Блокада нижнего альвеолярного нерва, наиболее распространенная блокада зубного нерва, обезболивает ипсилатеральную часть нижней челюсти (включая зубы и кости), а также латеральную (буккальную) часть слизистой оболочки над нижними резцами, клыками и первым премоляром, и, на коже, ипсилатерально к нижней губе и подбородку.
Язычный нерв расположен поблизости и обычно блокируется случайно, при этом происходит обезболивание ипсилатерального дна ротовой полости, медиальной (лингвальной) десны и передних двух третей языка.
При необходимости анестезии десны с латеральной (щечной) стороны и слизистой оболочки нижних моляров и второго премоляра как часть процедуры нервной блокады нижнего альвеолярного нерва часто проводится блокада щечного нерва (длинной ветви щечного нерва).
Показания
Болезненное состояние нижней челюсти или ее терапия, например
Перелом (нижней челюсти, альвеолярного отростка, зубов)
Зубной абсцесс (только если абсцесс находится на удалённом расстоянии от места блокады нерва)
Рваная рана (слизистая оболочка, нижняя губа, кожа подбородка)*
*Нервная блокада используется вместо местной анестезии, когда важна точная аппроксимация краев раны (например, при восстановлении кожи или губ), поскольку нервная блокада не деформирует ткань так, как местная анестезия.
Противопоказания
Абсолютные противопоказания
Аллергия на анестезирующий агент или его носитель (обычно можно выбрать другой анестетик)
Отсутствие анатомических ориентиров, необходимых для введения иглы-проводника (например, вследствие травмы)
Относительные противопоказания
Инфекция в месте введения иглы: применить процедурную седацию или другую анестезию.
Коагулопатия*: если это возможно, перед процедурой необходимо провести коррекцию.
Беременность: избегать лечения в 1-м триместре, если оно может подождать.
*Антикоагулянтная терапия (например, при легочной эмболии) увеличивает риск кровотечения при блокаде нервов, но если она отменена, необходимо скомпенсировать повышенный риск развития тромбоза (например, инсульт). Обсудите все предполагаемые изменения с лечащим врачом, назначившим антикоагулянтную терапию, а затем с пациентом.
Осложнения
Аллергическая реакция на анестетик
Токсичность при передозировке анестетика (например, судороги, сердечные аритмии)
Внутрисосудистые инъекции анестетика/адреналина
Гематома
Нейропатия
Распространение инфекции при прохождении иглы через зараженную область
Анестезия ветвей лицевого нерва (VII пара черепно-мозговых нервов), возникающая вследствие слишком глубокого введения иглы
Невозможность обезболивания
Поломка иглы и потеря иглы в мягких тканях
Большинство осложнений происходит в результате некорректного введения иглы.
Оборудование
Стоматологическое кресло, прямой стул с опорой для головы или носилки-каталка
Источник света для внутриротового освещения
Нестерильные перчатки
Маска и защитные очки или защитный лицевой щиток.
Марлевые прокладки
Аппликаторы с ватным тампоном
Стоматологическое зеркало или шпатель
Аспиратор
Оборудование для местной анестезии:
Местные анестетики в виде мази* (например, лидокаин 5%, бензокаин 20%)
Инъекционный местный анестетик, такой как лидокаин 2% с адреналином † в разведении 1: 100000, или для более длительной анестезии, бупивакаин 0,5% с адреналином † в разведении 1: 200000
Стоматологический аспирационный шприц (с узким цилиндром и индивидуальными инъекционными анестезирующими картриджами) или другой узкий цилиндрический шприц (например, 3 мл) с запирающей втулкой
Игла 25-го или 27-го калибра: 3 см длиной для блокады нерва
* ВНИМАНИЕ: все местные анестетики абсорбируются с поверхности слизистых оболочек и при превышении допустимых доз может проявиться токсический эффект. Действие мазей легче контролировать, чем менее концентрированных жидкостей и гелей для наружного применения. Избыточный прием бензокаина в редких случаях может вызывать метгемоглобинемию.
