Внутрифасциальное давление измеряют с целью диагностики компартмент-синдрома. Тяжёлая травма голени (например, переломы, ушибы, травмы сдавлением) часто становится причиной компартмент-синдрома, который следует заподозрить при выраженной боли и отёке голени после травмы. Измерение давления в компартменте — это процедура, требующая значительного технического мастерства; обычно консультируются с ортопедом или общим хирургом.
Давление в компартменте можно измерить в 4 отделах голени (передней, задней глубокой, боковой и задней поверхностной).
С этой целью применяется имеющаяся в продаже система Stryker®. Необходимо знать, какое оборудование доступно в конкретном учреждении.
(См. также Компартмент-синдром).
Показания к измерению давления на нижней части голени
Подозрение на компартмент-синдром
Компартмент-синдром можно заподозрить, если боль в голени ухудшается непропорционально тяжести видимой травмы и усугубляется пассивным растяжением мышц компартмента. При пальпации компартмент может быть отечным и напряженным.
Противопоказания к измерению давления на нижней части голени
Абсолютные противопоказания
Нет
Относительные противопоказания
Инфекция кожи или более глубоких тканей в предполагаемом месте введения иглы: если возможно, используйте альтернативную, неинфицированную сторону.
Геморрагический диатез, коррекция которого, возможно, потребуется перед измерением давления в компартменте
Осложнения измерения давления на нижней части голени
Неверно измеренное высокое или низкое давление может быть связано с плохо расположенными или закупоренными иглами, неисправными или неточно откалиброванными устройствами, возбуждением пациента или избытком физиологического раствора, введенного в компартмент. Эти ошибки измерения могут привести к неправильному лечению.
В результате прокола могут возникнуть инфекции, кровотечение или повреждение тканей.
Оборудование для измерения давления в отделах нижних конечностей
Стерильные медицинские халаты, перчатки и простыни
Стерильная марля
Система Stryker® с иглой, трубкой и датчиком
Легкое антисептическое очищающее средство (например, 2% хлоргексидин)
Местный анестетик (например, 1 или 2% лидокаин)
Игла 25-го калибра
Шприц около 3 мл или больше для местной анестезии
Стерильные повязки
При необходимости процедурной седации, соответствующие препараты (например, пропофол, кетамин), пульсоксиметрия и, если доступна, капнометрия.
Дополнительные рекомендации по измерению давления в нижнем отделе голени
Стерильная техника необходима для предотвращения микробного загрязнения тканей во время процедуры.
Поддержка низкого порога для измерения давления в компартменте у пациентов из группы риска, потому что глубокие компартменты могут не ощущаться напряженными или сильно отечными, боль неспецифична, а у пациентов с притуплением симптомы могут отсутствовать.
Необходимо установить диагноз и начать лечение до появления бледности кожного покрова или исчезновения пульса.
Соответствующая анатомия для измерения давления в нижнем отделе голени
Голень имеет 4 отдела (компартмента):
Передний компартмент: включает переднюю большеберцовую мышцу, длинный разгибатель большого пальца стопы и длинный разгибатель пальцев, глубокий малоберцовый нерв и переднюю большеберцовую артерию
Глубокий слой заднего фасциального ложа голени: включает в себя заднюю большеберцовую мышцу, длинные сгибатели большого пальца и пальцев стопы, большеберцовый нерв, а также заднюю большеберцовую и малоберцовую артерии
Боковой отдел: включает в себя длинную малоберцовую и короткую малоберцовую мышцы и общий малоберцовый нерв
Поверхностный задний отдел: включает икроножные и камбаловидые мышцы
Чаще всего, компартмент-синдром поражает переднее и заднее глубокое подфасциальное пространство (компартмент).
Положение пациента для измерения давления на нижней части голени
Расположите пациента так, чтобы пораженная рука находилась на уровне сердца, для того чтобы игла могла попасть в кожу под углом, перпендикулярным измеряемому компартменту.
Пошаговое описание измерения давления в нижнем отделе голени
Подготовка оборудования
Откройте систему Stryker® и выдавите содержимое на стерильное поле.
Плотно наденьте иглу на конический стержень мембранной камеры. Снимите колпачок с предварительно заполненного шприца и прикрепите его к камере на противоположной стороне.
Откройте крышку монитора и расположите камеру в гнезде монитора давления черной поверхностью вниз. Осторожно надавите на неё, пока она не зафиксируется на месте. Закройте крышку монитора.
Держите иглу под углом 45° вверх и нажмите на поршень, чтобы освободить систему от воздуха. Предотвращайте стекание физиологического раствора в датчик по игле.
Включите монитор и проверьте, чтобы числовые показатели отображались в окне дисплея.
Откалибруйте устройство: держите устройство под намеченным углом введения. Нажмите кнопку «ноль» и убедитесь, что через несколько секунд на экране появится «00». Прежде чем продолжать далее, дисплей должен показывать «00». Для каждого дополнительного измерения прибор должен быть перекалиброван на «00».
Общие действия для всех обследуемых отделов
Следует провести предоперационное нейрососудистое исследование пораженной голени.
Подготовьте кожу вокруг места вмешательства, используя антисептическое очищающее средство, например, хлоргексидин. Необходимо обложить область операционного поля стерильными салфетками (простынями).
