Проблемы пожилых пациентов, связанные с приемом лекарственных препаратов

Влияние препарата, назначаемого по поводу одного заболевания, с обострением другого заболевания, происходит независимо от возраста пациента, но именно эти взаимовлияния особенное важны при лечении людей пожилого возраста. Часто трудно отличить побочные эффекты от последствий заболевания (см. таблицу Проблемные взаимодействия лекарственное вещество-рецептор у пожилых пациентов [Drug-Disease Interactions of Concern in Older Adults]) и нередко это может привести к каскаду назначений.

Каскад назначений наблюдается тогда, когда неблагоприятное воздействие препаратов ошибочно воспринимается в качестве симптома или признака нового расстройства и для его лечения назначается новый препарат. Новый, ненужный в этой ситуации препарат может вызывать дополнительные неблагоприятные реакции, которые затем могут быть восприняты как еще одно расстройство, назначается новое ненужное лечение и так до бесконечности.

Многие лекарственные препараты имеют такие побочные эффекты, которые напоминают либо симптомы заболеваний, характерные для пожилых пациентов, либо проявления при естественном процессе старения. Примеры:

• Нейролептики могут вызывать симптомы, напоминающие болезнь Паркинсона. У пожилых пациентов такие симптомы могут привести к диагнозу болезни Паркинсона, лечение которой допаминергическими средствами может привести к побочным эффектам антипаркинсонических препаратов (например, ортостатическим коллапсам, развитию бреда или тошноты).

• Ингибиторы холинэстеразы (например, донепезил, ривастигмин, галантамин) могут быть назначены при борьбе с деменцией. Эти препараты могут вызывать диарею или частое мочеиспускание или недержание мочи. Для лечения этих новых симптомов могут быть назначены антихолинергические препараты (например, оксибутинин). Таким образом, к лечению добавляются ненужные препараты, что увеличивает риск развития лекарственных нежелательных эффектов и лекарственных взаимодействий. Лучшей стратегией является сокращение дозы ингибиторов холинэстеразы или назначение другого препарата для деменции (например, мемантина) с другим механизмом действия.

• Пациентам с артериальной гипертонией можно назначать блокаторы кальциевых каналов (например, амлодипин, нифедипин, фелодипин). Эти препараты вполне целесообразны при лечении артериальной гипертонии, но они также могут вызывать периферические отеки. Затем пациентам можно назначить диуретическую терапию (например, фуросемид), которая может впоследствии стать причиной гипокалиемии, требующей дополнительного введения калия. Лучшая стратегия заключается в снижении дозы или отмене блокаторов кальциевых каналов в пользу других антигипертензивных препаратов, таких как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или блокаторы рецепторов ангиотензина.

У пациентов пожилого возраста врачи всегда должны учитывать возможность того, что новый симптом или явление могут развиться как результат действующей медикаментозной терапии.

Поскольку люди пожилого возраста часто принимают много лекарств, они особенно уязвимы к лекарственным взаимодействиям. Люди пожилого возраста также часто используют лекарственные растения и пищевые добавки и могут не сказать об этом медработнику. Лекарственные травы могут взаимодействовать с другими назначенными препаратами и привести к неблагоприятным последствиям. Например, экстракт гинко билоба, принятый с варфарином, может увеличить риск развития кровотечений, а зверобой, совмещенный с системными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС), может увеличить риск развития серотонинового криза. Поэтому врачи должны обязательно спрашивать у пациентов или их родных о приеме диетических добавок, в т. ч. лекарственных трав и витаминных добавок.

Лекарственные взаимодействия в случае пожилых пациентов мало чем отличаются от других возрастных групп. Однако метаболизация цитохромом Р-450 (CYP450) некоторых лекарственных препаратов (например, фенитоина, карбамазепина, рифампина) у людей пожилого возраста может быть ослаблена; поэтому изменение (усиление) метаболизации препаратов может у людей пожилого возраста быть менее выраженным. Многие другие лекарственные препараты подавляют метаболизм CYP450 и, таким образом, увеличивают риск развития токсичности препаратов, метаболизм которых происходит по этому механизму. Поскольку люди пожилого возраста обычно принимают большее количество препаратов, у них повышен риск развития множественных и трудно прогнозируемых взаимодействий с CYP450. Кроме того, параллельное употребление более чем одного препарата со сходными побочными эффектами может увеличить опасность развития или тяжесть побочных эффектов.

