Болезнь Лайма – передаваемая клещами инфекция, вызываемая видом spirochete Borrelia. Ранние признаки включают сыпь в виде мигрирующей эритемы, которая может сопровождаться спустя несколько недель-месяцев неврологическими, кардио- или ревматологическими отклонениями. Диагноз – прежде всего клинический на ранней стадии болезни, но серологическое тестирование может помочь диагностировать кардио-, неврологические и ревматологические осложнения, которые происходят позже по ходу болезни. Лечение антибиотиками, такими как доксициклин или цефтриаксон.
Spirochaetales отличаются спиральной формой микроорганизмов. К патогенным спирохетам относятся Treponema, Leptospira и Borrelia. Как Treponema, так и Leptospira слишком тонкие, чтобы их можно было разглядеть, используя обычный микроскоп, но их можно рассмотреть, используя микроскопию темного поля или фазовую микроскопию. Borrelia имеют более плотную структуру, могут окрашиваться и обнаруживаться с помощью светлопольной микроскопии.
Эпидемиология болезни Лайма
Болезнь Лайма была обнаружена в 1976 году из-за тесного сосредоточения случаев в Лайме, штат Коннектикут, в настоящее время она является в США наиболее часто фиксируемой болезнью, вызываемой клещами. Согласно литературным данным наблюдается в 49 штатах, но >90% случаев отмечены в следующих штатах: Мейн, Виргиния, Висконсин, Миннесота и Мичиган. На западном побережье большинство случаев наблюдается в северной Калифорнии и Орегоне. Болезнь Лайма также бывает и в Европе, на территории бывшего Советского Союза, в Китае и Японии.
В США болезнь Лайма вызывается прежде всего Боррелиа бургдорфери (Borrelia burgdorferi) и в меньшей степени Б. ьайони (B. mayonii), который был недавно обнаружен в верхних средне-западных штатах. В Европе и Азии болезнь Лайма вызывается прежде всего B. afzelii, B. garinii и B. burgdorferi. Начало обычно приходится на лето и раннюю осень. Большинство пациентов – дети и молодые совершеннолетние, живущие в основном в густых лесистых областях.
Болезнь Лайма передается главным образом 4 видами Ixodes по всему миру:
I.scapularis (черноногий клещ) на востоке и севере Среднего Запада США
I. pacificus на западном побережье США
I. ricinus в Европе
I. persulcatus в Азии
В США основным резервуаром B. burgdorferi среди животных и предпочтительным хозяином для черноногого клеща в нимфальной и личиночной фазах является белоногий хомячок. Олени – хозяева взрослого клеща, не переносят Borrelia. Другие млекопитающие (например, собаки) могут быть случайными хозяевами и могут заболеть болезнью Лайма. В Европе более крупные млекопитающие, такие как овцы являются носителями для клещей.
Изображение предоставлено James Gathany via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Черноногий клещ
Патофизиология болезни Лайма
B. burgdorferi проникает в кожу в месте укуса клеща. Через 3–32 дня организмы мигрируют локально в коже вокруг места присасывания, распространяются через лимфатическую систему, чтобы вызвать региональную аденопатию или распространиться с кровью в органы или другие участки кожи. Мигрирующая эритема (воспалительная реакция) развивается до начала антительного ответа на инфекцию (т.е. предшествует сероконверсии).
Симптомы и признаки болезни Лайма
У болезни Лайма есть 3 стадии:
Ранняя локализованная
Ранняя диссеминированная
Поздняя стадия
Ранние и поздние стадии обычно разделены бессимптомным интервалом.
Image courtesy of Thomas Habif, MD.
LARRY MULVEHILL/SCIENCE PHOTO LIBRARY
CDC/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Image courtesy of Thomas Habif, MD.
LARRY MULVEHILL/SCIENCE PHOTO LIBRARY
CDC/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Ранняя локализованная стадия
Мигрирующая эритема, основной клинический признак болезни Лайма, является первым симптомом болезни. Проявляется по крайней мере у 75% пациентов, начинается как красное пятно или папула на месте присасывания клеща, обычно на проксимальной части конечности или тела (особенно бедра, ягодицы или подмышечные впадины), между 3м и 32м днями после укуса клеща. В связи с тем, что нимфы клеща настолько малы, большинство пациентов не догадываются, что они были укушены.
