Причинами повреждения внешней поверхности мочевого пузыря являются тупые травмы или проникающие ранения нижней области живота, таза или промежности. Тупая травма - наиболее распространенный механизм, как правило, вследствие резкого торможения, например, при автомобильной аварии на высокой скорости или при падении, или от внешнего удара в нижнюю часть живота. Наиболее часто сопровождающей травмой является перелом таза, который происходит в > 95% случаев разрыва мочевого пузыря, вызванного тупой травмой. Повреждения мочевого пузыря наблюдаются при сочетанных травмах, включая переломы длинных костей, травмы центральной нервной системы и грудной клетки. Проникающие повреждения чаще всего обусловлены огнестрельными ранениями и составляют < 10% травм мочевого пузыря.
Мочевой пузырь является органом, который наиболее часто повреждается во время хирургических вмешательствах в области таза. Такие повреждения могут произойти при проведении трансуретральных операций, гинекологических процедур (наиболее часто – при абдоминальной экстирпации матки, кесаревом сечении, иссечении опухолевых образований в полости таза) или при резекции толстой кишки. Рубцы от предыдущей операции или лучевая терапия, воспаление, опухолевые поражения являются предрасполагающими факторами.
Различают контузию или разрывы мочевого пузыря в зависимости от степени повреждения, выявленной радиологически. Разрывы могут быть экстраперитонеальными, интраперитонеальными или комбинированными, чаще встречаются экстраперитонеальные.
Осложнения травм мочевого пузыря проявляются инфекцией (включая сепсис), персистирующей гематурией, мочевым асцитом (свободная моча в брюшной полости при внутрибрюшинном разрыве), острым повреждением почек, образованием фистулы, недержанием мочи и нестабильностью мочевого пузыря.
Смертность при разрывах мочевого пузыря от внешней травмы может достигать 20%; это больше обуславливается сопутствующими травмами, а не травмой самого мочевого пузыря.
Симптомы и признаки травмы мочевого пузыря
Симптомы и признаки травмы мочевого пузыря могут проявляться болью в надлобковой области, невозможностью мочеиспускания, гематурией, вздутием живота, гиповолемическим шоком (вследствие кровоизлияния), азотемией, а в случае внутрибрюшинного разрыва - перитонеальными симптомами. При тупых разрывах мочевого пузыря почти всегда присутствует перелом таза, а также макрогематурия.
Травмы мочевого пузыря, происходящие во время хирургического вмешательства, как правило, выявляются сразу интраоперационно. При этом может быть экстравазация мочи, внезапное увеличение кровотечения, появление катетера мочевого пузыря в ране, и, во время лапароскопии, вздутие мочевого дренажного мешка газом.
Диагностика травмы мочевого пузыря
Ретроградная цистография, с помощью обзорной рентгенографии или КТ
Симптомы и признаки травмы мочевого пузыря часто невнятные или неспецифические; таким образом, диагностика требует высокого уровня подозрительности. Диагноз подозревается на основе данных анамнеза, объективного обследования, результатов радиографического исследования (например, перелом таза) и наличии гематурии (преимущественно макроскопической). Диагноз подтверждается ретроградной цистографией с использованием не менее 300 мл разбавленного контрастного вещества для прямого заполнения мочевого пузыря. Можно использовать обычную обзорную рентгенографию или КТ, однако КТ обеспечивает дополнительное преимущество в оценке сочетанных внутрибрюшных травм и переломов таза. Снимки оттока (контраста из мочевого пузыря) должны быть получены только при использовании простой обзорной рентгенограммы. Если разрыв мочеиспускательного канала подозревается у мужчин, то уретрография должна быть выполнена до введения уретрального катетера.
Ректальное обследование должно выполняться всем пациентам с тупой или проникающей травмой на предмет наличия крови, которая с высокой вероятностью свидетельствует о сопутствующей травме кишечника. Дополнительно, пациенты женского пола должны пройти тщательное обследование органов малого таза для определения вагинального вовлечения.
Лечение травмы мочевого пузыря
Дренаж с помощью катетера
Иногда хирургическое вмешательство
Контузии мочевого пузыря требуют только катетеризации до прекращения макрогематурии. Большинство внебрюшинных разрывов можно лечить только с помощью дренажного катетера в случае, если моча свободно оттекает, а шейка мочевого пузыря, прямая кишка и влагалище не вовлечены в патологический процесс. При вовлечении шейки мочевого пузыря требуется хирургическое вмешательство и восстановление для уменьшения риска развития недержания. Аналогично, хирургическое лечение показано в случаях постоянной макрогематурии, образовании тромба или сопутствующей травмы прямой кишки или влагалища. Все проникающие травмы мочевого пузыря и внутрибрюшинные разрывы, полученные в результате тупой травмы, требуют хирургического вмешательства. Большинство травм мочевого пузыря случаются во время хирургического вмешательства выявляются и исправляются в ходе этой же операции. Хирургическое восстановление повреждений мочевого пузыря может быть выполнено с помощью открытой или лапароскопической техники.
Основные положения
Большинство травм мочевого пузыря от внешней травмы вызвано воздействием тупых предметов; такие травмы сопровождаются переломами таза и макрогематурией.
Необходимо предполагать данный диагноз, если имеет место подобный механизм травмы, надлобковая боль и болезненность, неспособность к мочеиспусканию, гематурия, вздутие мочевого пузыря и/или необъяснимый шок или перитонеальные симптомы.
Диагноз подтверждают при помощи ретроградной цистографии.
Ушибы и большинство внебрюшинных разрывов могут обходится одним только дренированием.
Осложненные экстраперитонеальные разрывы и внутрибрюшинные разрывы подлежат хирургической ревизии.
Большинство травм мочевого пузыря во время хирургического вмешательства выявляются и исправляются в ходе этой же операции.