† Максимальная доза местных анестетиков: лидокаин без адреналина, 5 мг/кг; лидокаин с адреналином, 7 мг/кг; бупивакаин, 1,5 мг/кг. ПРИМЕЧАНИЕ: 1% раствор (любого вещества) соответствует 10 мг/мл (1 г/100 мл). Адреналин вызывает вазоконстрикцию, которая продлевает обезболивающий эффект; это целесообразно для хорошо васкуляризированных тканей, таких как слизистая оболочка полости рта. Пациенты с заболеваниями сердца должны получать только ограниченное количество адреналина (максимум 3,5 мл раствора, содержащего 1:100 000 адреналина); в качестве альтернативы можно использовать местный анестетик без адреналина.
Дополнительные факторы
Документирование любого ранее существовавшего неврологического дефицита перед выполнением блокады нерва.
Пациентам, которые не в состоянии содействовать врачу во время проведения процедуры, может потребоваться седация.
Нервная блокада может быть нарушена, если анестетик не был введен достаточно близко к нерву.
С каждой последующей попыткой используйте новую иглу(предыдущая игла может быть заблокирована тканью или кровью, что может скрытьошибочное попадание внутрь сосуда).
Если вы не уверены в том, что игла находится в правильном месте или пациент неконтактный, прекратите процедуру блокады нерва и используйте другой метод анестезии.
Сопутствующая анатомия
Нижний альвеолярный нерв – это ветвь нижнечелюстного нерва, который является 3-ей ветвью тройничного нерва.
Нижний альвеолярный нерв проходит вниз и вперед по медиальной стороне нижнечелюстной ветви. Нерв, сопровождаемый нижней луночковой артерией и веной, входит в нижнечелюстное отверстие примерно в середине ветви нижней челюсти. С этой точки нерв проходит внутри и иннервирует тело нижней челюсти. Оконечная ветвь, подбородочный нерв, выходят через подбородочное отверстие в премолярной области, иннервируя нижнюю губу и подбородок, а также латеральную часть слизистой/десны, покрывающую нижние резцы, клыки и первый премоляр. После этого ветвления нижний альвеолярный нерв продолжается вперед уже как резцовый нерв, иннервируя остальные зубы и кость кпереди от подбородочного отверстия до средней линии.
Язычок является костным выступом на переднем краю нижнечелюстного отверстия.
Позадимолярная ямка представляет собой углубление переднего края ветви нижней челюсти, расположенное кзади от больших коренных зубов.
Крылонижнечелюстной теругольник представляет собой жировое пространство, ограниченное латерально венечным отростком, а медиально – крылонижнечелюстным швом.
Крылонижнечелюстной шов – это тонкая вертикальная полоса (видимая сухожильная линия, соединяющая щечную мышцу и верхний констриктор глотки), которая медиально граничит с крылонижнечелюстным треугольником.
Игла вводится заднелатерально в крыловидно-нижнечелюстной треугольник, параллельно и приблизительно на 1 см выше окклюзионной плоскости нижнечелюстной зубной дуги. При прохождении иглы через мышечную и соединительную ткани игла сталкивается с сопротивлением.
Анестетик в идеале вводится в участок сверху и сзади от язычка (т.е., чуть выше нижнечелюстного отверстия).
Язычный нерв (являющийся ветвью нижнечелюстного нерва) проходит вблизи зоны инъекции и, как правило, попутно анестезируется при анестезии нижнечелюстного альвеолярного нерва.
Положение пациента при проведении процедуры
Разместите пациента слегка наклонно (в полулежачем положении сидя), поддерживая затылок и попросив широко открыть рот, таким образом, чтобы было доступно место инъекции (медиальная сторона ветви нижней челюсти).
Выполняющий процедуру врач с доминантной правой рукой должен стоять справа от пациента, а с доминантной левой – слева.
Пошаговое описание методики
Подготовка
Наденьте нестерильные перчатки и маску, а также защитные очки или защитный лицевой щиток.