Область расширяется, часто с просветлением между центром и периферией, напоминает глаз быка, в диаметре ≤50 см. Затемненная эритема может развиться в центре, который может быть горячим на ощупь и отвердевать. Без терапии мигрирующая эритема, как правило, исчезает в пределах 3–4 недель.
У многих пациентов с мигрирующей эритемой наблюдается единичный очаг поражения. У некоторых пациентов развиваются множественные очаги мигрирующей эритемы, являющиеся признаками раннего гематогенного распространения (1). Поражений слизистой оболочки не происходит. Очевидные рецидивы поражений мигрирующей эритемой после лечения вызваны повторным инфицированием, а не рецидивом, поскольку генотип, идентифицированный при новом поражении отличается от исходного инфицированного организма.
Ранняя локализованная стадия, ссылки
1. Nadelman RB, Hanincová K, Mukherjee P, et al: Differentiation of reinfection from relapse in recurrent Lyme disease. N Engl J Med 367(20):1883–1890, 2012. doi: 10.1056/NEJMoa1114362
Ранняя диссименированная стадия
Симптомы раннего диссеминированного поражения начинают проявляться спустя дни или недели после проявления основного поражения, когда бактерии распространяются по организму. Вскоре после такого начала почти у половины пациентов, не получивших лечение, развиваются множественные, как правило, меньшие кольцевые вторичные поражения кожи без уплотнения в центре. Культуры образцов биопсии этих вторичных поражений положительны, что указывает на распространение инфекции.
У пациентов также развивается нейромиалгический, гриппоподобный синдром, характеризуемый недомоганием, утомляемостью, ознобом, лихорадкой, головной болью, ригидностью затылочных мышц, миалгиями и артралгиями, которые могут длиться в течение многих недель. Поскольку признаки часто неспецифичны, диагноз порой ошибочен, если отсутствует мигрирующая эритема; необходим высокий уровень настороженности. Выраженный артрит редок на данном этапе. Менее распространены боль в пояснице, тошнота и рвота, тонзиллит, увеличение лимфатических узлов и спленомегалия.
Симптомы неустойчивы и изменчивы, но недомогание и утомляемость могут ощущаться в течение многих недель. Зажившие поражения кожи могут вновь проявиться в более слабой форме, иногда перед повторяющимися приступами артрита, в поздней стадии заболевания.
Неврологические отклонения развиваются приблизительно у 15% пациентов в течение недель-месяцев мигрирующей эритемы (перед появлением артрита), обычно продолжаются многие месяцы и полностью восстанавливаются. Наиболее распространены лимфоцитарный менингит (плеоцитоз цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) приблизительно 100 клеток/мкл) или менингоэнцефалит, краниальный неврит (особенно паралич Белла, который может быть двусторонним), и чувствительные или двигательные радикулоневропатии, по отдельности или в комбинации.
Миокардиальные отклонения происходят приблизительно у 8% пациентов в течение недель после мигрирующей эритемы. Они включают колеблющиеся степени атриовентрикулярной блокады (1-я степень, периоды Венкебаха или 3-я степень) и, редко, миоперикардит с болью в груди, уменьшенными фракциями границ выброса и расширением сердца.
Поздняя стадия заболевания
При невылеченной болезни Лайма поздняя стадия начинается спустя месяцы-годы после начальной инфекции. Артрит развивается приблизительно у 60% пациентов в течение нескольких месяцев, иногда 2 лет, после начала болезни (определяется по первичной мигрирующей эритеме). Неустойчивая опухоль и боль в нескольких крупных суставах, особенно коленях, как правило, возвращаются в течение нескольких лет. Пораженные колени обычно намного больше распухают, чем дают ощущение болезненности; они часто горячие, но редко краснеют. Могут сформироваться и прорваться кисты Бейкера. Недомогание, усталость и небольшая лихорадка предшествуют или сопровождают приступы артрита. Приблизительно у 10% пациентов поражение колена является хроническим (неремиттирующим до ≥ 6 месяцев).
