Для контроля артериальной пункции при ультразвуковом исследовании лучевой артерии используется динамическое ультразвуковое исследование в режиме реального времени; для введения катетера в лучевую артерию используется интегрированное устройство катетера через проводник или ангиокатетер (катетер c внутренней иглой).
(См. также Сосудистый доступ).
Артериальная канюляция чаще всего выполняется на лучевой артерии.
Имея в наличии ультразвуковое оборудование и обученный персонал, использование ультразвукового контроля при проведении канюляции непальпируемых артерий (например, из-за ожирения или мелкой артерии) может быть весьма полезным и увеличивает вероятность успеха канюляции лучевой артерии. Эта тема будет сфокусирована на использовании ультразвукового исследования для проведения артериальной канюляции. Фактическая процедура канюляции лучевой артерии такая же, как и в том случае, когда УЗИ не используется, и подробно описана в разделе Как вводить катетер в лучевую артерию.
Показания
Сложности при определении расположения лучевой артерии при пальпации
Противопоказания
Абсолютные противопоказания:
Нет
Относительные противопоказания:
Имеются некоторые относительные противопоказания для канюляции лучевой артерии, но после определения подходящего участка нет никаких противопоказаний к использованию ультрасонографии, кроме как:
Нетренированный или неопытный оператор УЗИ
Осложнения
Нет
Существует ряд осложнений канюляции лучевой артерии, но они не связаны с использованием ультрасонографии.
Оборудование
В дополнение к стандартному оборудованию, необходимому для канюляции лучевой артерии, операторам потребуется:
Ультразвуковой аппарат с высокочастотным (например, от 5 до 10 МГц или выше) линейным матричным датчиком (преобразователем)
Стерильное смазывающее средство на водной основе в одноразовой упаковке (предпочтительнее геля для УЗИ в многоразовой емкости)
Стерильный чехол для датчика для складывания в него датчика и шнура, стерильные эластичные ленты (в качестве альтернативы, датчик может быть помещен в стерильную перчатку, а шнур – в стерильную простынь)
Примечание: потребуется ассистент, чтобы помочь нанести нестерильный ультразвуковой гель на датчик при надевании стерильного чехла на датчик
Дополнительные факторы
Катетеризация артерий проводится с соблюдением универсальных (барьерных) мер предосторожности и в стерильных условиях.
Короткоосевую (трансверсиальную, поперечную) ультразвуковую проекцию легко получить, и она является лучшим изображением для идентификации вен и артерий и их ориентации относительно друг друга. Однако короткоосевая проекция также показывает иглу и в поперечном сечении (гиперэхогенная [белая] точка), а кончик иглы можно отличить только по появлению и исчезновению белой точки, когда плоскость визуализации проходит через кончик иглы.
Длинноосевую (продольную, в плоскости) ультразвуковую проекцию технически более трудно получить (необходимо держать датчик, вену и иглу в одной плоскости), однако она помогает непрерывно визуализировать иглу полностью (в том числе кончик), что обеспечивает правильное интралюминальное размещение.
Небольшая толщина лучевой артерии увеличивает сложность получения продольного вида.
Сопутствующая анатомия
Лучевая артерия лежит близко к коже в районе передне-боковой дистальной части запястья, прямо медиально от шиловидного отростка лучевой кости и латерально от сухожилия лучевого сгибателя запястья. Артерия проходит глубже, в более проксимальной части запястья и предплечья.
Положение пациента при проведении процедуры
Пациент должен удобно откинуться на кушетке или лежать на спине.
Расположите предплечье пациента в положении супинации с запястьем вытянутым на кровать или тумбочку; может быть полезна опора под запястье.
Встаньте или сядьте сбоку от кровати, чтобы недоминантная рука находилась проксимальнее на руке, на которой будет устанавливаться артериальная канюля. Такая позиция позволит вашей доминирующей руке естественным образом ввести катетер в проксимальном направлении.
Расположите панель управления ультразвукового аппарата так, чтобы вы могли видеть и экран УЗИ, и место установки канюли, не поворачивая головы.
Пошаговое описание методики
Процедура подготовки участка кожи, установки и фиксации катетера в лучевой артерии такая же, как и при отсутствии ультразвукового контроля, и полностью здесь не описывается.
