Streptococcus pneumoniae (пневмококки) представляют собой грамположительные альфа-гемолитические аэробные диплококки, формирующие капсулу. Пневмококковая инфекция является основной причиной среднего отита, пневмонии, сепсиса, менингита и смерти. Диагноз ставится на основании цитобактерископии мазков, окрашенных по Граму, и культурального исследования. Лечение зависит от профиля резистентности и локализации инфекции и включает один из следующих препаратов: бета-лактам, макролид, доксициклин, омадациклин, новый фторхинолон или ванкомицин.
Пневмококки — инкапсулированные микроорганизмы, требовательные к условиям роста, которые требуют каталазы для роста на агаровых пластинах. В лаборатории пневмококки идентифицируют по следующим признакам:
Грамположительные ланцетовидные диплококки
Каталазоотрицательность
Альфа-гемолиз на кровяном агаре
Чувствительность к оптохину
Лизис солями желчных кислот
Пневмококки обычно колонизируют дыхательные пути человека, характерна сезонность – зимне-весенняя. Распространение происходит воздушно-капельным путем.
Истинные эпидемии пневмококковых инфекций встречаются редко; тем не менее, некоторые серотипы, по-видимому, связаны со вспышками в определенных группах населения или в определенных условиях (например, среди военнослужащих, в условиях концентрирования большого количества людей, у бездомных), особенно в условиях скопления людей.
Серотипы
Капсула пневмококка состоит из сложного полисахарида, который определяет серологический тип и способствует вирулентности и патогенности. Вирулентность колеблется в пределах серологических типов из-за генетического разнообразия.
Капсула пневмококка состоит из сложного полисахарида, который определяет серологический тип и способствует вирулентности и патогенности. Вирулентность колеблется в пределах серологических типов из-за генетического разнообразия. Пневмококковая полисахаридная капсула имеет решающее значение для того, чтобы избегнуть фагоцитоза.
Выявлено более 100 различных серотипов пневмококков на основании их реакции с типоспецифической антисывороткой (1).
Серотипы пневмококков, колонизирующих носоглотку, варьируются в зависимости от возраста пациента и географического местоположения и со временем изменились. Те серотипы, которые колонизируют носоглотку, которые более инкапсулированы и имеют тенденцию формировать больше слизистых колоний, чем другие серотипы, чаще ассоциируются с инвазивными пневмококковыми инфекциями у пациентов.
Серотипы, ответственные за большинство серьёзных инфекций (серотипы 3, 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F и 23F), вызывают около 90% инвазивных инфекций у детей и до 85% у взрослых (2). Эти серотипы содержатся в современных пневмококковых конъюгированных вакцинах для усиления иммунитета к ним. Отчасти из-за широкого использования поливалентных вакцин наиболее распространённые серотипы меняются.
Серотип 19А, характеризующийся высокой вирулентностью и лекарственной полирезистентностью, является причиной развития инфекции дыхательных путей и инвазивных заболеваний.
Пневмококковые конъюгированные вакцины защищают от различных вызывающих инфекции серотипов (например, обновлённая 21-валентная пневмококковая конъюгированная вакцина включает 8 уникальных серотипов, вызывающих примерно 20–30% инвазивных пневмококковых заболеваний (3). 23-валентная пневмококковая полисахаридная вакцина (PPSV23) обеспечивает надёжную защиту от инвазивных пневмококковых заболеваний, включая бактериемию и менингит, но менее эффективна в предотвращении пневмонии.
Факторы риска пневмококковой инфекции
Пациенты, наиболее восприимчивые к серьезным и инвазивным пневмококковым инфекциям, включают маленьких детей (< 5 лет), пожилых людей (> 65 лет) и лиц с одной или несколькими из следующих характеристик:
Хронические заболевания (например, хронические кардиореспираторные заболевания, сахарный диабет, заболевания печени, алкоголизм)
Иммунодефицит или иммуносупрессия (например, ВИЧ, врожденная и приобретенная гипогаммаглобулинемия [например, от множественной миеломы], дефицит пути комплемента, нейтропения, иммунодепрессанты, лучевая терапия, трансплантация органов)
Врождённая или приобретённая аспления (из-за неспособности уничтожать инкапсулированные организмы)
Серповидноклеточная анемия или другие гемоглобинопатии
Курение
Хроническая болезнь почек или нефротический синдром
Кохлеарный имплант
Утечка цереброспинальной жидкости
Злокачественные новообразования (например, генерализованный рак, болезнь Ходжкина, лейкоз, лимфома)
Проживание в учреждениях длительного ухода или принадлежность к коренным народам Австралии или островов Тихого океана аборигенного происхождения, коренным жителям Аляски или потомкам определенных групп американских индейцев
Пожилые люди, даже те, у кого нет хронических заболеваний, как правило, имеют плохой прогноз при пневмококковых инфекциях.
