Постоянная боль в оставшейся части конечности является хроническим состоянием, которое отличается от фантомных болей и фантомных ощущений в конечностях. Около 60% пациентов с ампутированными конечностями испытывают боли в культе после ампутации, что может серьезно ограничивать их функции, ухудшать качество жизни и значительно затруднять процесс реабилитации (1). Боль в культе следует оценивать и лечить агрессивно, поскольку некоторые причины могут быть опасны.
Фантомное ощущение конечности представляет собой способность чувствовать фрагмент или всю область ампутированного сегмента. Данное безболезненное сенсорное отклонение является прогностически благоприятным, так как оно улучшает проприоцепцию, обеспечивающую восприятие положения протеза стопы в пространстве без необходимости визуального контроля. Эту патологию следует дифференцировать от фантомной боли в конечности, локализующейся в хирургически удаленном сегменте.
Общие справочные материалы
1. List EB, Krijgh DD, Martin E, Coert JH: Prevalence of residual limb pain and symptomatic neuromas after lower extremity amputation: a systematic review and meta-analysis. Pain 162(7):1906-1913, 2021. doi:10.1097/j.pain.0000000000002202
Этиология боли после ампутации
К причинам боли после ампутации относятся:
Послеоперационный болевой синдром
Инфекции глубоких тканей (например, остеомиелит, инфекции сосудистого трансплантата)
Точки давления с/без повреждения кожи
Неврома культи
нейропатия
Костные шпоры
Ишемия конечностей
Послеоперационная боль в ране обычно проходит по мере заживления тканей обычно в течение 3-6 месяцев. Продолжающаяся после этого боль имеет многочисленные причины, включающие инфицирование, расхождение краев раны, артериальную недостаточность, гематомы, недостаточную мышечную массу над отсеченными концами кости и плохо подогнанный подготовительный протез.
Нейропатическая боль часто встречается у пациентов с ампутированными конечностями и обычно описывается как стреляющая или жгучая боль и, как правило, развивается в течение 7 дней после ампутации. Симптом может исчезнуть сам по себе, но часто бывает хроническим. Боль может быть неослабевающей и сильной либо периодической. Она часто является результатом повреждения нерва из-за травмы или разрыва нервов во время ампутации.
Болезненная неврома может возникнуть в любом перерезанном нерве (по причине операции или травмы) и вызвать фокальную или увеличенную область боли, которую можно временно блокировать (в качестве диагностического маневра) путем инъекции местного анестетика.
Пациенты также могут испытывать боли в других конечностях, суставах, спине и шее, обусловленные компенсаторными движениями тела.
Фантомные боли
Большинство пациентов временами испытывают фантомные боли в конечностях. Фантомный аспект состоит не в наличии собственно боли, а в ее локализации – ампутированной конечности. Считается, что механизм включает в себя периферические и центральные факторы. Начало и продолжительность болей обычно наблюдаются в течение нескольких дней после ампутации, но могут быть проявиться и в период от нескольких месяцев до нескольких лет. Для описания фантомной боли в конечностях используются такие термины, как покалывание, стреляющая, колющая, пульсирующая, жгучая, ноющая, щиплющая, сжимающая и похожая на сдавливание тисками.
Фантомные боли в конечности часто тяжелее сразу после ампутации, затем с течением времени уменьшаются. Риск возникновения такой боли снижается, если во время операции используется сочетание спинномозговой и общей анестезии (1). Для уменьшения боли во время начальной весовой нагрузки на протез рекомендуется послеоперационная десенсибилизирующая терапия.
Десенсибилизирующая физиотерапия включает:
Постукивание по культе для уменьшения боли
Контрастные ванны, предполагающие погружение культи в горячую воду на 5 минут с последующим погружением в холодную воду на 1 минуту в течение 3 циклов.
Зеркальная терапия, включающая размещение зеркала рядом с ампутированной конечностью, движение неповрежденной конечностью и затем перенос этих движений на ампутированную конечность.
У многих пациентов фантомные боли в конечностях чаще наблюдаются при снятом протезе (например, ночью).
Нефармакологические методы лечения, которые могут применяться для облегчения боли, включают транскутанную электрическую нервную стимуляцию (ТЭНС), акупунктуру и стимуляцию спинного мозга (2).
Ощущение фантомной конечности
У большинства пациентов есть фантомное ощущение конечности, создающее иллюзию, что ампутированная часть все еще находится на месте. Ощущение фантомных конечностей нельзя ошибочно интерпретировать как фантомную боль в конечностях. Фантомное ощущение конечности может быть полезным для улучшения проприоцепции, однако способно создать серьезную проблему для пациентов с ампутацией нижней конечности во время ночных походов в туалет. Им может казаться, что их конечность все еще на месте, они делают шаг и падают или повреждают культю.
