Гиперпигментация может быть обусловлена рядом причин и может быть очаговой или диффузной. Большинство случаев связано с повышением синтеза и отложением меланина.
(См. также Обзор нарушений пигментации (Overview of Pigmentation Disorders)).
Очаговая гиперпигментация чаще всего имеет поствоспалительный характер, развиваясь после травм (напр., порезов и ожогов) или других причин воспаления (напр., акне, волчанка). Очаговая линейная гиперпигментация часто обусловлена фитофотодерматитом, который представляет собой фототоксическую реакцию, развивающуюся при воздействии ультрафиолетового света в сочетании с псораленами (в частности, фурокумарином), содержащимися в растениях (например, в лайме, петрушке, сельдерее— see page Химическая фоточувствительность). Очаговая гиперпигментация также может быть обусловлена неопластическим процессом (например, лентиго, меланомой), развитием мелазмы, меланоза или пятен цвета «кофе с молоком». Чернеющий акантоз может быть причиной образования очагов гиперпигментации и бляшек с бархатистой поверхностью, чаще всего расположенных в области подмышечных ямок и задней поверхности шеи.
Диффузная гиперпигментация может быть спровоцирована приемом лекарственных препаратов, а также системными заболеваниями и опухолями (в особенности, при раке легкого и меланоме с системным поражением). После прекращения приема препарата, вызывающего диффузную гиперпигментацию, больных следует обследовать для исключения наиболее частых системных заболеваний как этиологических факторов. Эти причины включают болезнь Аддисона, гемохроматоз и первичный биллиарный холангит. Поэтому кожные изменения не являются диагностическими; также биопсия кожи не является необходимой и не дает ценной информации. Поиск очага первичной опухоли должен быть основан на исследовании систем организма.
Мелазма (хлоазма)
Мелазма представляет собой темно-коричневые, примерно симметричные пятна гиперпигментации с неровными границами, расположенные на лице (обычно в области лба, висков, щек, кожи верхней губы или носа). Появляется преимущественно у беременных (melasma gravidarum, которую также называют маской беременности), а также у женщин, принимающих оральные контрацептивы. В 10% случаев высыпания возникают у небеременных женщин и у темнокожих мужчин. Мелазма чаще встречается и протекает более длительно у темнокожих пациентов.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Поскольку риск развития мелазмы повышается при увеличении инсоляции, механизм развития, возможно, включает гиперпродукцию меланина гиперактивными меланоцитами. Помимо воздействия солнечных лучей, к отягчающим факторам относятся
Аутоиммунные заболевания щитовидной железы
Фотосенсибилизирующие препараты
У женщин мелазма постепенно обесцвечивается и полностью регрессирует после родов или кесарева сечения, либо после прекращения приема гормональных препаратов. У мужчин мелазма редко бледнеет.
Основу лечения мелазмы составляют сильные фотозащитные средства. Пациентам следует использовать солнцезащитный крем с защитным фактором (SPF) 30 или выше, носить защищающую одежду и головные уборы и избегать попадания на кожу прямых солнечных лучей. Во время терапии и после ее завершения необходимо строго соблюдать защиту от солнца. Поскольку волны видимого света не блокируются большинством солнцезащитных средств, пациенты должны использовать тонированные солнцезащитные средства (например, содержащие оксид цинка или диоксид титана). Добавление антиоксидантов к солнцезащитным средствам и вспомогательным пероральным фотозащитным агентам, таких как Polypodium leucotomos (папоротник из Центральной и Южной Америки), может усилить фотозащиту (1, 2). Из-за потенциальной токсичности для окружающей среды и здоровья человека оксибензон и бензофенон-3 обычно не являются предпочтительными солнцезащитными средствами (3).
Другое лечение зависит от того, является ли пигментация эпидермальной или дермальной; эпидермальная пигментация становится ярче в лучах лампы Вуда (365 нм) или может быть диагностирована при биопсии. Только эпидермальная пигментация поддается терапии. Большинство актуальных методов лечения мелазмы используются в комбинации, а не по отдельности.
Тройная местная терапия – это терапия первой линии, которая часто является эффективной и состоит из комбинации
Гидрохинон от 2 до 4%
Третиноин от 0,05 до 1%
Классы от V до VII местных кортикостероидов ( see table Сравнительная характеристика некоторых местных кортикостероидов)
Гидрохинон депигментирует кожу, блокируя ферментативное окисление тирозин-3,4-дигидроксифенилаланина (ДОФА) и ингибируя метаболические процессы меланоцитов. Перед использованием на лице для проверки гидрохинон следует нанести на небольшой участок кожи за ухом или на предплечье на одну неделю, поскольку он может вызывать раздражение или аллергическую реакцию. Третиноин способствует обновлению кератиноцитов и может отшелушивать кожу, содержащую эпидермальный пигмент. Кортикостероиды помогают блокировать синтез и секрецию меланина. Две многообещающие технологии, применяемые в сочетании с тройной местной терапией – это Q-switched Nd: YAG-лазер (1064 нм) и неабляционное фракционное ремоделирование кожи.
Если тройная комбинированная местная терапия недоступна, то можно рассмотреть применение 3–4%-ного гидрохинона два раза в день в течение до 8 недель (постоянное применение в теории увеличивает риск экзогенного охроноза, который является постоянной формой гиперпигментации); в качестве поддерживающей терапии целесообразно применять 2%-ный гидрохинон.
Крем с 15-20% содержанием азелаиновой кислоты можно использовать вместо гидрохинона и/или третиноина. Азелаиновая кислота является ингибитором тирозиназы и снижает выработку меланина. Кроме того, все чаще для местного применения используется койевая кислота: это хелатирующий агент, который блокирует превращение тирозина в меланин.