Подготовка аппарата УЗИ и идентификация лучевой артерии
Убедитесь, что ультразвуковой аппарат настроен и работает правильно: установите аппарат в 2D режим или режим B и выберите высокочастотный (линейный) датчик. Убедитесь, что изображение на экране соответствует пространственному расположению датчика, в то время как вы держите и перемещаете его. Боковая метка на датчике соответствует маркерной точке/символу на экране ультразвукового аппарата. При необходимости отрегулируйте настройки экрана и положение датчика для достижения точной ориентации влево-вправо.
Выполните предварительное ультразвуковое исследование(нестерильное) области, чтобы определить, подходит ли место для канюляции. Используйте поперечную (секторальную, короткоосевую) проекцию и устанавливайте глубину до тех пор, пока лучевая кость не будет визуализирована в дальнем поле экрана (маркеры глубины показаны на боковой поверхности экрана). Отрегулируйте усиление на пульте так, чтобы кровеносные сосуды были анэхогенными (выглядели черными на ультразвуковом экране), а окружающие ткани – серыми. Артерии, как правило, меньше вен, у них более толстые стенки и более округлая форма (они не тонкостенные и не имеют овальной формы), а сдавить их труднее (при давлении датчика на кожу). После определения лучевой артерии, отрегулируйте глубину так, чтобы артерия располагалась в средней трети экрана.
Используйте цветовой допплеровский режим для идентификации просветов и спектральный допплеровский режим – для идентификации пульсирующего кровотока в артерии.
Для оценки коллатерального кровотока некоторые клиницисты определяют наличие кровотока в локтевой артерии путем пальпации или с помощью допплеровского исследования (1).
Супинируйте предплечье и зафиксируйте руку и среднюю часть предплечья на дорсально размещенном подлокотнике, поместив под запястье марлевой валик для удержания его в состоянии умеренного разгибания.
Подготовка оборудования и стерильного поля
Сборка оборудования для мониторинга артериального давления: поместите мешок с физиологическим раствором для инфузии в давящий пакет (негерметизированный), соедините катетер для измерения артериального давления с мешком с физиологическим раствором и выдавите остаточный воздух из мешка в систему. Повесьте мешок, откройте зажим, чтобы заполнить капельницу жидкостью на половину объема, и пропустите раствор через трубку, чтобы выпустить воздух. Подсоедините (подключите) датчик давления к монитору. Расположите датчик на уровне сердца (т.е., латеральнее места пересечения средней подмышечной линии с 4-ым межреберным пространством). Откройте корпус датчика, установите сигнал датчика на ноль на дисплее, затем закройте корпус. Убедитесь, что весь воздух вышел из трубки. Снимите все вентиляционные заглушки и замените их во всех отверстиях на герметичные заглушки. Затем создайте давление в мешке до 300 мм рт. cт. На протяжении всего процесса поддерживайте стерильность всех мест соединения трубки.
Проверьте оборудование, если используется интегрированное устройство катетер-проводник: повращайте катетер вокруг иглы и перемещайте проводник внутрь и наружу иглы, чтобы убедиться в плавности движения.
Обработайте антисептическим раствором кожу вентральной поверхности запястья над ладонной поверхностью дистального отдела лучевой кости в месте пальпации пульса на лучевой артерии.
Дайте раствору антисептика высохнуть в течение по крайней мере 1 минуты.
Поместите стерильные полотенца и большие салфетки вокруг места прокола (большие салфетки предназначены для поддержания стерильности ультразвукового датчика и его шнура).
Наденьте стерильную маску и шапочку.
Наденьте стерильный медицинский халат и перчатки.
Наденьте стерильный чехол на ультразвуковой датчик
Поручите ассистенту (нестерильному) нанести ультразвуковой гель (нестерильный), а затем держите датчик так, чтобы его сканирующая поверхность была направлена вверх и находилась непосредственно за пределами стерильного поля.
Поместите свою доминирующую руку в перчатке в стерильный чехол для датчика.
Наденьте стерильный чехол поверх датчика, сначала взявшись за датчик доминирующей (покрывающей) рукой, а затем с помощью недоминирующей руки, растяните стерильный чехол по всей длине датчика, захватив кабель. Не прикасайтесь к непокрытому шнуру и не давайте ему прикасаться к стерильному полю до тех пор, пока не буде развернут чехол.
Плотно наденьте чехол на сканирующую поверхность датчика, чтобы удалить все пузырьки воздуха.