Стойкие боли в культе
Некоторые пациенты с протезами, закрепленнымы гильзой, испытывают хронические рецидивирующие боли в культе, вызванные хроническим раздражением кожи от потоотделения и пролежней/трения. Это приводит к снижению контроля над протезом, потере функции, снижению самостоятельности и снижению качества жизни. Постоянная боль может повлиять на сон, повысить уровень стресса и усугубить проблемы с поведенческим здоровьем (например, тревожность, депрессию, расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ). Постоянная боль чаще встречается у пациентов с короткими оставшимися скелетными структурами и/или деформациями мягких тканей оставшейся части конечности.
Справочные материалы по этиологии
1. Karanikolas M, Aretha D, Tsolakis I, et al. Optimized perioperative analgesia reduces chronic phantom limb pain intensity, prevalence, and frequency: a prospective, randomized, clinical trial. Anesthesiology. 2011 May;114(5):1144-54. doi: 10.1097/ALN.0b013e31820fc7d2. PMID: 21368651
2. Culp CJ, Abdi S. Current Understanding of Phantom Pain and its Treatment. Pain Physician. 2022;25(7):E941-E957.
Оценка боли после ампутации
Часто для оценки состояния пациентов с остаточными болями в конечностях достаточны анамнез и объективное обследование, но иногда необходимо проведение анализов.
Боль, сопровождаемая изменениями кожных покровов (например, эритема, изъязвление), указывает на раздражение кожи или инфицирование. Инфекции кожи и разрушение кожи имеют четкие визуально заметные проявления, и должны быть пролечены. Распространяющаяся болезненная и чувствительная эритема предполагает наличие флегмоны. У пациентов с сосудистыми заболеваниями в анамнезе, изъязвление может быть также вызвано рецидивирующей ишемией.
Постоянные боли без изменений кожных покровов указывают на невропатию, комплексный региональный болевой синдром, инфицирование глубоких тканей, а у пациентов с сосудистыми заболеваниями в анамнезе — на рецидивирующую ишемию. Если боль усиливается при компрессии и/или появляются системные проявления (например, недомогание, лихорадка, тахикардия), это может указывать на инфицирование глубоких тканей.
Глубокая тканевая инфекция может быть более сложной для диагностики, поскольку фокальный отек и эритема не становятся очевидными до тех пор, пока боль не будет ощущаться в течение некоторого времени; вначале могут проявиться системные проявления, такие как лихорадка или тахикардия, которые не следует игнорировать.
Периодическая боль без изменений кожных покровов, которая возникает при использовании протеза и исчезает после его снятия, указывает на наличие проблем с посадкой, невромы или костных шпор. Дизестезия и/или невропатическое качество боли предполагают неврому. Периодическая боль, не связанная с использованием протеза, а также при отсутствии измененных кожных покровов указывает на различные первичные причины, в том числе неврому, дисфункциональную атрофию мышц с трофическими изменениями в сосудах, ухудшение кровоснабжения, а боль глубоко в кости –на наличие незакрывшихся участков костного мозга.
Диагноз невромы предполагается по результатам анамнеза и объективного обследования. Боль, вызванная невромой, может иметь нейрогенные признаки, такие как ощущение прохождения электрического тока, стреляющие, пощипывающие, острые, колющие или покалывающие ощущения. Боль обычно локализуется в культе конечности. К другим симптомам, указывающим на неврому, относится дизестезия (необычные и неприятные ощущения), которая возникает без провоцирующей стимуляции, при сокращении мышц культи или при легкой пальпации кожи. Нейрогенные боли, возникающие при использовании протеза и исчезающие (либо быстро, либо со временем) после его снятия, также свидетельствуют о наличии невромы. Чем дольше неврома раздражается механически, протезом или сокращением мышц, тем дольше угасает дизестезия. Для подтверждения диагноза невромы может применяться МРТ и/или УЗИ.
Пациенты, у которых ампутация была проведена по причине ишемической болезни периферических артерий, имеют риск дальнейшего развития ишемии, которую бывает трудно диагностировать, но можно предположить по очень низкому уровню транскутального напряжения кислорода (< 20 мм рт. ст.) на коже дистальных отделов конечности.
Лечение боли после ампутации
Модификация протеза и/или прекращение его использования до утихания боли
Фармакологическая терапия
Хирургическая нейроэктомия
Упражнения на растяжку и силовые упражнения
Чрескожная остеоинтеграция
Лечение послеоперационной боли в хирургической ране направлено на устранение причины и может также включать модификацию протеза, прекращение использования протеза до заживления и прием анальгетиков.