Заболевания хроническим бронхитом, ОРВИ, особенно гриппом, может предрасполагать к развитию пневмококковой инфекции.
Общие справочные материалы
1. Camargo DR, Pais FS, Volpini ÂC, Oliveira MA, Coimbra RS. Revisiting molecular serotyping of Streptococcus pneumoniae. BMC Genomics. 2015;16 Suppl 5(Suppl 5):S1. doi:10.1186/1471-2164-16-S5-S1
2. Weir E. Streptococcus pneumoniae infection in children: vaccine implications. CMAJ. 2002;166(2):220.
3. Kobayashi M, Leidner AJ, Gierke R, et al. Use of 21-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine Among U.S. Adults: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices - United States, 2024. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2024;73(36):793-798. Published 2024 Sep 12. doi:10.15585/mmwr.mm7336a3
Болезни, вызываемые пневмококками
Пневмококковые заболевания включают:
Первичная пневмококковая инфекция обычно поражает пазухи, среднее ухо или легкие.
Упомянутые болезни обсуждаются далее в РУКОВОДСТВЕ.
Пневмококковый острый средний отит
Острый средний отит у младенцев (после неонатального периода) и детей старшего возраста примерно в 20% случаев вызывается пневмококками (1). В большинстве популяций приблизительно 40% детей заболевают острым пневмококковым средним отитом в течение первых 2 лет жизни, пневмококковый отит обычно рецидивирует (2). Относительно небольшое количество серотипов S. pneumoniae ответственны за возникновение большинства случаев. После всеобщей иммунизации младенцев в США, начиная с 2000 года, относительный вклад S. pneumoniae (в частности, серотипа 19А, который не был включён в оригинальную белково-конъюгированную пневмококковую вакцину) в развитие острого среднего отита снизился, а вызывающие его серотипы изменились и теперь включают те, против которых вакцинация не обеспечивает иммунитет.
Осложнения включают:
Кондуктивная тугоухость легкой степени
Нарушение вестибулярного равновесия
Перфорация барабанной перепонки
Мастоидит
Петрозит
Лабиринтит
В странах с высоким уровнем жизни внутричерепные осложнения редки, но возможно развитие менингита, эпидурального абсцесса головного мозга, тромбоза поперечного синуса твёрдой мозговой оболочки, тромбоза пещеристого синуса, субдурального абсцесса и тромбоза сонных артерий.
Пневмококковая пневмония
Пневмония – одна из самых частых тяжелых инфекций; может манифестировать как долевая пневмония или, реже, как бронхопневмония. Милионы случаев внебольничной пневмонии регистрируются в Соединенных Штатах каждый год; если случаи внебольничной пневмонией требуют госпитализации, то именно пневмококки являются наиболее часто встречающимся бактериальным этиологическим агентом среди пациентов стационаров разных возрастных групп.
Плевральный выпот возникает приблизительно у 50% пациентов, но большинство выпотов разрешается во время фармакотерапии (3). Только приблизительно у 5% пациентов развивается осложненный плевральный выпот, включая эмпиему (3, 4), которая может стать локализованной, плотной и фибринозно-гнойной; эмпиема чаще всего ассоциирована с серотипом 1 S. pneumoniae. Абсцессы легких, вызванные S. pneumoniae, чаще встречаются у детей. Серотип 3 является распространенным возбудителем, однако могут быть вовлечены и другие серотипы пневмококков.
Пневмококковый параназальный синусит
Пневмококки могут вызывать синусит, который может перейти в хроническую стадию и приобрести полимикробный характер.
