катетеризации периферических вен смотрите в разделе Проведение катетеризации периферических вен и Проведение катетеризации периферической вены под ультразвуковым контролем.
Общие осложнения (например, местная инфекция, венозный тромбоз, тромбофлебит, интерстициальная экстравазация жидкости) могут быть минимизированы с помощью тщательного соблюдения стерильности во время введения и замены или удаления катетеров в течение 72 часов.
Катетеризация центральной вены
Пациентам, нуждающимся в безопасном и долгосрочном сосудистом доступе (например, для введения антибиотиков, химиотерапии и при полном парентеральном питании), а также пациентам и с плохим периферическим доступом, нужно установить центральный венозный катетер (ЦВК). ЦВК позволяет проводить вливание растворов, которые слишком концентрированы или обладают раздражающим действием на периферические вены, и осуществлять мониторинг центрального венозного давления (ЦВД).
ЦВК может быть установлен через яремную, подключичную или бедренную вены или посредством периферических вен верхних конечностей (PICC линия). Хотя выбор типа катетера часто определяются клиническими характеристиками и особенностями пациента, яремный ЦВК или PICC линия, как правило, предпочтительнее, чем подключичный ЦВК (высокий риск кровотечения и пневмоторакса) или бедренный ЦВК (высокий риск инфекции). Во время остановки сердца растворы и лекарственные препараты, введенные через бедренный ЦВК, часто не циркулируют выше диафрагмы из-за повышенного внутригрудного давления, создаваемого сердечно-легочной реанимацией (СЛР). В этом случае может быть предпочтительным подключичный или внутреннеяремный доступ.
УЗИ контроль постановки внутреннего яремного катетера и PICC катетера теперь является стандартом и снижает риск осложнений. До постановки ЦВК коагулопатия должна быть купирована, насколько это возможно, также подключичный доступ не должен использоваться у пациентов с некупированной коагулопатией, поскольку в месте венопункции отсутствует возможность контроля и компрессии.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Методика выполнения катетеризации бедренной артерии при ультразвуковом контроле
Методика проведения катетеризации подключичной вены под контролем УЗИ
Катетеризация внутренней яремной вены под ультразвуковым контролем
Видеоматериал, созданный консультирующими специалистами по назначению медицинских процедур, размещено на www.hospitalprocedures.org.
Видеоматериал, созданный консультирующими специалистами по назначению медицинских процедур, размещено на www.hospitalprocedures.org.
Видеоматериал, созданный консультирующими специалистами по назначению медицинских процедур, размещено на www.hospitalprocedures.org.
Видеоматериал, созданный консультирующими специалистами по назначению медицинских процедур, размещено на www.hospitalprocedures.org.
Видеоматериал, созданный консультирующими специалистами по назначению медицинских процедур, размещено на www.hospitalprocedures.org.
Видеоматериал, созданный консультирующими специалистами по назначению медицинских процедур, размещено на www.hospitalprocedures.org.
Видеоматериал, созданный консультирующими специалистами по назначению медицинских процедур, размещено на www.hospitalprocedures.org.
Видеоматериал, созданный консультирующими специалистами по назначению медицинских процедур, размещено на www.hospitalprocedures.org.
Видеоматериал, созданный консультирующими специалистами по назначению медицинских процедур, размещено на www.hospitalprocedures.org.
Видеоматериал, созданный консультирующими специалистами по назначению медицинских процедур, размещено на www.hospitalprocedures.org.
Видеоматериал, созданный консультирующими специалистами по назначению медицинских процедур, размещено на www.hospitalprocedures.org.
Видеоматериал, созданный консультирующими специалистами по назначению медицинских процедур, размещено на www.hospitalprocedures.org.
Подключичная венепункция
На рисунке показано положение рук во время подключичной венипункции (подключичный подход). |
Осложнения при катетеризации центральных вен
ЦВК могут вызывать множество осложнений (см. таблицу Осложнения, связанные с центральными венозными катетерами). Пневмоторакс происходит у 1% пациентов после катетеризации. Мерцательная или желудочка аритмии часто происходят во время введения катетера, но, как правило, они сами быстро восстанавливаются, когда проводник или катетер выведены из сердца. Заболеваемость местной бактериальной инфекцией без генерализации может быть выше, чем 35%, тогда как истинный сепсис выявляется от 2 до 8% случаев. Катетер-ассоциированный венозный тромбоз является все более частым осложнением, особенно в области верхних конечностей. Редко случайная артериальная катетеризация требует хирургического вмешательства на артерии. Гидроторакс и гидромедиастенит могут произойти, в случае когда катетеры располагаются вне сосуда. Повреждение катетером трехстворчатого клапана, бактериальный эндокардит, воздушная эмболии встречаются редко.
Чтобы снизить риск венозного тромбоза и сепсиса, врачи должны удалить катетер как можно скорее. Место катетеризации должно ежедневно проверяться на наличие местной инфекции; катетер должен быть заменен, если произошло местное или системное заражение. Некоторые клиницисты считают целесообразным регулярно заменять ЦВК (например, каждые 5-7 дней) пациентам с сепсисом, продолжающих температурить; такой подход может снизить риск бактериальной колонизации катетера.
(См. также Guidelines for Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections на веб-сайте CDC).