Мониторинг использования препаратов включает:

• Документированное указание на новый препарат

• Сохранение текущего списка препаратов, принимаемых пациентом, в медицинской документации

• Мониторинг определения достижения терапевтических целей и других реакций на новые препараты

• Мониторинг необходимых лабораторных тестов на эффективность или побочные эффекты

• Периодический пересмотр препаратов для продолжения их применения

Такие меры особенно важны для пожилых пациентов. Отсутствие тщательного мониторинга, особенно после назначения новых препаратов, повышает риск полипрагмазии, побочных эффектов и их неэффективность. Для облегчения мониторинга экспертной консенсусной группой администрации финансирования здравоохранения были разработаны критерии как часть обзора по использованию лекарственных средств. Критерии акцентуированы на ненадлежащих дозах и длительности терапии, дублировании терапии и, возможно, лекарственных взаимодействиях.

Препарат является неуместным, если его потенциал для нанесения вреда больше, чем его потенциал на положительный результат. Результаты ненадлежащего использования препарата могут включать:

• Выбор непригодного препарата, дозы, частоты приема препарата или длительности терапии

• Дублирование терапии

• Неспособность учитывать лекарственные взаимодействия и надлежащим образом назначить препарат

• Соответствующие лекарства, которые ошибочно продолжают приниматься после острого состояния (как это может произойти в случае, когда пациенты переходят из одного медицинского учреждения в другое и показания не переоцениваются)

Назначение некоторых классов лекарственных препаратов пожилым пациентам требует особого внимания. Некоторые препараты настолько часто вызывают проблемы, что их у людей пожилого возраста следует полностью избегать, некоторых препаратов следует избегать только в определенных ситуациях, а другие препараты использовать можно, но с повышенной осторожностью. C помощью критериев Бира^®, предложенных Американским гериатрическим обществом (American Geriatrics Society) лекарственные препараты, потенциально неприемлемые для пожилых пациентов, делят по классам и определяют для них доступную замену (см. таблицу Лекарственные препараты, потенциально неприемлемые для пожилых пациентов [Potentially Inappropriate Drugs in Older Adults]) (4). Доступен также перечень некоторых альтернатив медикаментозной терапии с соответствующими справочными материалами (5). Лечащие врачи должны сопоставлять пользу и риск от назначения каждого препарата индивидуально каждому пациенту. Критерии не применяются к умирающим пациентам, когда решения относительно лекарственной терапии сильно отличаются.

Несмотря на распространение и знание критериев Бирса Американского общества гериатрии^® (American Geriatrics Society), и других аналогичных критериев, неприемлемые препараты пожилым пациентам по-прежнему назначают; как правило, около 20% пожилых пациентов, проживающих не в домах престарелых, принимали по крайней мере один неприемлемый препарат. У таких пациентов увеличивается риск развития побочных эффектов. У пожилых, проживающих в домах престарелых, неуместное использование препаратов также увеличивает риск госпитализации и смерти. Показано, что среди госпитализированных пациентов 27,5% получали неуместные препараты.

Некоторые нецелесообразные препараты (например, дифенгидрамин и пероральные нестероидные противовоспалительные препараты [НПВС]) доступны без рецепта (OTC); таким образом, клиницисты должны специально спрашивать пациентов об использовании безрецептурных препаратов и обсудить с пациентами потенциальные проблемы, которые могут вызвать такие препараты.

Нередко пожилым пациентам назначают препараты (как правило, анальгетики, ингибиторы протоновой помпы или снотворные) по поводу легкой симптоматики (в том числе, обусловленной побочными эффектами других препаратов), которая может быть устранена путем методов терапии без использования лекарств (например, физические упражнения, физиотерапия, массаж, изменение рациона питания, когнитивно-поведенческая терапия) или путем снижения дозы препаратов, вызывающих побочные эффекты. Начало использования дополнительных препаратов часто является неуместным; польза может быть невелика, расходы возрастают, а применение нового препарата может привести к усилению токсичности.