Чаще всего поражаются верхнечелюстная и решетчатая пазухи. Инфицирование пазух вызывает боль и гнойные выделения и может распространяться на череп, вызывая следующие осложнения:
Тромбоз кавернозного синуса
Эпидуральные или субдуральные абсцессы головного мозга
Септический кортикальный тромбофлебит
Менингит
Пневмококковая бактериемия
Пневмококковая бактериемия может развиться как у иммунокомпетентных людей, так и у пациентов с иммуносупрессией, пациенты, у которых была спленэктомия, относятся к группе особого риска.
Бактериемия может быть первичной инфекцией или сопровождать острую фазу любой очаговой пневмококковой инфекции. Осложнениями пневмококковой пневмонии могут быть сепсис и септический шок. Бактериемия может осложняться септическим артритом, менингитом и эндокардитом.
Несмотря на лечение, общая смертность от пневмококковой бактериемии составляет около 20%, но может достигать 60% среди пожилых людей (1).
Опасность смерти наиболее высока в течение первых 3 дней бактериемии.
Пневмококковый менингит
Острый гнойный менингит часто вызывается пневмококками и может быть вторичным по отношению к бактериемии, возникающей из других инфицированных очагов (особенно при пневмонии); вследствие непосредственного распространения инфекции из уха, сосцевидного отростка или околоносовых пазух; или базилярного перелома черепа, затрагивающего одно из этих мест или решетчатую пластинку (обычно с утечкой спинномозговой жидкости), что дает бактериям в околоносовых пазухах, носоглотке или среднем ухе доступ к центральной нервной системе.
Наблюдаются типичные симптомы менингита (например, головная боль, ригидность затылочных мышц, лихорадка).
Осложнения после пневмококкового менингита возникают у 50% пациентов (1) и могут включать:
Потеря слуха
Судороги
Умственную отсталость
Поведенческие расстройства
Двигательные нарушения
Пневмококковый эндокардит
Острый бактериальный эндокардит (быстро прогрессирующий подтип инфекционного эндокардита) может редко возникать в результате пневмококковой бактериемии, даже у пациентов без клапанной болезни сердца.
Пневмококковый эндокардит может привести к формированию язвенных поражений клапанов с сопутствующими внезапными разрывами или фенестрациями, что приводит к быстро прогрессирующей сердечной недостаточности и требует срочной замены клапана. Австрийский синдром – это редкое состояние, характеризующееся триадой заболеваний: пневмококковый менингит, пневмония и эндокардит, вызванных S. pneumoniae, и имеющее высокий показатель смертности. Врождённая недостаточность аортального клапана является наиболее частой причиной сердечной недостаточности у пациентов с данной патологией.
Пневмококковый септический артрит
Септический артрит пневмококкового происхождения, подобно артриту, вызванному другими грамположительными кокками, обычно является осложнением пневмококковой бактериемии из другого очага инфекции.
Спонтанный пневмоккоковый перитонит
Спонтанный пневмококковый перитонит чаще всего встречается у пациентов с циррозом печени и асцитом, без характерных признаков, отличающих это состояние от спонтанного бактериального перитонита, обусловленного другими причинами.
Справочные материалы по заболеваниям, вызываемым пневмококками
1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Pneumococcal Disease: Clinical Features of Pneumococcal Disease. February 6, 2024. Accessed July 18, 2025.
2. Kaur R, Morris M, Pichichero ME. Epidemiology of Acute Otitis Media in the Postpneumococcal Conjugate Vaccine Era [published correction appears in Pediatrics. 2018 Mar;141(3):e20174067. doi: 10.1542/peds.2017-4067.]. Pediatrics. 2017;140(3):e20170181. doi:10.1542/peds.2017-0181
3. Taryle DA, Potts DE, Sahn SA. The incidence and clinical correlates of parapneumonic effusions in pneumococcal pneumonia. Chest. 1978;74(2):170-173. doi:10.1378/chest.74.2.170
4. Light RW, Girard WM, Jenkinson SG, George RB. Parapneumonic effusions. Am J Med. 1980;69(4):507-512. doi:10.1016/0002-9343(80)90460-x
Диагностика пневмококковых инфекций
Цитобактерископия мазков, окрашенных по Граму, и посев на обогащенные питательные среды
Панели тестов на амплификацию нуклеиновых кислот (NAAT)
Пневмококки легко идентифицируются по их типичному окрашиванию по Граму как диплококки формы ланцета. Окраска по Граму и культуральное исследование являются наиболее доступными и часто выполняемыми тестами в большинстве клинических условий. Культуральное исследование подтверждает идентификацию бактерии, а тестирование на антимикробную чувствительность выявляет профиль чувствительности.