Катетеризация средней линии
Длина средних катетеров (СК) составляет от 8 до 20 см, имеют один или два просвета и устанавливаются периферически в недоминирующей руке на 1,5 см выше или ниже локтевой ямки, в базальную, головную или плечевую вену. Хотя размещение СК требует использования модифицированной техники Селдингера и ультразвукового контроля, МК не считаются центральными венозными катетерами, поскольку их кончик находится в подмышечной вене или ниже. Таким образом, рентгенологическое подтверждение правильного размещения наконечника катетера MC не является необходимым.
Критерии использования СК:
Пациенты, которым предположительно потребуется промежуточная или долгосрочная внутривенная терапия
Пациенты, у которых затруднен доступ к венам, которым необходимо многократное введение препаратов или многократный забор крови
Пациенты, которым, возможно, требуется частый забор крови для мониторинга клинического состояния
Установлено, что использование СК сопровождается более низкими показателями флебита, чем периферических катетеров, и более низкими показателями инфицирования, в сравнении с центральными венозными катетерами (1).
Катетеризация артерии
Использование автоматизированных неинвазивных устройств мониторинга артериального давления уменьшило использование артериальных катетеров просто для контроля давления. Тем не менее эти катетеры необходимы у нестабильных пациентов, которые требуют измерения давления каждую минуту. Показания включают в себя любые состояния, требующие длительного наблюдения с нестабильной гемодинамикой. Артериальное давление лучше измеряется через артериальный катетер, чем сфигмоманометр. При начальном движении вверх систолическое давление и пульсовое давление увеличиваются в дистальных точках измерения, в то время как диастолическое и среднее артериальное давление снижаются. Кальцификация сосудов, атеросклероз, окклюзии проксимальных сосудов, все это может повлиять на величину измерений.
Пошаговое описание катетеризации артерий см. в разделе Как выполнять катетеризацию лучевой артерии и Как выполнять катетеризацию лучевой артерии под ультразвуковым контролем.
Видеоматериал, созданный консультирующими специалистами по назначению медицинских процедур, размещено на www.hospitalprocedures.org.
Видеоматериал, созданный консультирующими специалистами по назначению медицинских процедур, размещено на www.hospitalprocedures.org.
Видеоматериал, созданный консультирующими специалистами по назначению медицинских процедур, размещено на www.hospitalprocedures.org.
Видеоматериал, созданный консультирующими специалистами по назначению медицинских процедур, размещено на www.hospitalprocedures.org.
Видеоматериал, созданный консультирующими специалистами по назначению медицинских процедур, размещено на www.hospitalprocedures.org.
Видеоматериал, созданный консультирующими специалистами по назначению медицинских процедур, размещено на www.hospitalprocedures.org.
Осложнения катетеризации артерий
В любом участке осложнения включают кровотечение, инфицирование, тромбоз, расслоение интимы и дистальную эмболию. Катетеры должны быть удалены, если присутствуют признаки местной или системная инфекция.
Отсроченные артериальные осложнения включают в себя ишемию кисти и предплечья из-за тромбоза или эмболии вследствие повреждения интимы аорты или спазма в месте катетеризации. Риск артериального тромбоза выше у мелких артерий (с большей частотой у женщин) и при увеличении продолжительности катетеризации. Окклюзированная артерия почти всегда реканализируется после удаления катетера.
На бедренных артериях возможны атероэмболии в месте катетеризации. Частота тромбоза и дистальной ишемии здесь значительно ниже, чем при лучевой артериальной катетеризации.
Артериальные осложнения в подмышечной области включают в себя гематомы, при которых редко, но может потребоваться срочная медицинская помощь, т.к. сжатие плечевого сплетения может привести к необратимой периферической нейропатии. Промывка артериального катетера может привести к попаданию в него воздуха или сгустка крови. Во избежании неврологических осложнений, эмболий врачи должны выбрать левую подмышечную артерию для катетеризации (слева подмышечная артерия дистальнее сонных сосудов, чем справа).
Справочные материалы по катетеризации
Alexandrou E, Ramjan L, Spencer T, et al: The use of midline catheters in the adult acute care setting – clinical implications and recommendations for practice. JAVA 16:35–41, 2011.
Внутрикостная инфузия
Любая жидкость или лекарственный препарат (в т.ч. компоненты крови) может быть подана через крепкую иглу, вставленную в костно-мозговую полость длинных костей. Жидкости добираются до центрального кровотока так же быстро, как после венозной инфузии. Этот метод используется наиболее часто у младенцев и маленьких детей ввиду тонких и легкопунктируемых костей, и у них периферический и центральный венозный доступ может быть затруднен, особенно при шоке или остановке сердца. Однако этот метод может быть использован и у пожилых больных на различных участках (например, грудина, большеберцовая кость, плечевая кость) через специальные устройства (например, устройство для пункций или дрель), которые теперь более доступны. Таким образом, внутрикостная инфузия становится все более распространенной у взрослых.
Пошаговое описание внутрикостного доступа приведено в разделе Выполнение внутрикостного доступа, вручную и с помощью дрели.
Внутрикостная инъекция
Пальцы врача держат проксимальный отдел большеберцовой кости для его фиксации; руки не должны быть размещены непосредственно у точки пункции (чтобы избежатьпрокол собственной руки). К тому же полотенце может быть размещено под коленом, чтобы поддержать его. Врач держит иглу крепко в другой руке. Игла вводится вращательными движениями под умеренным давлением, ее продвижение останавливают, как только щелчок укажет на проникновение в кортикальный слой. Некоторые иглы имеют пластиковую ручку, которая регулируется,чтобы предотвратить слишком глубокое проникновение в полость илиполный прокол кости. |