Решение проблемы нецелевого использования препаратов в случае пожилых пациентов требует отказа от короткого привычного списка лекарственных препаратов с обращением особого внимания на конкретные лекарственные препараты или определенные фармгруппы, применение которых может быть опасным или безопасным. Необходима также регулярная и полная оценка схемы лечения данным препаратом для определения постоянной потребности в приеме лекарственного препарата, а также потенциального положительного результата по отношению к вреду (критерий «польза – риск»).

Эффективность препарата часто ослабляется отсутствием приверженности, особенно среди амбулаторных пациентов – людей пожилого возраста. Приверженность к лечению зависит от многих факторов, в том числе языковых барьеров, но не от возраста как такового. До половины пациентов пожилого возраста не принимают назначенные препараты в необходимой дозировке, уменьшая ее. Эти причины схожи и для пациентов пожилого возраста и для более молодых. Кроме того, на приверженность терапиии влияют и следующие факторы:

• Финансовые и физические ограничения, которые могут усложнить покупку лекарств

• Когнитивные нарушения, которые могут усложнить прием лекарства согласно назначенной схеме

• Использование нескольких препаратов (полипрагмазия)

• Употребление препаратов, которые следует принимать несколько раз в день или определенным образом

• Отсутствие понимания, для чего препарат предназначен (польза), или каким образом распознавать и устранять его нежелательные эффекты (вред)

Схема приема со слишком частым или слишком редким дозированием, приемом нескольких препаратов, или то и другое, могут оказаться слишком сложными для соблюдения пациентами. Врачи должны оценить медицинскую грамотность пациентов и их способность соблюдать схему приема препаратов (например, ловкость, силу рук, познавательные способности, остроту зрения) и стараться преодолеть эти ограничения, например, предоставляя или рекомендуя пользоваться контейнерами с легким доступом к лекарствам, сигнализирующими для напоминания о приеме лекарств, с выдачей суточной дозы лекарства, обеспечивая пациента препаратами с этикетками и инструкциями, написанными крупным шрифтом, вплоть до напоминания больным по телефону, или помогать в приеме препаратов непосредственно. Пациентам пожилого возраста могут помогать фармацевты и медсестры, при каждом визите обучая пользованию инструкцией по применению прописанного лекарственного препарата. Фармацевты могут помочь решению проблемы, отмечая, получают ли пациенты последующие дозы по предписанному графику, и определить также, не кажется ли рецепт алогичным или неправильным. Во многих аптеках возможен мониторинг продления рецептов и контакт с пациентами и/или лицами, назначающими лекарства в том случае, если рецепты не обновляются через соответствующие промежутки времени.

Если врач не учитывает возрастных изменений, влияющих на фармакокинетику и фармакодинамику, то он нередко назначает пожилому человеку слишком высокую дозу даже подходящего препарата. Например, дозы препаратов, которые выводятся почками (например, габапентин, некоторые антибиотики, дигоксин) должны быть скорректированы у пациентов с почечной недостаточностью.

В целом, хотя потребности в дозировке препаратов у разных людей значительно различаются, людям пожилого возраста терапию следует начинать с минимальной дозы. Как правило, начальная доза составляет от трети до половины обычной дозы для взрослых в случае, если терапевтический индекс препарата низкий, или когда прием препарата может усилить какую-то другую патологию или вызвать нежелательный эффект, и особенно в случае пациентов со слабым состоянием здоровья. Это правило касается и препаратов, вводимых капельно. Когда дозу препарата необходимо увеличить, следует повторно оценить вероятность неблагоприятных последствий и при возможности контролировать уровень препарата в крови больного.

Передозировка может возникнуть и на фоне лекарственного взаимодействия за счет большого количества одновременно назначенных подходящих препаратов, либо когда лечащий врач назначает препарат, даже не подозревая о том, что другой врач уже назначил тот или иной аналогичный препарат (дублирование лекарственных назначений).

