Постхолецистэктомический синдром — это сохранение боли или абдоминальных симптомов после холецистэктомии.
(См. также Обзор функций желчи (Overview of Biliary Function)).
Постхолецистэктомический синдром возникает у 5–47% пациентов после холецистэктомии (1, 2). Существует предположение, что он является продолжением заболевания, приведшего к холецистэктомии, либо появляется после холецистэктомии, либо является результатом самой операции. Наиболее частыми симптомами являются диспепсия или другие неспецифические проявления, включая неопределённый абдоминальный дискомфорт, вздутие или нарушение пищеварения, а не истинная билиарная колика.
Удаление жёлчного пузыря обычно мало влияет на функцию или давление в жёлчных путях. У до 30% пациентов с постхолецистэктомическим синдромом желчные колики появляются в результате функциональных или структурных нарушений сфинктера Одди, что приводит к изменению давления в желчных путях или повышению чувствительности. Другими причинами могут быть камень в желчном протоке, панкреатит и желудочно-пищеводный рефлюкс. Папиллярный стеноз, который встречается редко, обусловлен фиброзной тканью, располагающейся вокруг сфинктера, что приводит к его сужению, причиной могут быть травма и воспаление вследствие панкреатита, инструментальных исследований (например, эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии), или предшествующим прохождением камня.
После холецистэктомии у некоторых пациентов также развивается диарея (диарея, обусловленная жёлчными кислотами) вследствие избыточного поступления жёлчных кислот в ободочную кишку. Часто эта диарея проходит самостоятельно, но может потребоваться диетическая коррекция или лечение секвестрантами жёлчных кислот.
Следует проявлять осторожность при выявлении предоперационных состояний, таких как функциональные желудочно-кишечные расстройства (расстройства взаимодействия кишечника и мозга) или предшествующий холедохолитиаз, поскольку их симптомы могут быть ошибочно отнесены к постхолецистэктомическому синдрому, если они возникают после операции (2).
Общие справочные материалы
1. Lamberts MP, Den Oudsten BL, Gerritsen JJGM, et al. Prospective multicentre cohort study of patient-reported outcomes after cholecystectomy for uncomplicated symptomatic cholecystolithiasis. Br J Surg. 2015;102(11):1402-1409. doi: 10.1002/bjs.9887
2. Nam C, Lee JS, Kim J, et al. Clinical perspectives on post-cholecystectomy syndrome: a narrative review. Ann Med. 2025;57(1):2496408. doi:10.1080/07853890.2025.2496408
Диагностика постхолецистэктомического синдрома
Исключение внебилиарной боли
Лабораторные методы
УЗИ брюшной полости
Иногда эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) с билиарной манометрией, магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) или КТ, либо сцинтиграфия жёлчных путей.
Пациентов с болевым синдромом после холецистэктомии следует обследовать по показаниям на предмет внебилиарных (например, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, функциональная диспепсия, заболевание поджелудочной железы), а также билиарных причин. Если боль напоминает желчную колику, следует измерить щелочную фосфатазу, билирубин, аланинаминотрансферазу (АЛТ), амилазу и липазу. Для оценки болевого синдрома после холецистэктомии применяют УЗИ органов брюшной полости, КТ, МРХПГ, ЭРХПГ с проведением билиарной манометрии, а также сцинтиграфию жёлчных путей – выбор метода зависит от клинической картины и результатов первичных лабораторных исследований (см. Лабораторные исследования для оценки состояния печени и жёлчного пузыря и Методы визуализации печени и жёлчного пузыря).
Повышение активности печёночных ферментов указывает на дисфункцию сфинктера Одди; повышение уровней амилазы и липазы – на дисфункцию панкреатической части сфинктера. Дисфункцию сфинктера Одди лучше всего выявлять с помощью билиарной манометрии, выполняемой во время ЭРХПГ, хотя ЭРХПГ с билиарной манометрией может спровоцировать панкреатит у до 30% пациентов (1), и существуют специальные процедурные рекомендации по профилактике острого панкреатита. Манометрия показывает повышенное давление в желчных протоках при возникновении боли. Замедленное печеночное воротно –двенадцатиперстное транзитное время при сканировании также позволяет предположить дисфункцию сфинктера Одди.
Диагноз папиллярного стеноза основан на четком анамнезе рецидивирующих эпизодов боли и абнормальных результатах исследования ферментов печени (или поджелудочной железы). Методы визуализации, такие как УЗИ, КТ или МРХПГ, могут выявить неспецифические признаки, связанные с симптомами папиллярного стеноза.
Справочные материалы по диагностике
1. Tenner S, Vege SS, Sheth SG, et al. American College of Gastroenterology Guidelines: Management of Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2024;119(3):419-437. doi:10.14309/ajg.0000000000002645
Лечение постхолецистэктомического синдрома
Иногда медикаментозная терапия
Иногда диетические вмешательства
Иногда эндоскопическая сфинктеротомия
Лечение зависит от этиологии заболевания.
При диарее, вызванной желчными кислотами, используются секвестранты желчных кислот, такие как холестирамин (1). При функциональных желудочно-кишечных расстройствах, таких как функциональная диспепсия или синдром раздраженного кишечника, может быть полезен поэтапный подход с изменением образа жизни, коррекцией питания и медикаментозной терапией. При симптомах, возникающих именно после приема пищи, могут применяться прокинетики. Наконец, при хронической послеоперационной боли без четкой этиологии может потребоваться мультидисциплинарная помощь, иногда включающая применение ингибиторов обратного захвата серотонина-норадреналина (например, дулоксетина) для симптоматического облегчения.
Эндоскопическая сфинктеротомия может облегчить рецидивирующие боли, обусловленные дисфункцией сфинктера Одди, и в частности, папиллярным стенозом. Эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ) в сочетании с манометрией использовали для лечения постхолецистэктомического болевого синдрома, однако при отсутствии объективных патологических изменений доказательств эффективности такого подхода нет. Однако симптомы следует лечить.
Справочные материалы по лечению
1. Nam C, Lee JS, Kim JS, et al. Clinical perspectives on post-cholecystectomy syndrome: a narrative review. Ann Med. 2025;57(1):2496408. doi:10.1080/07853890.2025.2496408