Другие поздние явления (спустя годы после начала) включают чувствительные к антибиотику поражения кожи (атрофический хронический акродерматит) и хронические заболевания центральной нервной системы, либо полиневропатию, либо легкую энцефалопатию с нарушениями настроения, памяти и сна.
У некоторых пациентов после успешного лечения антибиотиками появляются такие симптомы, как усталость, головная боль, боли в суставах и мышцах, а также когнитивные проблемы. Эти симптомы в совокупности называют постлечебным синдромом болезни Лайма (PTLDS). Хотя некоторым пациентам с такими субъективными симптомами ставят диагноз хронической болезни Лайма, нет четких доказательств того, что у этих пациентов есть жизнеспособные Borrelia, оставшиеся в их организме. Причина этих продолжающихся симптомов в настоящее время неясна, а лечение большим количеством антибиотиков не помогает.
Диагностика болезни Лайма
Клиническая оценка, подтвержденная серологическими анализами острой фазы и периода выздоровления
Мигрирующая эритема обычно диагностируется клинически, поскольку развивается прежде, чем результаты серологических тестов становятся положительными (1, 2).
Тест-культуру крови и соответствующих жидкостей тела (например, ЦСЖ, суставная жидкость) можно исследовать прежде всего для того, чтобы диагностировать другие болезнетворные микроорганизмы.
Через 2 недели может быть полезным определение титров антител в острой фазе (IgM) и в периоде выздоровления (IgG) (3); положительные титры, полученные при иммуноферментном анализе (С6 ИФА), должны быть подтверждены вторым иммуноферментным анализом (ИФА) или вестерн-блоттинговым тестом. Однако сероконверсия может быть поздней (например, > 4 недель) или иногда отсутствовать (например, если пациенты ранее лечились антибиотиком), и только положительные титры IgG представляют предшествовавшее инфицирование. Если на вестерн-блоттинге обнаруживаются только полосы IgM, особенно через длительное время после заражения, то результаты часто бывают ложно положительными. Анализ полимеразной цепной реакции (ПЦР) СМЖ или синовиальной жидкости часто положительный, когда эти места поражены.
Следовательно, диагноз болезнь Лайма зависит от результатов обоих анализов и наличия типичных результатов. Классическая сыпь при мигрирующей эритеме явно предполагает болезнь Лайма, особенно при поддержке других факторов (например, недавнее присасывание клеща, пребывание в эндемичной области, типичные системные признаки).
В областях, где болезнь Лайма эндемична, многие пациенты сообщают об артралгиях, утомляемости, проблемах с концентрацией или других неспецифических симптомах без истории мигрирующей эритемы или других признаков ранней-локализованной или ранней-диссеминированной болезни Лайма. У некоторых пациентов, имеющих такие симптомы, но при отсутствии мигрирующей эритемы в анамнезе или других симптомов ранней локализованной или ранней диссеминированной болезни Лайма, фактически имеется болезнь Лайма. У таких пациентов повышенные титры IgG (с нормальными титрами IgM) указывают на заражение, имевшее место в прошлом, а не на активный или хронический инфекционный процессы, и могут при неправильном истолковании привести к длительным и ненужным курсам терапии антибиотиками. Не существует никаких доказательств причастности инфицирования B. burgdorferi к синдрому типа фибромиалгии или типа хронической усталости.
Дифференциальная диагностика
При отсутствии сыпи диагноз поставить труднее.
В начале распространения заболевание может походить на заболевания ювенильный идиопатический артрит у детей, а также реактивный артрит и нетипичный ревматоидный артрит у взрослых. Клиническая картина, часто присутствующая при ревматоидном артрите, но не в случае болезни Лайма, включает утреннюю скованность, подкожные узелки, иридоциклит, поражения слизистой оболочки, наличие ревматоидного фактора и антинуклеарных антител. На поздней стадии болезни Лайма отсутствует аксиальное поражение, что отличает ее от спондилоартропатий с периферийным поражением суставов.