Недостаточная коммуникативная связь по передаче медицинской информации в точках контакта, например, при переходе или переводе больного из одного медицинского учреждения в другое, является причиной до 50% всех ошибок по применению препаратов и до 20% неблагоприятных эффектов от употребления препаратов в стационаре. Когда пациентов выписывают из больницы, схемы лечения, которые были применены и требовались только в стационаре (например, снотворные с седативным действием, слабительные, ингибиторы протонной помпы), могут быть без необходимости продолжены врачом, который выписывает пациента. Это может быть связано с небрежностью или отсутствием времени или способности общаться с врачом, назначившим предыдущее лечение. И наоборот, при поступлении в медицинское учреждение, отсутствие преемственности может привести к непреднамеренному ослаблению лекарственной поддержки. Согласование назначения и приема лекарств относится к формальному процессу проверки всех назначенных лекарств при каждой смене лечения и помогает устранить ошибки и упущения при этом.

Подходящие препараты могут быть назначены в недостаточной для достижения максимальной эффективности дозе. Недостаточное получение больным лекарственного препарата может послужить причиной недостаточного восстановления здоровья, снижения качества жизни или даже преждевременной смерти. Клиницисты должны использовать адекватные дозы препаратов и, при наличии показаний, комбинированные схемы лечения.

Препараты, которые часто недоназначают пожилым людям, включают препараты, используемые для лечения депрессии, болезни Альцгеймера, сердечной недостаточности, после инфаркта миокарда (бета-блокаторы), фибрилляции предсердий (антикоагулянты) и гипертонии. Кроме того, не всегда согласно рекомендациям проводят вакцинацию.

• β-блокаторы: при инфаркте миокарда и/или сердечной недостаточности в анамнезе, даже у пациентов пожилого возраста с высоким риском развития осложнений (например, при поражениях легких или диабете), эти препараты снижают смертность и частоту госпитализаций.

• Антигипертензивные препараты: принципы лечения артериальной гипертонии у людей пожилого возраста хорошо известны, и адекватное лечение полезно с прогностической точки зрения (снижение риска развития инсульта и иных сердечно-сосудистых осложнений) даже у ослабленных пожилых людей. Тем не менее, исследования показывают, что артериальная гипертензия часто оптимально не контролируется у пожилых пациентов.

• Препараты для лечения болезни Альцгеймера: Эффективны ингибиторы ацетилхолинэстеразы и антагонисты NMDA (N-метил-d-аспартат). Величина пользы от препаратов умеренные и вариабельные, но пациенты и члены их семей должны иметь право решения на их использование.

• Антикоагулянты: Антикоагулянты (варфарин и более новые пероральные антикоагулянты прямого действия) снижают риск развития инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий. Хотя в большинстве случев при терапии антикоагулянтами повышен риск кровотечений, некоторые пожилые пациенты, которым эта терапия могла быть полезной, не получают антикоагулянты.

• Иммунизация: У пожилых повышен риск развития гриппа, пневмококковой инфекции и опоясывающего лишая и смерти от этих заболеваний. Частота вакцинации пожилых все еще недостаточно высокая.

Пожилые пациенты с хроническим заболеванием, острыми или несвязанными расстройствами могут подлежать недостаточному лечению (например, гиперхолестеринемия может быть недостаточно скоррегирована у пациентов с ХОБЛ [хронической обструктивной болезнью легких]). Врачи могут воздерживаться от назначения каких-либо лекарственных препаратов, опасаясь повышения риска развития побочных эффектов или необходимости долго ждать развития терапевтического эффекта у пациента с уменьшенной продолжительностью жизни. Врачи также могут думать, что лечение первичной проблемы - это все, с чем пациенты могут или хотят справится, или что пациенты не могут позволить себе дополнительные лекарства. Пациенты и лица, которые ухаживают за ними должны активно участвовать в принятии решений о лечении, чтобы врач мог понять приоритеты и интересы пациента.