Для лечения нейропатической боли используются комбинированные методы (например, психологические методы лечения, физические методы, назначение антидепрессантов или противоэпилептических препаратов).
Пациентам с невромой, вызывающей сильную боль, может быть рекомендована хирургическая нейроэктомия.
При отсутствии заболеваний, причиняющих боль, массаж и легкое простукивание в сочетании с подъемом культи может снять болевые ощущения. Если это неэффективно, можно использовать анальгетики, такие как нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) или парацетамол. Если боль персистирует, пациента можно направить к специалисту по обезболиванию.
При болях в других конечностях, суставах, спине и шее из-за компенсаторных движений тела, протезист должен регулярно исследовать статическую и кинематическую эффективность протеза и при необходимости вносить коррективы. Помимо этого, регулярная растяжка и силовые упражнения помогают уравновешивать тело и облегчать боль. Физиотерапевт может помочь разработать соответствующую программу упражнений.
Чрескожная остеоинтеграция
Чрескожная остеоинтеграция является альтернативой для пациентов, которые испытывали проблемы с протезом, закрепленным гильзой, включая боль в культе (1). Эта хирургическая реконструкция предполагает установку биосовместимого имплантата непосредственно в кость культи, что изменяет взаимодействие между культей и традиционным протезным гнездом. Различные протезы могут быть прикреплены непосредственно к импланту, что устраняет проблему давления на ткани, морфологически не предназначенные для ношения веса. Преимущества включают улучшение проприоцепции, баланса и мобильности, устранение проблем с кожей из-за трения и давления между культей и гнездом и уменьшение невралгии. Отверстие в коже на конце культи (стома) позволяет имплантату выходить из конечности и прикрепляться к составляющим элементам (например, суставам, придаткам, амортизатору и центрируемой эндоскелетной системе).
Наиболее распространенные места ампутации, наиболее подходящие для остеоинтеграции, включают:
Трансфеморальную
Транстибиальную
Трансгумеральную
Трансрадиальную
Трансфаланговую
Остеоинтеграцию следует рассматривать у пациентов с:
Осложнениями со стороны протеза (например, постоянные боли в культе, рецидивирующие инфекции кожи, изъязвления)
Короткой культей, препятствующей адекватной фиксации гильзы протеза
Колебаниями объема мягких тканей культи, препятствующих адекватной фиксации гильзы протеза
Скольжениями гильзы протеза из-за чрезмерной потливости
Культя также должна иметь соответствующую длину и объем кости, а также соответствующий костный возраст.
Остеоинтеграция не показана пациентам, имеющим адекватный протез с гильзовой фиксацией, который полностью функционален для выполнения необходимых задач, и не испытывающим хронических болей в культе.
Противопоказания к остеоинтеграции включают:
Аномальную анатомию скелета культи, препятствующую интеграции имплантата
Болезнь костей, которая нарушает целостность скелета культи (например, остеопороз, остеомиелит)
Текущие медицинские проблемы, которые могут способствовать плохому заживлению (например, тяжелые заболевания периферических артерий, неконтролируемый диабет)
Курение и невозможность бросить курить в предписанные сроки (что приводит к плохому заживлению костей)
Вероятность несоблюдения требований по лечению и последующему наблюдению.
Для успешной остеоинтеграции необходима мультидисциплинарная команда, включающая хирурга, протезиста и физиотерапевта. Кандидаты на проведение процедуры проходят комплексный скрининг. Протезист оценивает физические и функциональные возможности пациента и уровень его повседневной активности, которые будет определять конкретные компоненты протеза. После процедуры должны соблюдаться протоколы реабилитации и рекомендации по уходу, чтобы пациенты продолжали получать необходимую клиническую поддержку и долгосрочный последующий уход, необходимые для успешного исхода.
Риск осложнений от чрескожной остеоинтеграции низок, но включает в себя инфекцию и перелом кости культи, а также ослабление имплантата после интеграции. Чтобы свести к минимуму возможный вред, между имплантом и протезом устанавливается механизм, который автоматически высвобождается во время сильного падения. Это защищает имплант и снижает вероятность перелома кости.
Справочные материалы по лечению
1. Hebert JS, Rehani M, Stiegelmar R: Osseointegration for Lower-Limb Amputation: A Systematic Review of Clinical Outcomes. JBJS Rev 5(10):e10, 2017. doi:10.2106/JBJS.RVW.17.00037
