Пресептальная (периорбитальная) флегмона – это инфицирование века и близлежащей кожи кпереди от глазничной перегородки. Орбитальная флегмона – это инфицирование мягких тканей орбиты за глазничной перегородкой. В обоих случаях причиной развития заболевания может стать внешний очаг инфекции (например, рана), распространение инфекции из носовых пазух или зубов, либо метастатическое распространение инфекции из удаленного очага. Клинические проявления включают в себя боль и потемнение кожи в области век, а также отек прилежащих тканей. В случае флегмоны глазницы возможно повышение температуры тела, общая слабость, экзофтальм глазного яблока, нарушение движения глаз и снижение зрения. Диагноз выставляется на основании жалоб, осмотра и данных КТ или МРТ. Лечение производится антибиотиками и, в ряде случаев, путем дренирования флегмоны.
Пресептальный и орбитальный целлюлиты – это различные заболевания, имеющие ряд схожих клинических проявлений. Пресептальная флегмона, как правило, начинается поверхностно по отношению к глазничной перегородке, мембранный лист, который простирается от края глазницы до верхнего и нижнего века. Флегмона глазницы развивается глубже, кзади от глазничной перегородки. Оба заболевания распространены среди детей, но пресептальная флегмона встречается чаще.
Пресептальный и орбитальный целлюлиты
Этиология пресептального и глазнично-ямкового целлюлита
Пресептальная флегмона обычно развивается вследствие распространения инфекции из локальных травм лица или век, укусов насекомых или животных, халязиона или гордеолума (1).
Орбитальный целлюлит чаще всего вызван распространением инфекции из соседних пазух, особенно решетчатой пазухи. Реже причиной орбитальной флегмоны является прямое инфицирование в результате травмы (например, укус насекомого или животного, проникающее ранение века, застрявшее органическое инородное тело), распространение инфекции из очага, расположенного в области лица или зубов, либо распространение гематогенным путем.
Возбудители инфекции зависят от ее источника, а также от возраста пациентов. Streptococcus pneumoniae является частым возбудителем, ассоциированным с инфекцией околоносовых пазух, тогда как Staphylococcus aureus (обычно чувствительный к метициллину) и Streptococcus pyogenes преобладают, когда инфекция возникает в результате локальной травмы (2). Ранее распространенным возбудителем являлась Haemophilus influenzae типа В, но в настоящее время заболеваемость снизилась в связи с активной вакцинацией. Грибки - редкие возбудители, вызывающие орбитальную флегмону у пациентов, страдающих диабетом или иммуносупрессией. Инфекция у детей < 9 лет обычно вызывается одним аэробным микроорганизмом; с увеличением возраста, особенно в возрасте > 15 лет, инфекция чаще бывает полимикробной со смешанной аэробной и анаэробной (Bacteroides, Peptostreptococcus) микрофлорой (3, 4).
Справочные материалы по этиологии
1. Williams KJ, Allen RC. Paediatric orbital and periorbital infections. Curr Opin Ophthalmol. 2019;30(5):349-355. doi:10.1097/ICU.0000000000000589
2. Anosike BI, Ganapathy V, Nakamura MM. Epidemiology and management of orbital cellulitis in children. J Pediatric Infect Dis Soc. 2020;11(5):214-220. doi: 10.1093/jpids/piac006
3. Garcia GH, Harris GJ. Criteria for nonsurgical management of subperiosteal abscess of the orbit: analysis of outcomes 1988-1998. Ophthalmology. 2000;107(8):1454-1456; discussion 1457-1458. doi: 10.1016/s0161-6420(00)00242-6
4. Liao JC, Harris GJ. Subperiosteal abscess of the orbit: Evolving pathogens and the therapeutic protocol. Ophthalmology. 2015;122(3):639-647. doi: 10.1016/j.ophtha.2014.09.009
Симптоматика пресептальной и орбитальной флегмоны
Клиническими проявлениями и симптомами пресептальной флегмоны являются болезненность и отечность окружающих тканей, чувство жара, покраснение или потемнение века (при инфекции, обусловленной H. influenzae, возможен фиолетовый оттенок) и в ряде случаев лихорадка. Иногда отечность век настолько выражена, что пациенты не могут открыть глаза. Отек и болевые ощущения могут мешать осмотру, однако он позволяет выявить, что зрение и движение глаз не нарушены, а также отсутствует выпячивание глазного яблока.
Некротический фасциит (некротическая инфекция мягких тканей) глазницы – это тяжелая форма пресептальной флегмоны, которая может быстро распространяться на окружающие ткани по фасциальным пространствам (1).
Пресептальная (периорбитальная) флегмона проявляется отеком, болезненностью и покраснением века. Отличие пресептальной флегмоны от флегмоны глазницы состоит в том, что отек ограничен только веком глаза. При осмотре с поднятием века видно, что глазное яблоко белого цвета, проптоза нет, острота зрение и подвижность глаза в пределах нормы.