Используйте марлю, для того чтобы тщательно высушить птеригомандибулярный треугольник. При необходимости используйте отсасывание, чтобы сохранить сухость области.
Нанесите небольшое количество наружного анестетика с помощью ватного аппликатора и подождите 2–3 минуты, пока анестезия не начнет действовать.
Введение местного анестетика
Попросите пациента открыть рот настолько широко, насколько это комфортно.
Для визуализации высоты по вертикали, на которую войдет игла, поместите кончик большого или указательного пальца на венечную насечку и оттяните щеку, чтобы обнажить крыловидно-нижнечелюстной треугольник.
Поместите и удерживайте цилиндр шприца поверх контрлатерального нижнего 1-го и 2-го премоляров.
Держите иглу параллельно – и примерно на 1 см выше – окклюзионной плоскости нижней челюсти, в вертикальной плоскости венечного отростка.
Чтобы установить правильный угол доступа и место введения, необходимо прижать кончик иглы к латеральному краю крылонижнечелюстного шва так, чтобы кончик был направлен в крылонижнечелюстной треугольник срезом иглы, повернутым к ветви. Поддерживайте этот угол введения при продвижении иглы вперед.
Слегка продвиньте кончик иглы в слизистую оболочку. Аспирируйте, чтобы исключить попадание в сосуд, и введите несколько капель анестетика для облегчения боли от введения самой иглы. Повторите эти небольшие инъекции после постепенного продвижения чуть менее, чем на 1 см.
Если пациент испытывает внезапную, сильную парестезию, успокойте его, т.к. это означает, что игла находится в нужном месте. Незначительное движение иглы назад, а затем её перенаправление может облегчить такое ощущение, но сохранить направление к медиальной ветви и нижней челюсти.
Продвигайте иглу до тех пор, пока она не упрётся в ветвь (как правило, примерно через 2–2,5 см от места введения) и оттяните иглу от кости на 1 мм.
Если игла не попадает в нижнечелюстную кость, это может значить, что она ушла слишком далеко назад (например, в околоушную железу). Извлеките иглу и перенаправьте ее (больше вперед/латерально).
При контакте с ветвью, извлеките иглу на расстоянии 1 мм от кости.
Аспирируйте, чтобы исключить внутрисосудистое расположение
Если аспирация показала внутрисосудистое расположение, выведите иглу на расстояние 2–3 мм, затем, до инъекции, повторно проведите аспирацию.
Необходимо медленно ввести от 2 до 4 мл анестетика, но оставить около 0,5 мл в шприце для анестезии щёчного нерва.
Блокировать буккальный нерв
Извлеките шприц и введите его впереди и латерально к переднему краю ветви на уровне окклюзионной поверхности самого заднего моляра. Подайте иглу назад на 3–5 мм. Для исключения внутрисосудистого размещения необходимо провести аспирацию и ввести около 0,25 мл анестетика.
Помассируйте места инъекции, чтобы ускорить начало наркоза.
Курс реабилитации
Пациент должен находится в состоянии покоя, с расслабленным ртом, в ожидании начала анестезии (5–10 минут).
Предостережения и распространенные ошибки
Для минимизации риска поломки иглы, не следует сгибать иглу перед введением, не следует вводить иглу на всю ее глубину (т.е., к соединительной втулке), а также необходимо попросить пациента оставаться неподвижным, с открытым ртом и воздержаться от хватаний за руку.
Для супрапериостальной инфильтрации может быть использован 4%-ный артикаин с эпинефрином 1:100 000, но он не рекомендуется для процедур блокады нервов из-за зарегистрированного риска длительной парестезии язычного нерва.
Советы и рекомендации
Методы отвлечения внимания (например, разговор с пациентом или держание пациента за руку) могут помочь снизить уровень его беспокойства.
Медленно (в течение 30–60 секунд) вводят раствор местной анестезии, чтобы уменьшить боль при инъекции.