Характерную капсулу можно обнаружить при использовании реакции набухания. При этом анализе применение антисыворотки сопровождается окрашиванием индийской тушью, что заставляет капсулу проявляться как ореол вокруг микроорганизма. После связывания капсулы с типоспецифической антисывороткой, которая вызывает ее набухание, пневмококковая капсула становится видимой под микроскопом. После добавления метиленового синего клетки пневмококка окрашиваются в темно-синий цвет и окружены четко ограниченным ореолом, который представляет собой внешний край капсулы.
Серотипирование и генотипирование изолятов могут быть значимыми по эпидемиологическим причинам (например, при осуществлении мониторинга за распространением определенных штаммов и штаммов, резистентных к антибактериальным препаратам) (1). Различную вирулентность в пределах серотипа можно обнаружить с помощью таких методов как гель-электрофорез в пульсирующем поле и мультилокусное секвенирование.
Также получающие широкое признание в больничных условиях, быстрые молекулярные мультиплексные респираторные NAAT-панели обладают очень высокой чувствительностью и специфичностью для обнаружения респираторных патогенов, включая S. pneumoniae (2). Положительный результат NAAT из нестерильных образцов верхних дыхательных путей у детей младшего возраста должен соотноситься с общей клинической картиной, поскольку бессимптомное носительство в носоглотке является распространенным явлением.
Тест на определение антигена в моче имеет высокую специфичность (> 90%), но низкую чувствительность (50–80%) и в значительной степени зависит от сопутствующей бактериемии (3). Как правило, не рекомендуется проводить данную процедуру у маленьких детей, поскольку назофарингеальная колонизация может вызвать высвобождение полисахарида клеточной стенки бактерий, который может попасть в кровоток и фильтроваться почками. Положительная прогностическая значимость (доля пациентов с позитивным результатом теста, у которых на самом деле присутствует заболевание) является высокой (> 95%) у взрослых (4). Тем не менее, отрицательная прогностическая ценность (доля пациентов с отрицательным тестом, которые фактически не имеют заболевания) является низкой, поэтому отрицательный анализ на антиген в моче не должен использоваться для исключения пневмококковой инфекции.
Справочные материалы по диагностике
1. Self WH, Johnson KD, Resser JJ, et al. Prevalence, Clinical Severity, and Serotype Distribution of Pneumococcal Pneumonia Among Adults Hospitalized With Community-Acquired Pneumonia in Tennessee and Georgia, 2018-2022. Clin Infect Dis. 2024;79(4):838-847. doi:10.1093/cid/ciae316
2. Hanson KE, Azar MM, Banerjee R, et al. Molecular Testing for Acute Respiratory Tract Infections: Clinical and Diagnostic Recommendations From the IDSA's Diagnostics Committee. Clin Infect Dis. 2020;71(10):2744-2751. doi:10.1093/cid/ciaa508
3. Yasuo S, Murata M, Nakagawa N, et al. Diagnostic accuracy of urinary antigen tests for pneumococcal pneumonia among patients with acute respiratory failure suspected pneumonia: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2022;12(8):e057216. Published 2022 Aug 11. doi:10.1136/bmjopen-2021-057216
4. Laijen W, Snijders D, Boersma WG. Pneumococcal urinary antigen test: Diagnostic yield and impact on antibiotic treatment. Clin Respir J. 11(6):999–1005, 2017. doi: 10.1111/crj.12453
Лечение пневмококковых инфекций
Бета-лактамные антибиотики, макролиды, респираторные фторхинолоны (например, левофлоксацин, моксифлоксацин) или тетрациклины (например, доксициклин, омадациклин), или плевромутилин (например, лефамулин)
Редко, ванкомицин
Если подозревается пневмококковая инфекция, то стартовая терапия до получения результата антибиотикорезистентности должна быть назначена в соответствии с данными о резистентности пнвмококков в данном регионе.