В США гранулоцитарный анаплазмоз человека (инфекция, вызываемая риккетсиями) и бабезиоз, а также возвратный тиф, вызываемый Borrelia miyamotoi, и энцефалит, вызываемый вирусом Повассан, также передаются через укусы I. scapularis и обычно распространены на северо-востоке и севере Среднего Запада. Пациенты, страдающие каким-либо одним из заболеваний, передаваемым через укусы I. scapularis, могут быть одновременно заражены другими инфекциями, которые этот клещ переносит. Врачу следует подозревать, что пациенты с болезнью Лайма также имеют
Бабезиоз, если у них есть гемолитическая анемия и тромбоцитопения
Гранулоцитарный анаплазмоз человека (если они имеют повышенные уровни аминотрансфераз, лейкопению, тельца включения в нейтрофилах и/или тромбоцитопению)
Острая ревматическая лихорадка вероятна, если это отдельный признак у пациента с мигрирующими полиартралгиями и либо с повышенным PR интервалом или хореей. Однако у пациентов с болезнью Лайма редко есть шумы в сердце или доказательства предыдущей стрептококковой инфекции.
Моноцитотропный анаплазмоз человека, который вызывается Ehrlichia chaffeensis и передается клещом Amblyomma americanum (клещ-одиночка), встречается главным образом в юго-восточных и южно-центральных регионах США и вряд ли может быть перепутан с болезнью Лайма.
В южных штатах и на побережье Атлантики, укусы клеща A. americanum могут привести к сыпи, напоминающей мигрирующую эритему, сопровождающейся неспецифическими самоограниченными системными объективными и субъективными симптомами. В качестве причины этого заболевания еще не были определены никакие конкретные инфекционные возбудители (так называемая южная клещевая сыпь [STARI]).
Болезнь Лайма может вызывать паралич Белла, а летом может проявляться скелетно-мышечным синдромом асептического менингита, который имитирует другие причины лимфоцитарного менингита или имитирует периферическую нейропатию.
Справочные материалы по диагностике
1. Sanchez E, Vannier E, Wormser GP, et al: Diagnosis, treatment, and prevention of Lyme disease, human granulocytic anaplasmosis, and babesiosis: A review. JAMA 315 (16):1767–1777, 2016. doi: 10:1001/jama.2016.2284
2. Bush LM, Vazquez-Pertejo MT: Tick borne illness—Lyme disease. Dis Mon 64(5):195–212, 2018. doi: 10.1016/j.disamonth.2018.01.007
3. Branda JA, Steere AC: Laboratory diagnosis of Lyme borreliosis. Clin Microbiol Rev 34(2):34:e00018-19. doi: 101128/CMR.00018-19
Лечение болезни Лайма
Многочисленные альтернативы, которые меняются в зависимости от стадии болезни, но, как правило, включают амоксициллин, доксициклин и цефтриаксон
Большинство клинических проявлений болезни Лайма поддаются антибиотикотерапии, но лечение на ранней стадии заболевания является наиболее успешным. При болезни в поздней стадии антибиотики уничтожают бактерии, уменьшая артрит у большинства людей. Однако у некоторых генетически предрасположенных людей есть постоянный артрит даже после того, как инфекция была устранена из-за длительного воспаления. Таблица see table Руководство по лечению антибиотиками болезни Лайма у взрослых* показывает режимы лечения взрослых пациентов при различных проявлениях болезни Лайма. Лечение детей аналогично, за исключением того, что доксициклин не назначают детям < 8 лет, а дозы дают из расчета на массу тела.
Для симптоматического облегчения могут использоваться нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).
При полной блокаде сердца может потребоваться кардиостимулятор.
Напряженные коленные суставы из-за выпота нуждаются в пункции. Некоторые генетически предрасположенные пациенты с артритом колена, который сохраняется, несмотря на лечение антибиотиком, могут реагировать на артроскопическую синовэктомию.
Профилактика болезни Лайма
Предосторожности против укусов клеща ( see sidebar Предотвращение укуса клеща) должны быть предприняты людьми из эндемичных областей. Нимфы черноногого клеща, которые нападают на людей, маленькие и их трудно разглядеть. После того, как клещ присосался к коже, они питаются кровью в течение многих дней. Передача B. burgdorferi обычно не происходит, пока зараженный клещ не пробудет на месте в течение > 36 часов. Таким образом, поиск клеща после потенциальной возможности и его быстрое удаление могут помочь предотвратить инфекцию.
