Pseudomonas aeruginosa и другие виды этой группы грамотрицательных бацилл – оппортунистические болезнетворные микроорганизмы, которые часто вызывают внутрибольничные инфекции, особенно у пациентов на искусственной вентиляции легких, пациентов с ожогами и пациентов с иммунной недостаточностью или хроническим истощением. Могут быть инфицированы разные органы и ткани, инфекция обычно тяжелая. Диагноз подтверждается посевом. Выбор антибиотика меняется в зависимости от болезнетворного микроорганизма, также его чувствительности, поскольку резистентность – весьма распространенное явление.
Эпидемиология
Микроорганизм Pseudomonas является убиквитарным и предпочитает влажную окружающую среду. В организме человека P. aeruginosa является наиболее распространенным патогеном, но заражение может произойти от P. paucimobilis, P. putida, P. fluorescens, или P. acidovorans. Другие опасные внутрибольничные патогены, ранее классифицированые как Pseudomonas, включают Burkholderia cepacia и Stenotrophomonas maltophilia. B. pseudomallei вызывает специфическое заболевание, известное как мелиоидоз, которое встречается главным образом в юго-восточной Азии и северной Австралии.
P. aeruginosa иногда выявляется в подмышечных и аногенитальных участках нормальной кожи, но крайне редко в стуле, кроме случаев лечения антибиотиками. В больницах микроорганизм часто присутствует в раковинах, антисептических растворах и на предметах ухода. Может происходить передача пациентам от работников здравоохранения, особенно в отделениях интенсивной терапии ожогового и неонатального отделений, если нет неукоснительного соблюдения методов контроля распространения инфекций.
Болезни, вызываемые синегнойной палочкой
Большинство инфекций, вызываемых P. aeruginosa, встречаются у госпитализированных пациентов, особенно при наличии нейтропении или тех, чей организм истощен или иммунитет ослаблен. P. aeruginosa является частой причиной инфекций в реанимационных отделениях. ВИЧ-инфицированные пациенты, особенно на поздних стадиях заболевания, а также пациенты с муковисцидозом, относятся к группе риска из-за опасности внебольничных инфекций, вызываемых P. aeruginosa.
Инфекции, обусловленные Pseudomonas, могут развиться во многих анатомических локализациях, включая кожу, подкожную ткань, кости, уши, глаза, мочевые пути, легкие и клапаны сердца. Локализация меняется в зависимости от пути заражения и уязвимости пациента. У госпитализированных пациентов первым признаком может быть сепсис, обусловленный грамотрицательными микроорганизмами.
Инфекции кожи и мягких тканей
При ожогах область под струпом может стать сильно насыщенной микроорганизмами, что служит очагом для последующей бактериемии, часто представляющей смертельное осложнение.
Глубокие колотые раны стопы часто инфицируются P. aeruginosa. В результате могут появиться дренирующие синусы, целлюлит и остеомиелит. У отделяемого из колотых ран часто сладкий, фруктовый запах.
Фолликулит, возникающий в результате приема горячих ванн, часто вызывается P. aeruginosa. Она вызывает зудящую пустулезную сыпь вокруг волосяных фолликулов.
Острый наружный отит, (наружный отит) распространен в тропическом климате, является наиболее распространенной формой инфекции Pseudomonas, поражающей ухо. Более тяжелая форма, называемая злокачественным наружным отитом, может развиться у пациентов с диабетом. Он проявляется сильной болью в ушах, часто с односторонними параличами черепных нервов, и требует парентеральной терапии.
Гангренозная эктима – поражение кожи, которое встречается у пациентов с нейтропенией и обычно вызывается P. aeruginosa. Характеризуется эритематозными с язвочками в центре, фиолетово-черными областями приблизительно 1 см в диаметре, которые встречаются чаще всего на влажных участках кожи, таких как подмышечные, паховые или аногенитальные зоны. Гангренозная эктима обычно возникает у пациентов с бактериемией, вызванной P. aeruginosa.
Инфекции дыхательных путей
P. aeruginosa – частая причина пневмонии, ассоциированной с искусственной вентиляцией легких. У зараженных ВИЧ пациентов Pseudomonas обычно вызывает пневмонию или синусит.
Бронхит, обусловленный Pseudomonas s, часто встречается на поздних стадиях муковисцидоза. Изоляты от пациентов с муковисцидозом имеют характерную мукозную морфологию колоний и приводят к худшим прогнозам, чем немукозные Pseudomonas.
Другие инфекции
Pseudomonas частая причина внутрибольничных инфекций мочевыводящих путей, особенно у тех пациентов, у которых были урологическая операция или обтурационная уропатия. Pseudomonas обычно колонизирует мочевые пути у пациентов с катетерами, особенно тех, кто получал антибиотики широкого спектра действия.
