У всех младенцев и маленьких детей плач – это форма общения; он лишь выражает потребности. Таким образом, в большинстве случаев плач – это ответ на голод, дискомфорт (например, мокрый подгузник) или разлучение с родителем и прекращается при удовлетворении потребностей (например, кормлении, смене подгузника и утешении). Такой плач нормальный и имеет тенденцию к уменьшению продолжительности и частоты после 3-месячного возраста. Однако плач, который сохраняется после удовлетворения рутинных потребностей и утешения или более длительный, чем обычно характерно для ребенка, должен быть изучен для определения конкретной причины.
Причины плача у детей
Причина плача
Органическая в < 5% случаев
Функциональная в 95%
Распространённой неорганической причиной плача является колики. Колики – интенсивный плач, необъяснимый с медицинской точки зрения у младенцев ≤ 4 месяцев, длящийся не менее 3 ч в сутки. *> 3 дня в неделю на протяжении *> 3 нед.
Органическая
Не смотря на то, что органические причины плача являются редкими, они всегда должны приниматься во внимание. Причины, которые необходимо рассмотреть, классифицируются как сердечные, желудочно-кишечные, инфекционные и травматические (см. таблицу Некоторые причины плача у детей). Из них потенциальную угрозу жизни представляют сердечная недостаточность, инвагинация, заворот кишок, менингит (см. также Бактериальный менингит у детей старше 3 месяцев и Неонатальный бактериальный менингит) а также травмы, особенно внутричерепное кровотечение, вызванное черепно-мозговой травмой.
Некоторые причины плача у детей
Причина | Проявления | Диагностический алгоритм |
|---|---|---|
Сердечно-сосудистые | ||
Задержка или отсутствие пульса на бедренной артерии Тахипноэ Кашель Диафорез Недостаточное питание Систолический шум, систолический щелчок | Рентгенография органов грудной клетки ЭКГ Ультаразвука | |
Тахипноэ Кашель Диафорез Недостаточное питание Ритм галопа 3-го сердечного тона (S3) | Рентгенография органов грудной клетки ЭКГ Эхокардиография | |
Суправентрикулярная тахикардия | Тахипноэ Кашель Диафорез Недостаточное питание Частота сердечных сокращений > 180 ударов в минуту (обычно 220-280 уд/мин у детей раннего возраста; 180-220 уд/мин у детей старшего возраста) | Рентгенография органов грудной клетки ЭКГ |
Желудочно-кишечный | ||
Анальные разрывы или трещины История снижение частоты стула и жесткий "дробный" стул Растянутый живот | Сбор анамнеза и физикальное обследование | |
Гиперактивные кишечные шумы Рвота и жидкий, частый стул | Сбор анамнеза и физикальное обследование | |
Срыгивания, выгибания или плач после кормления в анамнезе | Исследование процесса проглатывания Эзофагальное определение рН и зондовое определение импеданса | |
Сильная коликообразная боль в животе, чередующаяся со спокойными промежутками без боли Летаргия Рвота Стул в виде смородинового желе | Ультаразвука Рентгенография органов брюшной полости Воздушная клизмы | |
Непереносимость белка коровьего молока (аллергия на молочный белок) | Рвота Диарея или запор Кровавый стул Недостаточное питание Задержка роста и прибавки в весе (ранее известная как задержка развития) Сыпь | Тест на наличие гема в стуле Пробное исключение белка коровьего молока из рациона (например, переход на гидролизованную смесь или устранение молочного белка из рациона матери при грудном вскармливании) |
Заворот кишок | Рвота с желчью Болезненный, вздутый живот Кровавый стул Отсутствие кишечных шумов | Рентгенография органов брюшной полости Ирригография с барием |
Болезненное, эритематозное образование в паху | Сбор анамнеза и физикальное обследование | |
Инфекция | ||