Предотвращение укуса клеща
Предотвращение доступа клеща к коже включает следующее:
Диэтилтолуамид для обработки кожи маленьких детей следует применять с осторожностью, т.к. есть сообщения о токсических реакциях. Перметрин, нанесенный на одежду, эффективно убивает клещей. В эндемичных регионах важно часто проверяться на предмет наличия клещей, особенно на волосистых областях тела, следует внимательно осматривать детей. Наполненного жидкостью клеща следует удалять осторожно, стремясь не раздавить его пальцами, т.к. повреждение клеща может привести к передаче заболевания. Тело клеща не следует сдавливать или сжимать. Для удаления клеща его следует постепенно вытягивать за головку маленькими щипцами. Точку прикрепления клеща следует обработать спиртом. Применение вазелина, спирта, горящих спичек и других раздражающих веществ - не эффективные средства для удаления клеща, использовать их не следует. (См. Удаление клеща). Нет никаких практических средств, чтобы уничтожить клеща на всей территории, но популяции клещей могут быть уменьшены в эндемичных областях путём контроля популяции мелких животных. |
Хотя было показано, что разовая доза доксициклина 200 мг снижает вероятность развития болезни Лайма после укуса черноногого клеща, рутинная антибиотикопрофилактика болезни Лайма после признанного укуса клеща не рекомендуется. Пациентов с обнаруженным местом укуса клеща можно легко проинструктировать, как контролировать место укуса и вести себя, если появятся сыпь или другие признаки; диагностическая дилемма Лайма является очевидной, когда нет факта укуса клеща. Согласно рекомендациям Американского общества инфекционных заболеваний (Infectious Diseases Society of America – IDSA) от 2020 года, антибактериальная профилактика должна быть предложена только при наличии всех следующих обстоятельств (1):
Прикрепленный клещ достоверно идентифицируется как взрослая или в нимфальной стадии развития особь I. scapularis.
Клещ прикреплен предположительно ≥ 36 часов (в зависимости от его степени напитанности кровью или времени воздействия).
Профилактиктические меры можно начать в течение 72 часов после удаления клеща. (См. Удаление клеща).
Пациенты, которые проживают или посетили с визитом регионы, где ≥ 20% этих клещей заражены B. burgdorferi (как правило, это только некоторые части Новой Англии, части Средне-Атлантических штатов и частично штаты Миннесота и Висконсин).
Доксициклин не противопоказан; он противопоказан только беременным или кормящим женщинам, детям < 8 лет и лицам с аллергией на него.
Справочные материалы по профилактике
1. Lantos PM, Rumbaugh J, Bockenstedt LK, et al: Clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America (IDSA), American Academy of Neurology (AAN), and American College of Rheumatology (ACR): 2020 Guidelines for the prevention, diagnosis and treatment of Lyme disease. Clin Infect Dis 72(1):e1–e48, 2021. doi: 10.1093/cid/ciaa1215
Основные положения
В США более 90% случаев болезни Лайма наблюдаются в штатах Мейн, Вирджиния, Висконсин, Миннесота и Мичиган; Ixodes scapularis (черноногий клещ) является основным переносчиком инфекции в этих районах.
В США белоногая мышь является основным резервуаром инфекции для Borrelia burgdorferi и предпочтительным хозяином для нимфальных и личиночных форм черноногого клеща; олени являются хозяевами для имаго клещей, но не переносят Borrelia.
Болезнь Лайма имеет 3 стадии: начально локализованную, начально диссеминированную и позднюю.
Мигрирующая эритема является первым и лучшим клиническим показателем, она наблюдается у ≥ 75% пациентов.
В эндемичных районах некоторые пациенты с артралгиями, утомляемостью, затруднением при концентрации внимания или другими неспецифическими симптомами, но не имеющие мигрирующей эритемы в анамнезе или других симптомов ранней локализованной или ранней диссеминированной болезни Лайма, фактически имеют болезнь Лайма.
Ставят диагноз клинически, если присутствует типичная сыпь; в противном случае в острый период и в период выздоровления проводят серологические исследования (С6 ИФА, подтверждаемый иммуноферментным анализом или вестерн-блоттингом).
Проводите терапию с назначением перорального или парентерального приема антибиотиков в зависимости от проявлений болезни.
