Ателектаз - это спадение легочной ткани с потерей объема легкого. При обширном ателектазе пациенты могут испытывать одышку или респираторную недостаточность. Также у них может развиваться пневмония. Ателектаз обычно протекает бессимптомно, однако в некоторых случаях может наблюдаться гипоксемия и плевритная боль в грудной клетке. Диагноз ставят на основании данных рентгенографии грудной клетки. При кашле применяется поддерживающая терапия, глубокое дыхание и методы лечения причины заболевания.
Естественными способами предотвращения спадения ячейковидных структур, таких как альвеолы, являются следующие мероприятия:
Применение легочных сурфактантов (поддерживающих поверхностное натяжение)
Непрерывное дыхание (поддерживает альвеолы в открытом состоянии)
Прерывистое глубокое дыхание (способствует поступлению сурфактанта в альвеолы)
Периодический кашель (очищает дыхательные пути от выделений)
Основные последствия ателектаза включают уменьшение вентиляции легких (с гипоксией и нарушением вентиляционно-перфузионного соотношения), а также пневмонию.
Этиология ателектаза
К наиболее распространенным факторам, которые могут вызвать ателектаз, относятся следующие:
Внутренняя обструкция дыхательных путей (например, инородным телом, опухолевым образованием, слизистой пробкой)
Внешняя компрессия дыхательных путей (например, при опухолевом образовании, лимфаденопатии)
Подавление дыхания или кашля (например, при общей анестезии, гиперседации, боли)
Положение лёжа на спине, особенно у пациентов с излишним весом и кардиомегалией.
Сжатие или спадение легочной паренхимы (например, при значительном плевральном выпоте, пневмотораксе)
Торакальное и абдоминальное хирургическое вмешательство являются очень распространенными причинами заболевания, поскольку при их применении необходим общий наркоз, употребление опиоидов (с возможной вторичной дыхательной недостаточностью), и часто отмечается боль при дыхании. Неправильное расположение эндотрахеальной трубки может вызвать ателектаз с окклюзией главного бронха.
Менее распространенными причинами ателектаза являются дисфункция сурфактанта и рубцы или опухоль легочной паренхимы.
Симптомы и признаки ателектаза
Ателектаз как таковой протекает бессимптомно, пока не развивается гипоксемия или пневмония. Симптомы гипоксемии, как правило, связаны с остротой и объемом ателектаза. В случае быстрого обширного ателектаза может развиваться одышка или даже дыхательная недостаточность. При медленно развивающемся и менее обширном ателектазе легких симптомы могут быть выражены слабо или совсем отсутствовать.
Пневмония может вызывать кашель, одышку и плевритную боль. Плевритная боль также может быть следствием заболевания, которое вызвало ателектаз (например, травма грудной клетки, хирургическое вмешательство).
Клинические признаки заболевания часто отсутствуют. Если зона ателектаза является обширной, в ней могут присутствовать ослабленное дыхание и, возможно, тупой перкуторный звук и снижение экскурсии грудной клетки. Часто ее обнаруживают только при визуализации грудной клетки (например, рентгенографии или КТ).
Диагностика ателектаза
Рентгенография грудной клетки
Ателектаз следует подозревать у пациентов, которые имеют любые респираторные симптомы неизвестной этиологии, и у пациентов с факторами риска, особенно с недавним обширным хирургическим вмешательством. Клинически значимое спадение легкого (например, приводящее к наличию симптомов, увеличивающее риск осложнений или существенно влияющее на функцию легких) обычно визуализируется при рентгенографии органов грудной клетки; результаты могут демонстрировать легкое затемнение и/или потерю объема легких.
Предоставлено Alexander S. Niven, MD
Если причина ателектаза клинически не очевидна (например, если это не результат недавнего хирургического вмешательства или пневмония при рентгенографии не выявляется) либо если подозревают другое заболевание (например, тромбоэмболию легочной артерии, опухолевое образование), могут понадобиться другие исследования, такие как бронхоскопия или компьютерная томография (КТ) грудной клетки.
Лечение ателектаза
Максимизация кашля и глубокое дыхание
При подозрении на обструкцию опухолевым образованием или инородным телом назначают бронхоскопию
Доказательства эффективности большинства методов лечения ателектаза являются неубедительными или отсутствуют. Тем не менее, обычно рекомендуемые меры включают физиотерапию грудной клетки для поддержания вентиляции и выведения секрета, и применение таких методов расширения легких, как управляемый кашель, упражнения по глубокому дыханию и использование стимулирующего спирометра. Для амбулаторных пациентов желательным способом развития глубокого дыхания являются упражнения (например, ходьба).
Для неинтубированных пациентов, а также для тех, кто не имеет избыточной секреции, может быть полезным создание положительного постоянного давления в дыхательных путях. Для интубированных и находящихся на искусственной вентиляции легких пациентов может быть эффективным создание положительного давления в конце выдоха и/или высокий дыхательный объем вентиляции.
Избежание гиперседации помогает обеспечить хорошую вентиляцию и достаточно глубокое дыхание и кашель. Однако глубокое дыхание и кашель могут усилить интенсивную плеврическую боль, которая купируется только опиоидами. Таким образом, многие клиницисты назначают опиоидные анальгетики в дозах, достаточных для купирования боли, и советуют пациентам проводить упражнения с откашливанием и периодическим глубоким вдохам. Для некоторых послеоперационных пациентов можно использовать эпидуральную анальгезию или блокаду межреберного нерва с целью облегчить боль, не вызывая дыхательной недостаточности. Следует избегать применения противокашлевой терапии.
Наиболее важным является лечение причин ателектаза (например, слизистых пробок, инородных тел, опухолей, новообразований, легочного выпота). При стойкой слизистой закупорке применяют ингаляционный дорназ альфа, а в некоторых случаях бронходилататоры. Использования ацетилцистеина обычно следует избегать, поскольку он может вызвать сужение бронхов. Если остальные методы оказались неэффективными или если подозревается причина непроходимости, отличная от слизистой закупорки, необходимо провести бронхоскопию.
Профилактика ателектаза
Курильщики могут уменьшить риск послеоперационных ателектазов с помощью отказа от курения, как минимум за 6–8 недель до хирургического вмешательства. Медикаментозное лечение пациентов с хронической легочной патологией (например, хронической обструктивной болезнью легких [ХОБЛ]) следует оптимизировать до хирургического вмешательства. Предоперационная тренировка дыхательной мускулатуры (включая стимулирующую спирометрию) должна рассматриваться для пациентов с запланированным хирургическим вмешательством в области грудной клетки или верхней части живота.
К снижению риска в результате хирургического вмешательства приводит раннее вставание после операции и применение методов расширения легких (таких как кашель, упражнения глубокого дыхания, стимулирующая спирометрия).
Основные положения
Ателектаз является обратимым спадением легочной ткани с потерей ее объема; частые причины заболевания включают внутреннюю или внешнюю компрессию дыхательных путей, гиповентиляцию и неправильное расположение эндотрахеальной трубки.
Обширная зона ателектаза может привести к гипоксемии с наличием симптомов, но могут проявляться иные симптомы, обусловленные ателектазом или сопутствующей пневмонией.
Диагноз устанавливают с помощью рентгенографии грудной клетки; если причина не является клинически очевидной, может быть необходима бронхоскопия или компьютерная томография грудной клетки.
Лечение включает максимизацию кашля, глубокое дыхание и, по возможности, ходьбу.