Лихорадка Безутешность, раздражительность Летаргия Выбухание родничка у младенцев (см. Неонатальный бактериальный менингит) Ригидность затылочных мышц (менингизмы) у детей старшего возраста (см. Бактериальный менингит у детей старше 3 месяцев) | Люмбальная пункция для исследования спинномозговой жидкости | |
Лихорадка Признаки, когда ребенок тянет уши или жалуется на боль в ухе. Эритематозная, непрозрачная, выпуклая барабанная перепонка | Сбор анамнеза и физикальное обследование | |
Лихорадка Иногда кашель Тахипноэ Иногда гипоксия Иногда свистящее дыхание, влажные хрипы, или ослабление дыхания при аускультации | Рентгенография органов грудной клетки | |
Лихорадка Возможно рвота | Анализ мочи и посев мочи на микрофлору | |
Травма | ||
Эрозия роговицы | Плач без других симптомов | Флуоресцеиновый тест |
Перелом (например, из-за жестокого обращения с детьми) | Площадь отека и/или экхимоза Вовлечение конечности | Комплексное рентгенологическое обследование скелета с целью выявления свежих и застарелых переломов. |
Волосяной жгут | Опухшие кончики пальцев ног, пальцев на руках или пенис с волосами, обернутыми вокруг органа проксимальнее отека | Сбор анамнеза и физикальное обследование |
Травма головы с внутричерепным кровотечением | Безутешный, пронзительный крик Локализованная опухоль на черепе с подлежащей деформацией | КТ головы |
Безутешный, пронзительный крик Летаргия Судорожная активность | КТ головы Обследование сетчатки Сцинтиграфия скелета Оценка жестокого обращения с ребенком, соответствующая возрасту | |
Другое | ||
Опухшая, эритематозная, асимметричная мошонка Отсутствие кремастерного рефлекса | Допплерография или ядерное сканирование мошонки | |
Вакцинная реакция | Недавние иммунизации в анамнезе | Сбор анамнеза и физикальное обследование |
Оценка при плаче у детей
Анамнез
Оценка истории болезни фокусируется на начале плача, его продолжительности, ответе на попытки утешить и частоте или уникальности эпизодов. Необходимо расспросить родителей о связанных событиях или условиях, в т.ч. недавних прививках, травмах (например, падениях), контактах с братьями/сестрами, инфекциях, употреблении веществ, и связи плача с кормлением и испражнением.
Обзор систем фокусируется на симптомах причинных расстройств, включая запор, диарею, рвоту, выгибание спины, взрывной и кровавый стул (желудочно-кишечные расстройства); лихорадку, кашель, свистящее дыхание, заложенность носа и затруднение дыхания (респираторная инфекция), а также очевидную боль.
В истории перенесенных заболеваний следует отметить предыдущие эпизоды плача и состояния, которые могут предрасполагать к плачу (например, болезни сердца, задержка развития в анамнезе).
Объективное обследование
Обследование начинается с оценки жизненных показателей, особенно на наличие лихорадки и тахипноэ, а также с анализа параметров роста. При начальном наблюдении младенца или ребенка оценивают на наличие признаков летаргии или чрезвычайного происшествия и отмечают, как родители взаимодействуют с ребенком.
Младенца или ребенка раздевают и обследуют для выявления признаков дыхательной недостаточности (например, надключичной и подреберной впадин, цианоза). Всю поверхность тела проверяют на наличие отеков, синяков и ссадин.
Аускультация акцентирована на выявление/При аускультации обращают внимание на симптомы респираторной инфекции (например, хрипы, сухие хрипы, ослабленное дыхание) и кардиальной патологии (например, тахикардия, ритм галопа, патологические шумы). Живот пальпируют для выявления признаков болезненности. Подгузник снимается для осмотра половых органов и ануса с целью выявления признаков перекрута яичка (например, покраснение, гематомы мошонки, болезненность при пальпации), наложения волосяного жгута на пенис, паховой грыжи (например, отек в области паха или мошонки), анальных трещин и травм.