Оберните стерильные эластичные ленты вокруг датчика, чтобы зафиксировать чехол на месте. Датчик теперь можно класть на стерильные простыни.
Обезболивание места канюляции
Нанесите стерильный гель для УЗИ на покрытую сканирующую поверхность датчика
Чтобы избежать прокалывания сосудов при введении лидокаина, можно использовать ультразвуковой контроль.
Наберите местный анестетик в шприц (например, 3 мл 1% лидокаина в шприц объемом 3 мл)
Введите 1–2 мл анестетика в кожу и подкожно вдоль предполагаемого пути введения иглы.
При продвижении шприца поддерживайте легкое отрицательное давление на поршне для распознавания попадания в сосуд и предотвращения внутрисосудистой инъекции.
Введение иглы в лучевую артерию под ультразвуковым контролем
С помощью недоминирующей руки расположите датчик на коже, всегда проксимальнее предполагаемого места введения иглы.
Всегда поддерживайте визуализацию кончика иглы во время введения при помощи ультразвука.
Получите оптимальное изображение в диаметральном срезе (поперечном) лучевой артерии в области дистального отдела предплечья и расположите изображение артерии в центре экрана.
Держите устройство для канюляции между большим и указательным пальцами преобладающей руки.
Держите скошенную иглу под углом вверх.
Первоначально, слегка сдвиньте ультразвуковой датчик в дистальном направлении от места входа целевой артерии, чтобы направить (провести) иглу от места прокола кожи к проксимальному входу целевой артерии. Направьте иглу под углом 30–45 градусов в кожу и к средней точке зонда. После прокола кожи держите иглу неподвижно. Переместите ультразвуковой датчик, чтобы найти кончик иглы. Игла является гиперэхогенной (в поперечной проекции представлена белой точкой на экране аппарата УЗИ).
Продвиньте устройство для канюляции. По желанию поперечную проекцию можно сохранить на протяжении всей канюляции. Слегка поворачивайте датчик вперед и назад по мере продвижения иглы, чтобы постоянно идентифицировать кончик иглы (он будет исчезать или появляться в виде белой точки по мере продвижения датчика). Или вы можете переключиться на изображение продольного (длинная ось) среза (показано на видео), чтобы увидеть иглу и артерию в продольном виде. Поверните датчик на 90° и сохраняйте полное продольное (в плоскости) изображение как иглы (включая кончик), так и артерии.
Продвиньте устройство для канюляции в артерию. По мере приближения устройства для канюляции к артерии, уменьшите угол введения, чтобы кончик иглы входил с максимально возможным контролем и под более мелким углом к артерии. Вы должны видеть, как игла сначала вдавливает поверхность стенки артерии, а затем проходит через неё, чтобы попасть в просвет. Одновременное появление ярко-красной, пульсирующей крови в резервуаре или цилиндре устройства подтверждает, что игла находится в артерии.
Удерживайте катетер в этом месте.
Если после введения интегрированного устройства катетер-проводник на 1–2 см не появится кровь, медленно и постепенно подтяните устройство назад. Если устройство первоначально полностью прошло через артерию, то при извлечении кончика иглы могут появиться брызги крови, возвращаясь в просвет. Если брызги не появляются, отведите устройство почти на поверхность кожи, измените направление и попробуйте еще раз продвинуть его в артерию.
Если кровь не появится после введения периферического венозного ангиокатетера на 1–2 см, крепко удерживая катетер, медленно подтяните иглу назад. Брызги крови могут появиться, если только кончик иглы пробил глубокую артериальную стенку. Если капля крови не появляется, продолжайте извлекать иглу, пока она не будет удалена, а затем медленно извлекайте катетер. При появлении обратного тока крови прекратите извлекать катетер и попытайтесь продвинуть его в артерию.
Если наблюдается быстрый локальный отек, произошла экстравазация крови. Завершение процедуры: извлеките иглу и используйте марлевые салфетки для создания внешнего давления на обрабатываемую область в течение 10 минут или более, чтобы ограничить кровотечение и образование гематомы.
Оценка обратного тока крови
В месте введения поместите под катетер квадратную марлевую салфетку.
Осмотрите резервуар или цилиндр устройства и убедитесь, что поток крови пульсирует. Если необходимо, слегка продвиньте или оттяните устройство на себя до появления пульсирующего потока, что подтвердит нахождение устройства внутри артерии.