Photo courtesy of James Garrity, MD.
Клиническими проявлениями флегмоны глазницы являются отечность и покраснение века и окружающих тканей, отек и гиперемия конъюнктивы, снижение подвижности глаза, болезненность при движении глаз, снижение остроты зрения и экзофтальм, обусловленный отеком тканей глазницы. Помимо этого, сохраняются все признаки предшествующей инфекции (например, носовое отделяемое и кровотечения при синусите, зубная боль, отечность десен). Также в большинстве случаев отмечается лихорадка. В случае наличия у пациента головной боли и сонливости следует заподозрить развитие менингита. На ранних стадиях заболевания описанные симптомы могут отсутствовать.
Поскольку флегмона глазницы развивается из прилегающих очагов молниеносной инфекции (например, синусита), отделенных лишь тонкой костной перегородкой, инфекция глазницы может быть обширной и тяжелой. Подобные очаги называются субпериостальными абсцессами, хотя многие из них исходно стерильны, являют собой периостальные скопления жидкости, некоторые достаточно большие.
Осложнения флегмоны глазницы включают потерю зрения вследствие ишемической ретинопатии и нейропатии зрительного нерва, вызванных повышенным внутриорбитальным давлением; ограничение движений глазного яблока (офтальмоплегию), вызванное воспалением мягких тканей; и внутричерепные последствия центрального распространения инфекции, включая тромбоз кавернозного синуса, менингит и абсцесс мозга.
Эритема века и отек могут проявиться одновременно в виде пресептальной и орбитальной флегмоны. Однако, проявление протоптоза, которое в частности обнаруживается при общем осмотре, предполагает флегмону орбиты.
Photos courtesy of James Garrity, MD.
На этом снимке компьютерной томографии показан левосторонний этмоидит с прилегающим субпериостальным абсцессом вдоль медиальной и верхней стенок орбиты.
CT courtesy of James Garrity, MD.
Крупные субпериостальные абсцессы могут усугублять симптомы флегмоны глазницы: покраснение и отечность века, подвижность глаза, экзофтальм и снижение остроты зрения.
Справочные материалы по симптоматике
1. Wladis EJ. Periorbital necrotizing fasciitis. Surv Ophthalmol. 2022;67(5):1547-1552. doi:10.1016/j.survophthal.2022.02.006
Диагностика периорбитальной и орбитальной флегмоны
Главным образом по результатам офтальмологического обследования.
В случае подозрения на флегмону глазницы возможно проведение КТ или МРТ
Диагностика пресептальной и орбитальной флегмон основывается в первую очередь на офтальмологическом обследовании. Отечность век может привести к тому, что для осмотра глазного яблока может потребоваться ретрактор, но исходные проявления осложненной инфекции могут быть незначительными.
Пресептальную флегмону и флегмону глазницы можно дифференцировать, исходя из их клинической картины. В случае пресептальной флегмоны единственным его проявлением будет отек век. Наличие очага инфекции, расположенного поблизости, также указывает на высокую вероятность пресептальной флегмоны. При подозрении на орбитальную флегмону или некротическую пресептальную флегмону пациента должен проконсультировать офтальмолог.
К числу других заболеваний, которые следует исключить, относятся травмы, укусы насекомых или животных без развития флегмоны, неудаленные инородные тела, аллергические реакции, опухоли и воспалительные заболевания глазницы неинфекционного характера.
Хорошее и плохое
|
Если результаты консультации неопределенные, а обследование затруднено (например, у маленьких детей) или имеются выделения из носа (что может свидетельствовать о синусите), то для исключения орбитальной флегмоны, опухоли и других причин воспалительного процесса глазницы необходимо провести КТ или МРТ. При подозрении на наличие тромбоза кавернозного синуса МРТ является методом выбора в сравнении с КТ.
Например, направление проптоза может быть ключевым в выявление стороны, где локализируется инфекция (например, растяжение со стороны лобной пазухи приводит к выбуханию глазного яблока книзу и кнаружи, а со стороны решетчатого лабиринта – латерально и кнаружи).
Пациентам с флегмоной глазницы часто делают посев крови (в идеале — до начала приема антибиотиков), но высеваемость низкая (1). При подозрении на менингит рекомендуется выполнить люмбальную пункцию. Посев жидкости из околоносовых пазух проводится, если предполагается, что источником инфекции является синусит; однако, если не провести его во время операции, то результаты таких посевов вряд ли повлияют на лечение (2). Иные лабораторные исследования не играют значительной роли в диагностическом поиске.
