Слезотечение

Самыми частыми причинами являются:

• Инфекция верхних дыхательных путей

• Аллергический ринит

• Аллергические конъюнктивиты

• Синдром «сухого глаза» (рефлекторное слезоотделение в ответ на пересыхание поверхности глаза)

• Трихиаз

Любая патология, приводящая к раздражению конъюнктивы или роговицы, может приводить к увеличению слезопродукции (см. таблицу Некоторые причины слезотечения). Тем не менее, у большинства пациентов с избыточным слезотечением вследствие патологий роговицы (например, эрозия роговицы или язва роговицы, инородное тело, кератит), первичной закрытоугольной глаукомой или иридоциклитом имеются другие симптомы, не связанные со слезотечением (например, покраснение глаз, болевые ощущения). Большинство людей не могут оценить количество слез, выделяемых во время плача.

Самыми частыми причинами являются:

• Идиопатический возрастной стеноз носослезного протока

• Дакриоцистит

• Эктропион

Обструкция слезных путей может быть вызвана стриктурами, опухолями, инородными телами (например, каменистыми образованиями, часто образующимися при субклинической инфекции Actinomyces). Препятствием могут быть врожденные пороки развития. Многие заболевания и употребление некоторых лекарственных средств могут вызвать стриктуру или обструкцию слезных путей.

Прочие причины стриктуры или обструкции слезовыводящих путей включают:

• Ожоги

• Лекарства для химиотерапии

• Глазные капли (особенно эхотиофат йодид (в РФ не зарегистрирован), эпинефрин, пилокарпин)

• Инфекции, включая каниликулит (например, вызванные Staphylococcus aureus,Actinomyces,Streptococcus,Pseudomonas, вирусом опоясывающего герпеса, вирусом простого герпеса, инфекционным мононуклеозом, вирусом папилломы человека, Ascaris, лепрой, туберкулезом)

• Воспалительные заболевания (саркоидоз, гранулематоз с полиангиитом, ранее известный как гранулематоз Вегенера)

• Травмы (переломы назоэтмоидального комплекса, операции на пазухах: со стороны носа, глазницы, эндоскопические)

• Обструкция выхода носослезного протока при отсутствии других патологий слезовыводящих путей (например, инфекций верхних дыхательных путей, аллергического ринита, синусита)

• Лучевая терапия

• Синдром Стивенса-Джонсона

• Опухоли (первичные опухоли слезного мешка, доброкачественные папилломы, плоскоклеточные и базальноклеточные карциномы, переходноклеточные карциномы, фиброзная гистиоцитома, лимфома, срединная гранулема)

Сбор анамнеза текущего заболевания должен включать обстоятельства возникновения симптомов, их длительность, тяжесть, наличие истинной эпифоры (слезы стекают по щеке). Проводится оценка влияния окружающих факторов, таких как климат, влажность воздуха, сигаретный дым.

При обзоре всех систем органов необходимо обратить внимание на симптомы первичных заболеваний, такие как зуд, выделения из носа, чихание, особенно рецидивирующие каждый год или после контакта с определенными аллергенами (аллергические реакции); раздражение глаза или боль (блефарит, повреждение роговицы, раздражающие химические вещества), боль в области медиального угла глаза (дакриоцистит). Необходимо также обращать внимание на другие симптомы, выраженные в меньшей степени, такие как головная боль, возникающая при изменении положения головы в пространстве, гнойные выделения из носа, ночной кашель, лихорадка (синусит, гранулематоз Вегенера); сыпь (синдром Стивенса – Джонсона); кашель, диспноэ и боль в груди (саркоидоз); кровотечение из носа (эпистаксис) и кровохарканье (гемоптизис), полиартралгии и миалгии (гранулематоз с полиангиитом).

При сборе анамнеза жизни необходимо выяснить наличие установленных заболеваний, приводящих к слезотечению (гранулематоз с полиангиитом, саркоидоз, лучевая терапия по поводу рака), заболеваний, вызывающих синдром сухого глаза (ревматический артрит, саркоидоз, синдром Шёгрена), употребление таких лекарств, как эхотиофат, пилокарпин и эпинефрин. Также необходимо выяснить предыдущие инфекции, травмы и операции глаза и носа, а также воздействие радиации в анамнезе пациента.

Проводится исследование глаза и окружающих его структур.

Наблюдается лицо; его асимметрия позволяет предположить врожденную или приобретенную обструкцию носослезного протока. По возможности для обследования глаза следует использовать щелевую лампу. Конъюнктиву и роговицу осматривают на наличие повреждений, в т. ч. точечных, и гиперемии. Роговицу осматривают после окраски флуоресцеином. Необходимо вывернуть пациенту веки для выявления скрытых инородных тел. Веки, в т. ч. слезные точки, внимательно осматривают на наличие инородных тел, блефарита, гордеолума, эктропиона, энтропиона и трихиаза. Область проекции слезного мешка (у медиального угла глаза) пальпируют, чтобы определить локальную гипертермию, болезненность и отек. Любые припухлости пальпируются для определения консистенции и наличия гнойных выделений.

Проводят осмотр носа для выявления заложенности, гнойных выделений или кровотечения.

Тревожными являются следующие симптомы:

• Регулярные эпизоды слезотечения без видимых причин

• Твердое образование в области проекции слезовыводящих путей или рядом с ними

Следующие симптомы позволяют предположить наличие обструкции слезовыводящих путей:

• Истинная эпифора (стекание слез по щеке)

• Отсутствие другой специфической причины

Для списка общих причин, которые могут быть очевидны при клинической оценке, см. таблицу Некоторые причины слезотечения.

Исследование обычно не требуется, т.к. причину обычно выясняют по данным осмотра.

При пробе Ширмера с высокой продукцией влаги (например, > 25 мм) можно предположить наличие сухости глаза вследствие повышенного испарения, как причины слезовыделения. При низкой продукции влаги (< 5,5 мм) можно предположить наличие сухости глаза вследствие снижения продукции слезной жидкости. Обычно, тест Ширмера проводит офтальмолог с целью обеспечения правильности интерпретации результатов.

Зондирование и промывание слезоотводящей системы солевым раствором может помочь выявить ее анатомическую обструкцию, также как и стеноз вследствие полной обструкции носослезного канала. Промывание проводится с и без использования флуоресцеинового красителя. Рефлюкс через противоположную слезную точку (например, верхнюю точку глаза, если нижняя точка орошается) или каналец свидетельствует о фиксированной обструкции; рефлюкс и дренирование через нос говорят о стенозе. Этот тест считается вспомогательным и его выполняет офтальмолог.

В некоторых случаях для определения аномалий строения, если планируется хирургическое лечение, или выявления абсцесса, если подозревается наличие инфекции, могут быть полезны визуализирующие исследования (дакриоцистография, эндоскопия носа). Рецидивирующий инфекционный дакриоцистит может прогрессировать до более серьезных нарушений, таких как глазничный целлюлит.