Поражение глаз обычно проявляется как роговичное изъязвление, чаще всего после травмы, но в отдельных случаях также отмечалось заражение контактных линз или жидкости для них.
Редко Pseudomonas вызывает острый бактериальный эндокардит, обычно на протезах клапанов у пациентов, перенесших операцию на открытом сердце или на естественных клапанах у наркоманов, злоупотребляющих инъекционными наркотиками.
Бактериемия
Многие инфекции, обусловленные Pseudomonas, могут вызывать бактериемию. У неинтубированных пациентов без обнаруженного мочевого фокуса инфекции, особенно, если инфекция возникла из-за других видов, а не P. aeruginosa, бактериемия предполагает загрязненные внутривенные жидкости, препараты или антисептики, используемые в месте размещения внутривенного катетера.
Диагностика
Культуральное исследование
Диагноз инфекций, вызванных Pseudomonas, зависит от культивирования микроорганизма с места инфицирования: кровь, поражения кожи, жидкость дренажа, моча, спинномозговая жидкость или глаза. Проводятся также тесты чувствительности.
Локализованная инфекция может сопровождаться характерным фруктовым запахом свежескошенной травы, а гной может быть зеленоватым.
Лечение
Различные антибиотики применяются в зависимости от локализации, тяжести инфекции и анализа на чувствительность микроорганизма
Локализованная инфекция
Фолликулит, развивающийся после мытья горячей водопроводной водой, проходит спонтанно и не требует антибиотикотерапии.
Внешний отит лечится промываниями 1-2%-ной уксусной кислотой или местными препаратами, такими как полимиксин B или колистин. Более тяжелые инфекции лечат фторхинолонами, если возбудители чувствительны к ним.
Очаговая инфекция мягких тканей может потребовать ранней хирургической санации некротической ткани и дренирования абсцессов в дополнение к антибиотикам.
Маленькие роговичные язвы лечат глазными каплями с ципрофлоксацином 0,3% или левофлоксацином 0,5%. Высококонцентрированные капли с антибиотиком, такие как тобрамицин 15 мг/мл, используются для более значительных язв. Первоначально необходима частая дозировка (например, каждый час круглосуточно). Держать глаза закрытыми или под повязкой противопоказано, потому что это создает темную теплую окружающую среду, которая является благоприятной для роста бактерий.
Бессимптомная бактериурия не лечится антибиотиками, за исключением периода беременности и перед урологической операцией. Пациентам с клиническими проявлениями инфекции мочевыводящих путей часто назначают лечение левофлоксацином по 750 мг перорально 1 раз в день или ципрофлоксацином по 500 мг перорально 2 раза в день, если штамм чувствителен к этим препаратам.
Системная инфекция
Необходимо парентеральное лечение. В последнее время монотерапия антисинегнойным бета-лактамом (например, цефтазидим) или фторхинолоном показала эффективность, эквивалентную ранее рекомендованной комбинированной терапии аминогликозидом и бета-лактамом, эффективным против синегнойной палочки, или цефалоспорином с подобным эффектом действия (например, цефтазидим, цефепим, цефоперазон), монобактамом (например, азтреонам) или карбапенемом (меропенем, имипенем, дорипенем). Такая монотерапия также подходит пациентам с нейтропенией.
Правосторонний эндокардит можно лечить антибиотиками, но обычно пораженный клапан должен быть удален, для того чтобы вылечить инфекцию, затрагивающую митральный, аортальный или протезный клапан.
Резистентность P. aeruginosa может возникать у пациентов, которых лечат цефтазидимом, цефепимом, ципрофлоксацином, гентамицином, меропенемом, имипенемом или дорипенемом. Более старые антибиотики (например, колистин) могут потребоваться для лечения инфекций, связанных с мультирезистентными видами Pseudomonas spp. Цефтолозан/тазобактам, цефтазидим/авибактам, меропенем/авибактам, меропенем/ваборбактам, имипенем/релабактам и цефидерокол сохраняют активность против многих мультирезистентных штаммов P. aeruginosa.
Основные положения
Большинство инфекций, вызванных P. aeruginosa, встречается у госпитализированных больных, особенно у пациентов с ослабленным иммунитетом, но у пациентов с муковисцидозом или активной стадией ВИЧ-инфекции могут развиться внебольничная инфекция.
Инфекция может иметь различную локализацию, варьируя в зависимости от входных ворот (например, кожа у ожоговых больных, легкие у больных на ИВЛ, мочевыводящие пути у пациентов с урологическими манипуляциями или обструктивной уропатией); может возникнуть тяжелый сепсис, обусловленный грамотрицательными микроорганизмами.
Поверхностные инфекции (например, фолликулит, наружный отит, язвы роговицы) могут развиваться у здоровых людей.
Диагноз устанавливают с помощью посевов.
Лечат системные инфекции парентерально, терапией с использованием одного препарата (например, бета-лактама с действием на синегнойную палочку, фторхинолона).