Справочные материалы по диагностике
1. Mukherjee G, Sufcak K, Hames N, et al. Bugs behind the bulging eyeball: Microbiology and antibiotic management in orbital cellulitis with or without subperiosteal abscess. Clin Pediatr (Phila). 2024;63(2):214-221. doi: 10.1177/00099228231202158
2. Schein Y, Lin LY, Revere K, et al. Microbial patterns and culture utility in orbital cellulitis. J AAPOS. 2023;27(4):200.e1-200.e6. doi: 10.1016/j.jaapos.2023.05.010
Лечение пресептальной и орбитальной флегмоны
Антибиотики
Пресептальная флегмона
Начальная терапия у пациентов с пресептальным целлюлитом должна быть направлена против возбудителей синусита (S. pneumoniae, нетипируемые штаммы H. influenzae, S. aureus, Moraxella catarrhalis); однако в районах, где преобладает метициллин-резистентный S. aureus, клиницисты должны добавить к схеме лечения соответствующие антибиотики (например, клиндамицин, сульфаметоксазол/триметоприм или доксициклин для перорального применения и ванкомицин для стационарного лечения). У пациентов с инфицированными ранами следует учитывать наличие инфекций, вызванных грамотрицательными бактериями.
Амбулаторное лечение амоксициллином/клавулановой кислотой возможно в том случае, если диагноз орбитальной флегмоны окончательно исключен, у детей отсутствуют признаки системной инфекции, и они должны находиться под присмотром ответственных родителей или опекунов. Все пациенты, получающие лечение в амбулаторных условиях, должны наблюдаться офтальмологом.
Внутривенное введение ампициллина/сульбактама подходит для стационарного лечения большинства пациентов. Если подозревается метициллин-резистентный S. aureus, необходимо соответствующим образом скорректировать антибиотики.
При некротическом фасциите главным методом лечения является хирургическая санация в сочетании с дополнительным внутривенным введением антибиотиков широкого спектра действия, действующих на стрептококки группы А и другие бактерии (1, 2). Прогноз осторожный.
Флегмона глазницы
Пациенты с орбитальным целлюлитом должны быть госпитализированы с последующей антибиотикотерапией в дозах, необходимых для профилактики менингита (см. таблицу ). При наличии синусита возможно использование цефалоспоринов второго или третьего поколения, например, цефотаксима; другими лекарственными средствами являются имипенем, цефтриаксон, пиперациллин/тазобактам.
Если флегмона связана с травмой или попаданием инородного тела, лечение должно быть направлено и на грамположительные микроорганизмы, в том числе на метициллин-резистентный S. aureus, если этот микроорганизм распространен в данном регионе (например, ванкомицин), и на грамотрицательные патогены (например, эртапенем) (3).
При подозрении на инфекцию, вызванную анаэробными патогенами (как, например, при стоматологических инфекциях) обычно используется метронидазол.
Показаниями для хирургической декомпрессии орбиты, дренирования абсцесса, вскрытия инфицированных пазух либо комбинации перечисленных манипуляций являются:
Снижается острота зрения.
Подозрение на наличие гнойника или инородного тела.
Инструментально выявленный орбитальный или крупный субпериостальный абсцесс, особенно вдоль верхней стенки орбиты.
Неэффективность антибиотикотерапии.
Справочные материалы по лечению
1. Tambe K, Tripathi A, Burns J, et al. Multidisciplinary management of periocular necrotising fasciitis: A series of 11 patients. Eye (Lond). 2012;26(3):463-467. doi: 10.1038/eye.2011.241
2. Wladis EJ. Periorbital necrotizing fasciitis. Surv Ophthalmology. 2022;67(5):1547-1552. https://doi.org/10.1016/j.survophthal.2022.02.006
3. Liao JC, Harris GJ: Subperiosteal abscess of the orbit: Evolving pathogens and the therapeutic protocol. Ophthalmology 122(3):639-647, 2015. doi: 10.1016/j.ophtha.2014.09.009
Основные положения
Пресептальную флегмону и флегмону глазницы дифференцируют в зависимости от того, где локализован очаг инфекции – спереди или сзади от глазничной перегородки.
Причиной флегмоны глазницы чаще всего является распространение инфекции из лобной пазухи или решетчатого лабиринта, в то время как причиной пресептального синусита являются инфицированные раны лица и век, места укусов насекомых или животных, конъюнктивиты, а также халязион или гордеолум (ячмень).
Клиническими проявлениями обоих заболеваний могут быть болезненность и отечность тканей, покраснение или потемнение века, лихорадка.
Флегмону глазницы следует подозревать, если у пациента отмечается снижение подвижности глазного яблока, болезненность при движениях глаз, экзофтальм или снижение остроты зрения.
Лечение проводится антибиотиками в случае осложненного орбитального целлюлита (например, абсцесс, инородное тело, нарушения зрения, неэффективность антибиотиков).