Конечности проверяют на признаки перелома (например, отек, эритема, болезненность, боль при пассивных движениях). Пальцы рук и ног – на наличие волосяных жгутов.
Уши проверяют на признаки травмы (например, кровь в канале или позади барабанной перепонки) или инфекции (например, красная выпуклая барабанная перепонка). Роговицы окрашивают флуоресцеином и исследуют под синим светом, чтобы исключить абразию роговицы, глазное дно обследуют через офтальмоскоп на наличие признаков кровотечения. (При подозрении на кровоизлияние в сетчатку рекомендуется осмотр офтальмолога). Ротоглотку осматривают на наличие признаков молочницы или ротовых ссадин. Череп осторожно пальпируют для выявления признаков перелома, и исследуют передний родничок.
Тревожные симптомы
Тревожными являются следующие симптомы:
Дыхательная недостаточность
Синяки и ссадины
Экстремальная раздражительность
лихорадка и страдание
лихорадка у ребенка в возрасте ≤ 8 недель
Интерпретация результатов
Подозрение является подтвержденным с высокой вероятностью при оценивании плача. Родительское беспокойство является важной переменной. При большой обеспокоенности врач должен быть осторожен даже при отсутствии убедительных доказательств, поскольку родители могут реагировать подсознательно на тонкие, но значительные изменения. И наоборот, очень низкий уровень родительской заботы, особенно при отсутствии родительского взаимодействия с младенцем или ребенком, может указывать на проблему привязанности или неспособность оценить потребности ребенка и управлять ими. Несоответствие анамнеза и клинических проявлений должно вызывать опасения по поводу насилия.
Полезно различать общую область беспокойства. Например, при наличии лихорадки наиболее вероятна инфекционная этиология; респираторный дистресс без лихорадки указывает на возможную кардиологическую этиологию или боль. Отклонения стула в анамнезе или боли в животе во время осмотра соответствуют желудочно-кишечной этиологии. Специфические результаты обследования часто указывают на определенные причины (см. таблицу Некоторые причины плача).
Установить временные рамки плача также полезно. Плач, интермиттирующий в течение ряда дней, вызывает меньшее беспокойство, чем внезапный и постоянный плач. Полезно знать, возникает ли крик только в определенное время дня или ночи. Например, недавно начашийся плач по ночам у здорового, благополучного ребенка или это связано со страхом разлуки или проблем со сном.
Характер крика тоже показателен. Родители часто могут отличить крик, который является болезненным по своему характеру от исступленного или испуганного. Важно определить остроту зрения. Безутешный младенец или ребенок требует большего участия, чем здоровый младенец или ребенок, которого легко утешить.
Обследование
Тестирование направлено на выявление возможной причины (см. таблицу Некоторые причины плача), при этом особое внимание уделяется потенциально опасным для жизни состояниям, если только анамнез и объективное обследование не являются достаточными для установления диагноза. При небольшом количестве или при отсутствии специфических симптомов, а также, если не было показано немедленное тестирование, тщательное наблюдение и повторная оценка являются адекватными.
Лечение плача у детей
Основное органическое нарушение нужно лечить. Поддержка и поощрение важны для родителей, когда младенец или ребенок не имеет явного основного заболевания. Пеленание младенца может быть полезно в первый месяц жизни. Ношение ребенка на руках способствует уменьшению продолжительности крика.
Для встревоженных плачем ребенка родителей важным стимулом является стремление отдохнуть от плачущего ребенка и уложить его в безопасных условиях на несколько минут. Обучение родителей и «разрешение» отдохнуть полезно для предотвращения насилия. Предоставление помощи родителям, которые кажутся перегруженными, может предотвратить будущие проблемы.
Основные положения
Плач является частью нормального развития и наиболее распространен в течение первых 3 месяцев жизни.
Чрезмерный крик с органическими причинами должен быть дифференцирован от колик.
Менее 5% плача имеет органическую причину.
Родителям может понадобиться поддержка, поскольку плач их значительно расстраивает.