1. 1. Tam VC, Knowles SR, Cornish PL, et al: Frequency, type and clinical importance of medication history errors at admission to hospital: a systematic review. CMAJ 173(5):510-5, 2005. doi: 10.1503/cmaj.045311

2. 2. Wong JD, Bajcar JM, Wong GG, et al: Medication reconciliation at hospital discharge: evaluating discrepancies. Ann Pharmacother 42(10):1373-9, 2008. doi: 10.1345/aph.1L190

3. 3. Forster AJ, Clark HD, Menard A, et al: Adverse events among medical patients after discharge from hospital. CMAJ 170(3):345-9.

4. 4. The American Geriatrics Society 2019 Beers Criteria Update Expert Panel: American Geriatrics Society updated Beers Criteria^® for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc 67(4):674-694, 2019. doi:10.1111/jgs.15767

5. 5. Hanlon JT, Semla TP, Schmader KE, et al: Alternative medications for medications in the use of high-risk medications in the elderly and potentially harmful drug-disease interactions in the elderly quality measures. J Am Geriatr Soc 63(12): e8-e18, 2015. doi: 10.1111/jgs.13807

До начала приема нового препарата, чтобы уменьшить риск побочных эффектов у пациентов пожилого возраста, врач должен выполнить следующее:

• Рассмотреть немедикаментозную схему лечения

• Обсудите с пациентом и/или опекунами цели медицинского ухода и определите временные рамки, в которых ожидается положительный эффект от лекарственной терапии

• Оценивайте показания к применению для каждого нового препарата (чтобы избежать использования ненужных лекарств)

• Рассмотреть возрастные изменения фармакокинетики и фармакодинамики и их влияние на требования по дозировке

• Выбирайте наиболее безопасную лекарственную терапию по показаниям (например, при невоспалительном артрите вместо пероральных нестероидных противовоспалительных препаратов [НПВС] применяют ацетаминофен)

• Проверить наличие потенциальной лекарственной болезни и лекарственных взаимодействий

• Начните с самой низкой эффективной дозы

• Использовать как можно меньше необходимых препаратов

• Отметить сопутствующие расстройства и их вероятность способствовать развитию побочных эффектов

• Разъясните желаемые и побочные эффекты каждого препарата.

• Предоставить пациентам четкие инструкции о том, как принимать лекарства (в т ч, непатентованные и фирменные, написать название каждого препарата и выдать письменные указания по его применению, а также раскрыть все рецептуры, содержащие более одного препарата), а также сообщить предположительный срок приема препаратов;

• Исключить путаницу из-за похоже звучащих названий препаратов, указав на какие-либо названия, которые можно перепутать (например, глюкофаг и глюкованс – Glucophage^® и Glucovance^®)

После начала приема препаратов следует:

• Предположить, что каждый вновь развившийся симптом может быть вызван приемом нового препарата, пока это не будет опровергнуто (чтобы не допустить каскадных назначений).

• Наблюдать за пациентом для определения признаков побочных эффектов препаратов, включая измерение концентраций препарата и проведение других необходимых лабораторных тестов.

• Задокументировать реакцию на терапию и при необходимости увеличить дозы для достижения желаемого эффекта.

• Регулярно пересматривайте необходимость продолжения медикаментозной терапии и отмены препаратов, которые больше не нужны, или препаратов с большим потенциальным риском, чем пользой.

Требуют постоянного внимания следующие моменты:

Лекарственное восстановление – это процесс, который обеспечивает передачу информации о схемах лечения в любую точку перехода в системе здравоохранения. Процесс включает в себя перечисление показаний к применению и список всех лекарств, которые принимают пациенты (название, доза, частота, способ применения). Лекарственное восстановление должно происходить при каждом переходе (постановка на учет, перевод и снятие с учета).

Рекомендуемые компьютерные программы призваны направлять внимание врача к проблемам, которые могут возникнуть при применении препарата (например, аллергия, необходимое снижение дозы препарата у пациентов с нарушением функции почек, лекарственные взаимодействия). Эти программы могут нацелить врача на скрупулезное наблюдение за определенными пациентами, которые могут быть отнесены к группе риска по развитию побочных эффектов.