Хотя предпочтительным для лечения пневмококковых инфекций является бета-лактамный антибиотик, лечение затруднено из-за появления устойчивых штаммов. Штаммы, высоко устойчивые к пенициллину, ампициллину и другим бета-лактамам, распространены по всему миру, и уровни резистентности варьируются географически в Соединенных Штатах. Наиболее распространенным фактором, предрасполагающим к резистентности к бета-лактамам, является применение этих антибиотиков в течение последних нескольких месяцев. Устойчивость к антибиотикам группы макролидов также значительно увеличилась (приблизительно 35%) (1); данные антибиотики не рекомендуются в качестве монотерапии у стационарных больных с внебольничной пневмонией. Ванкомицин может быть добавлен в качестве эмпирической терапии при подозрении на менингит или другие инвазивные заболевания до получения результатов посева и определения чувствительности, а также подтверждения восприимчивости к бета-лактамам, после чего антибактериальная терапия может быть соответствующим образом переведена на бета-лактамы.
Восприимчивость или резистентность к бета-лактамным антибиотикам (пенициллину и цефалоспоринам расширенного спектра – цефтриаксону и цефотаксиму) зависит от локализации инфекции и контрольной точки минимальной ингибирующей концентрации (МИК). Применение бета-лактамных антибиотиков в более высоких дозах может преодолеть потенциально сниженную чувствительность к антибиотикам in vivo, наблюдаемую при лечении пневмонии и неинвазивных инфекций. Восприимчивые микроорганизмы имеют МИК ниже контрольной точки, а резистентные микроорганизмы – выше контрольной точки. Контрольная точка МИК обычно выше при неменингеальной пневмококковой инфекции, чем при менингеальной инфекции.
Менингеальные пневмококковые инфекции
Контрольные точки МИК для пациентов с менингеальной пневмококковой инфекцией:
Пенициллин-чувствительные штаммы: МИК ≤ 0,06 мкг/мл
Пенициллин-резистентные штаммы: МИК > 0,06 мкг/мл
Цефотаксим- и цефтриаксон-чувствительные штаммы: МИК ≤ 0,5мкг/мл
Штаммы с промежуточной чувствительностью к цефотаксиму и цефтриаксону: МИК > 0,5–≤ 1,0 мкг/мл
Цефотаксим- и цефтриаксон-резистентные штаммы: МИК > 1,0 мкг/мл
Если МИК пенициллина ≤ 0,06 мкг/мл, лечение менингеальной пневмококковой инфекции может быть проведено с помощью внутривенного пенициллина; однако предпочтительными являются цефтриаксон или цефотаксим.
Если МИК пенициллина составляет > 0,06 мкг/мл, а МИК цефтриаксона или цефотаксима ≤ 0,5 мкг/мл, лечение проводится цефтриаксоном или цефотаксимом.
Если МИК цефтриаксона или цефотаксима составляет ≥ 1,0 мкг/мл, лечение проводят с помощью цефтриаксона или цефотаксима плюс ванкомицин.
Неменингеальные пневмококковые инфекции
Контрольные точки МИК для пациентов с неменингеальной пневмококковой инфекцией:
Пенициллин-чувствительные штаммы: МИК ≤ 2мкг/мл
Штаммы с промежуточной чувствительностью к пенициллину: МИК от > 2,0 до ≤ 4,0 мкг/мл
Пенициллин-резистентные штаммы: МИК > 4,0 мкг/мл
Цефотаксим- и цефтриаксон-чувствительные штаммы: МИК ≤ 1мкг/мл
Штаммы с промежуточной чувствительностью к цефотаксиму и цефтриаксону: МИК от > 1,0 до ≤ 2,0 мкг/мл
Цефотаксим- и цефтриаксон-резистентные штаммы: МИК > 2,0 мкг/мл
Лечить тяжелобольных пациентов с неменингеальными инфекциями, вызванными пневмококками, резистентными к пенициллину, можно цефтриаксоном или цефотаксимом. Высокие дозы парентерального пенициллина G (например, 20–40 млн единиц/день внутривенно для взрослых) также эффективны, за исключением случаев, когда минимальная ингибирующая концентрация изолята очень высокая, что свидетельствует о резистентности.