С помощью иглы 25-го калибра введите местный анестетик так, чтобы в месте введения образовалась папула. Следует избегать введения анестетика в глубокие ткани мышц и фасций. Это может дать ложное улучшение показателей при измерении подфасциального давления.
Держите смонтированный и откалиброванный датчик давления перпендикулярно измеряемому компартменту и вводите иглу как можно осторожнее через кожу на глубину, достаточную для целевого компартмента.
Медленно введите 0,3 мл физиологического раствора в компартмент.
Дождитесь, пока окно дисплея покажет, что достигнуто равновесие, и запишите давление, полученное в результате.
Для каждого дополнительного измерения необходимо откалибровать единицу измерения до «00» и повторить процесс.
Уровень измеренного давления более 30 мм. рт. ст. или в пределах 30 мм. рт. ст. от диастолического АД подтверждает диагноз компартмент-синдрома и указывает на необходимость немедленной фасциотомии.
Компартмент-синдром вероятен, даже если давление в компартменте не повышено; если клинические данные указывают на данное состояние, следует рассматривать диагноз и провести серию измерений давления в компартменте (2, 3).
Специфические шаги при антральном компартменте
Положите пациента на спину.
Пальпаторно опредилите переднюю границу большеберцовой кости на стыке проксимальной и средней трети голени.
Введите иглу на расстоянии 1 см латеральнее переднего края большеберцовой кости (наиболее латеральной части большеберцовой кости) перпендикулярно поверхности кожи.
Продвиньте иглу на глубину, которая позволяет повышение давления при надавливании пальцем на переднее ложе проксимально или дистально от места введения иглы, или при подошвенном сгибании стопы или тыльном сгибании стопы.
Специфические шаги для измерения давления в заднем глубоком компартменте
Если позволяет клиническая ситуация, то пациента нужно расположить лежа на спине со слегка приподнятыми ногами.
Пропальпируйте медиальную границу большеберцовой кости на стыке проксимальной и средней трети голени.
Иглу вводят прямо сзади медиального края большеберцовой кости.
Продвигайте иглу перпендикулярно коже к задней границе малоберцовой кости на глубину 2–4 см.
Подтвердите, что игла расположена правильно, наблюдая повышение давления во время разгибания большого пальца и пронации голеностопного сустава.
Специфические шаги при латеральном компартменте
Положите пациента, обычно на спину, на носилки. Немного приподнимите голень.
Пальпаторно опредилите переднюю границу большеберцовой кости на стыке проксимальной и средней трети голени.
Игла вводится немного впереди заднего края малоберцовой кости, на боковой стороне голени.
Введите иглу перпендикулярно к коже и направьте ее к малоберцовой кости на глубину от 1 до 1,5 см. Если игла касается кости, выведите ее на 0,5 см назад.
Подтвердите правильное расположение иглы, наблюдая повышение давления при надавливании пальцем на латеральный отдел непосредственно ниже или выше места введения иглы, а также при инверсии стопы и голеностопного сустава.
Специфические шаги для поверхностной части заднего отдела
Поместите пациента в позицию лежа на животе.
Визуализируйте поперечную линию на уровне соединения между проксимальной и средней третями голени.
Введите иглу на этом уровне, на расстоянии 3–5 см по обе стороны от анатомической средней линии голени.
Продвигайте иглу перпендикулярно коже и направляйте ее к центру голени на глубину 2–4 см.
Подтвердите правильное расположение иглы, наблюдая повышение давления при надавливании пальцем на заднее ложе непосредственно ниже или выше точки введения иглы, а также при тыльном сгибании стопы.
Уход за нижней частью голени после измерения давления
Наложите стерильные повязки на все места введения иглы.
Повторите нейроваскулярное обследование ноги.
Предупреждения и распространенные ошибки при измерении давления в нижнем отделе голени
Компартмент-синдром является клиническим, часто трудно выставляемым диагнозом. Рекомендуется ранняя консультация ортопеда или общего хирурга.
Наличие пульса в дистальных участках артерии, капиллярное наполнение и даже нормальное давление в компартменте не исключают компартмент-синдром.
Измерьте давление во всех отделах пострадавшей конечности, которые могли быть поражены.
Советы и рекомендации по измерению давления на нижней части голени
Для достижения максимальной точности измеряют давление в местах травмы или максимального пальпируемого натяжения.
Давление в мышечных компартментах носит динамический характер, и компартмент-синдром представляет собой прогрессирующее заболевание. Отсутствие отклонений при первоначальном измерении давления не исключает последующего возникновения синдрома. При сохраняющемся высоком клиническом подозрении показаны серийные осмотры и повторное тестирование.
Справочные материалы
1. Fernandez R, Green HL, Griffiths R, et al. Water for wound cleansing. Cochrane Database Syst Rev. 2022;9(9):CD003861. Published 2022 Sep 14. doi:10.1002/14651858.CD003861.pub4
2. Lorange JP, Laverdière C, Corban J, et al. Diagnosis Accuracy for Compartment Syndrome: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Orthop Trauma. 2023;37(8):e319-e325. doi:10.1097/BOT.0000000000002610
3. McQueen MM, Duckworth AD. The diagnosis of acute compartment syndrome: a review. Eur J Trauma Emerg Surg. 2014;40(5):521-528. doi:10.1007/s00068-014-0414-7