Постоянно следите, чтобы катетер оставался неподвижным.
Как продеть артериальный катетер
Техника использования интегрированного устройства катетер-проводник:
Проденьте проводник через иглу в артерию. Не проталкивайте проволоку-проводник силой; она должна скользить плавно.
Если проводник встречает сопротивление, он мог проникнуть внутрь или пройти через артериальную стенку. Снимите комплекс катетер-проводник как единое целое, прижмите к месту введения марлевые тампоны в течение 10 минут (чтобы предотвратить кровотечение и образование гематомы), и начните все сначала с нового места введения с новым катетером-проводником.
Надежно удерживая втулку иглы, продвиньте катетер, вращая его, по игле и проводнику в артерию.
Техника установки ангиокатетера:
Метод введения, по существу такой же, как и при установки системы для инфузии в периферическую вену.
Далее необходимо уменьшить угол введения и продвинуть ангиокатетер еще на 2 мм, чтобы убедиться, что наконечник катетера вошел в просвет. Этот шаг связан с тем, что кончик иглы немного выступает за кончик катетера.
Надежно удерживайте втулку иглы и продвигайте катетер вдоль иглы и в артерию; он должен скользить плавно.
Если катетер встречает сопротивление, медленно выводите иглу, затем катетер, тут же останавливая и пытаясь продвинуть вперед катетер, если возобновится кровоток. Если катетер не удается установить, извлеките его и начните все сначала. Никогда не вытягивайте катетер через иглу и не вводите иглу обратно в катетер (это может привести к повреждению кончика катетера в теле пациента). Кроме того, никогда не извлекайте проводник через иглу. Наложите на участок кожи марлевые салфетки и оказывайте давление в течение примерно 10 минут.
Иногда катетер не может быть установлен, хотя он находится в просвете; попробуйте продвигать катетер, промывая его жидкостью из шприца.
Подсоединение внутриартериального катетера
Подсоедините трубку датчика давления (предварительно промытую физраствором) к канюле катетера и проверьте кривую артериального давления на экране монитора.
Перевязка раны
Используйте марлю, чтобы впитать всю кровь и жидкость, соблюдая осторожность, чтобы не повредить катетер.
Зафиксируйте катетер в месте введения. Чтобы избежать некроза кожи, завяжите воздушные петли в коже, а затем привяжите концы нитей к втулке катетера.
Наложите прозрачную окклюзионную повязку. Диски, пропитанные хлоргексидином, в месте введения обычно помещают перед повязкой.
Сделайте петлю трубкой артериального катетера и зафиксируйте ее пластырем вдали от места введения катетера, чтобы предотвратить случайное натяжение и извлечение катетера.
Напишите на повязке дату и время канюляции.
Предостережения и распространенные ошибки
После того, как игла проколет кожу, проводить осмотр запястья уже нецелесообразно. Вместо этого, смотрите на экран ультразвукового аппарата и переместите зонд, чтобы найти кончик иглы.
Во время остановки сердца или при низком кровяном давлении и гипоксии артериальная кровь может быть темной и не пульсирующей, поэтому ошибочно может быть принята за венозную кровь.
Если игла не вошла в артерию несмотря на то, что достигла соответствующей глубины введения, то не пытайтесь изменить положение иглы, перемещая ее кончик в ту или иную сторону латерально. Такое движение может повредить окружающие ткани. Вместо этого, перед тем как изменить угол и направление введения, иглу следует подвести почти к поверхности кожи.
Никогда не вводите препараты в артериальный катетер.
Во время остановки сердца или при низком кровяном давлении и гипоксии артериальная кровь может быть темной и не пульсирующей, поэтому ошибочно может быть принята за венозную кровь.
Советы и рекомендации
Целесообразно подтвердить правильное размещение путем визуализации длины катетера внутри лучевой артерии перед фиксацией катетера на месте.
Если помощник недоступен, накройте панель управления ультразвуковым аппаратом прозрачным стерильным покрытием, чтобы аппарат мог работать во время процедуры.
Справочные материалы
1. Golamari R, Gilchrist IC. Collateral Circulation Testing of the Hand- Is it Relevant Now? A Narrative Review. Am J Med Sci 2021;361(6):702-710. doi:10.1016/j.amjms.2020.12.001