Во время беременности безопасно использовать 15-20% крем с азелаиновой кислотой и химический пилинг с гликолевой кислотой. Гидрохинон и третиноин небезопасны в использовании.
Варианты терапии второй линии для пациентов с тяжелой меланодермией, не реагирующей на местные отбеливающие средства, включают химический пилинг с гликолевой кислотой или 30-50% трихлоруксусной кислотой. Также использовалась лазерная коагуляция, но в не качестве стандартной терапии.
Была изучена также эффективность пероральной терапии. Рандомизированное исследование показало улучшение состояния пациентов с мелазмой средней и тяжелой степени после перорального приема транексамовой кислоты (4).
Мелазма, справочные материалы
1. Goh CL, Chuah SY, Tien S, et al: Double-blind, placebo-controlled trial to evaluate the effectiveness of Polypodium leucotomos extract in the treatment of melasma in Asian skin: A pilot study. J Clin Aesthet Dermatol 11(3):14-19, 2018. Epub 2018 Mar 1. PMID: 29606995; PMCID: PMC5868779
2. Lim HW, Kohli I, Ruvolo E, et al: Impact of visible light on skin health: The role of antioxidants and free radical quenchers in skin protection. J Am Acad Dermatol 86(3S):S27-S37, 2022. doi: 10.1016/j.jaad.2021.12.024
3. DiNardo JC, Downs CA: Dermatological and environmental toxicological impact of the sunscreen ingredient oxybenzone/benzophenone-3. J Cosmet Dermatol 17(1):15-19. doi: 10.1111/jocd.12449
4. Del Rosario E, Florez-Pollack S, Zapata L Jr, et al: Randomized, placebo-controlled, double-blind study of oral tranexamic acid in the treatment of moderate-to-severe melasma. J Am Acad Dermatol 78(2):363–369, 2018. doi: 10.1016/j.jaad.2017.09.053
Лентиго
Лентиго представляют собой плоские овальные пятна, цвет которых варьирует от светло-коричневого до коричневого. Они часто образуются из-за хронического воздействия солнца (солнечные лентиго, иногда называются печеночными пятнами, но не имеют отношения к печеночной дисфункции) и чаще всего появляются на коже лица и тыльной поверхности кистей. Обычно они впервые появляются в среднем возрасте, и в дальнейшем их число с годами увеличивается. Хотя трансформация лентиго в меланому не была установлена, лентиго являются независимым фактором риска развития меланомы.
Если лентиго является косметической проблемой, его лечат посредством криотерапии или лазера; гидрохинон не является эффективным.
Несолнечные лентиго иногда связаны с системными заболеваниями, например при синдроме Пейтца-Йегерса (когда возникают обильные лентиго на губах), синдроме множественных лентиго (синдром LEOPARD, расшифровывающийся следующим образом: L- лентиго, Е- электрокардиографические (ЭКГ) нарушения проводимости, О- окулярный гипертелоризм, Р - пульмонарный стеноз, А- аномалии половых органов, R- задержка роста, D- нейросенсорная глухота) или пигментной ксеродермии.
© Springer Science+Business Media
Гиперпигментация, обусловленная приемом лекарственных препаратов
Изменения обычно диффузные, но иногда выявляются участки со специфическим распределением пятен или оттенков ( see table Гиперпигментационный эффект, который оказывают некоторые лекарственные вещества и тяжелые металлы). Механизмы развития включают:
Увеличение содержания меланина в эпидермисе (придает коже более коричневый оттенок)
Увеличение содержания меланина в эпидермисе и верхних слоях дермы (основной тон – коричневый с оттенками серого или синего)
Увеличение содержания меланина в дерме (придает коже более серый или синий оттенок)
Отложение в дерме лекарственного препарата, метаболита или комплекса лекарственного препарата и меланина (обычно сине-серый или голубоватый оттенок)
Прием лекарственных препаратов может вызывать вторичную гиперпигментацию. Например, очаговая гиперпигментация часто возникает после плоского лишая, вызванного приемом лекарственных препаратов (также известного под названием лихеноидная токсидермия).
При фиксированных токсидермиях бляшки красного цвета или волдыри формируются на одном и том же месте после приема причинно-значимого препарата; после регресса воспаления обычно сохраняется остаточная гиперпигментация, особенно у людей с темным оттенком кожи. Характерные очаги поражения возникают на коже лица (в особенности губ), кистей, стоп и гениталий. Обычно появление высыпаний провоцирует прием антибиотиков (сульфаниламидов, тетрациклинов, триметоприма и фторхинолонов), нестероидных противовоспалительных препаратов и барбитуратов.
Лечение гиперпигментации, вызванной лекарственными препаратами, включает в себя прекращение приема лекарственного средства; в некоторых, если не во всех случаях, гиперпигментация исчезает очень медленно. По причине того, что многие лекарства, которые вызывают пигментацию кожи, также вызывают развитие светочувствительных реакций, пациенты должны избегать пребывания на солнце.
Основные положения
К частым причинам развития ограниченных гиперпигментаций относятся травма, воспаление, фитофотодерматит, лентиго, мелазма, веснушки (эфелиды), «кофейные пятна» и черный акантоз.
К частым причинам распространенной гиперпигментации относятся мелазма, прием лекарственных препаратов, развитие злокачественных опухолей и других системных заболеваний.
Обследуйте больных с обширной гиперпигментацией, не вызванной приемом лекарственных препаратов, для исключения таких нарушений, как первичный билиарный холангит, гемохроматоз и болезнь Аддисона.
Лечение мелазмы начинают с применения комбинации гидрохинона 2–4% (в РФ не зарегистрирован), третиноина 0,05–1% и наружными глюкокортикостероидными препаратами V–VII класса активности.
Если лентиго вызывает косметический недостаток, проводится криотерапия или лазерная коагуляция.