Фторхинолоны (например моксифлоксацин, левофлоксацин), доксициклин, омадациклин и лефамулин эффективны при лечении респираторных инфекций у взрослых, вызванных высокорезистентными к пенициллину пневмококками. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что уровень смертности в связи с бактериемией при пневмококковой пневмонии ниже при использовании комбинированной терапии (например макролиды плюс бета-лактамные антибиотики).
Все пенициллин-резистентные изоляты до сих пор чувствительны к ванкомицину, но парентеральный ванкомицин не всегда обеспечивает концентрацию в спинно-мозговой жидкости, достаточную для лечения менингита (особенно при одновременном применении глюкокортикостероидов). Поэтому у пациентов с менингитом цефтриаксон или цефотаксим часто применяется в комбинации с ванкомицином. На сегодняшний день устойчивость пневмококков к линезолиду, даптомицину и цефтаролину не продемонстрирована.
Treatment reference
1. Suaya JA, Mendes RE, Sings HL, et al. Streptococcus pneumoniae serotype distribution and antimicrobial nonsusceptibility trends among adults with pneumonia in the United States, 2009‒2017. J Infect. 2020;81(4):557-566. doi:10.1016/j.jinf.2020.07.035
Профилактика пневмококковых инфекций
Инфекция сопровождается выработкой типо-специфического иммунитета, который не распространяется на другие серотипы. Профилактика включает:
Вакцинация
Профилактическое введение антибактериальных препаратов
Пневмококковая вакцина
Для получения дополнительной информации, в том числе показаний, противопоказаний и мер предосторожности, дозирования и введения и побочных эффектов, см. раздел Пневмококковая вакцина. См. также Графики вакцинации для детей и подростков и для взрослых, опубликованные Центрами по контролю и профилактике заболеваний (ЦКЗ) и рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации по пневмококковым вакцинам (ККПИ) (1, 2, 3).
Профилактическое введение антибактериальных препаратов
Для детей в возрасте < 5 лет с функциональной или анатомической аспленией рекомендуется профилактический прием пенициллина V перорально 2 раза в день. Продолжительность химиопрофилактики является эмпирической, но некоторые эксперты продолжают профилактику в течение всего детского возраста и даже во взрослой жизни у пациентов групп риска (особенно пациентов с аспленией). Пенициллин V перорально 2 раза в день также рекомендуется для детей старшего возраста или подростков в течение по крайней мере 1 года после спленэктомии.
Справочные материалы по профилактике
1. Centers for Disease Control and Prevention. Vaccines and Immunizations: Child and Adolescent Immunization Schedule by Age (Addendum updated July 2, 2025). July 2, 2025. Accessed July 21, 2025.
2. Centers for Disease Control and Prevention. Vaccines and Immunizations: Adult Immunization Schedule by Age (Addendum updated July 2, 2025). July 2, 2025. Accessed July 21, 2025.
3. Centers for Disease Control and Prevention. ACIP Vaccine Recommendations and Guidelines: ACIP Recommendations: Pneumococcal Vaccine. January 8, 2025. Accessed July 21, 2025.
Основные положения
Streptococcus pneumoniae (пневмококки) – грамположительные альфа-гемолитические аэробные инкапсулированные диплококки.
Пневмококки являются причиной развития многих случаев среднего отита и пневмонии, а также могут вызывать менингит, синусит, эндокардит и септический артрит.
Пациенты с хроническим заболеванием дыхательных путей, аспленией и ослабленным иммунитетом подвергаются высокому риску развития серьезных и инвазивных пневмококковых инфекций.
Лечение неосложненных или легких амбулаторных инфекций проводят с помощью бета-лактамных антибиотиков, макролидов, доксициклина или новых фторхинолонов.
Поскольку резистентность к бета-лактамным и макролидным антибиотикам увеличивается, тяжелобольных пациентов можно лечить цефалоспоринами нового поколения (например, цефтриаксоном или цефотаксимом) на основании минимальной ингибирующей концентрации (МИК); другие варианты включают респираторный фторхинолон (например, моксифлоксацин, левофлоксацин), тетрациклин (например, омадациклин) или плевромутилин (например, лефамулин).
Предотвратить пневмококковую инфекцию у детей в возрасте от 2 мес. до 6 лет и у взрослых с высоким риском путём проведения пневмококковой вакцинации.
